Уретерит

• МКБ-10
• N28.8 Другие уточненные болезни почек и мочеточника

 Это воспаление мочеточника. Изолированный процесс встречается редко, поражение чаще всего связано с длительным хроническим циститом, пиелонефритом. Патогномоничные симптомы отсутствуют, клинические проявления обусловлены основной патологией, к ним относятся боли при мочеиспускании, боли в паху и пояснице и гипертермия. Диагноз основывается на результатах визуальных исследований: цистоуретроскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, экскреторная урография. Лабораторные тесты назначают ОАМ, ОАК и бактериоз на флору. Иногда требуются специальные анализы на туберкулез, шистосомоз. Лечение антибактериальная терапия, устранение фактора поддержки.

 Уретрит как отдельная нозология практически не рассматривается специалистами. Патология чаще определяется как сопутствующие инструментальные урологические исследования, проводимые для диагностики заболеваний почек и мочевого пузыря. Согласно статистике, большинство случаев уретрита возникает после расклинивания зубного камня при попытке самостоятельно его разгрузить, оставив камень вручную с повреждением стены. Литотрипсия при использовании современного оборудования значительно менее сложна из-за образования мочевыводящих путей и воспаления. В 20-30% случаев уретрит развивается вследствие ятрогенного повреждения во время операции.

 Причина заболевания коррелирует с этиопатогенетическим фактором. Определенная роль принадлежит сопутствующей иммуносупрессии, чем больше страдает иммунная система, тем выше вероятность полного повреждения мочевыводящих органов. Адекватная реакция организма на контакт с патогеном нарушается при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции и некоторых системных заболеваниях. Способствующие факторы включают гормональные препараты, беременность, пожилой возраст. Основными патологическими процессами, вызывающими уретерит, являются:
 • Воспалительные заболевания. Поражение мочеточника может быть начато восходящим (простатит, цистит) или нисходящим (пиелонефрит, пиелит), когда микроорганизмы проникают в слизистую оболочку с развитием вторичного воспаления. Типичной микрофлорой при восходящей инфекции являются Escherichia coli и Aerobacter aerogenes - неспецифические патогены; гонококки, кандиды выделяются из специфических. Гематогенные патогены попадают в мочеточник из соседних органов с дивертикулитом, аппендицитом и колитом.
 • ятрогенное повреждение. Травма органа возникает при гинекологических и брюшных операциях с вовлечением подвздошных сосудов, при лимфаденэктомии или ушивании заднего слоя теменной брюшины. В современной урологии возможно повреждение стенки мочеточника с помощью пиелоуретероскопии и эндоскопических вмешательств: ТУР мочевого пузыря, литотрипсия и удаление лито. На фоне вторичной инфекции и контакта с мочой асептическое воспаление становится заразным.
 Сжатие мочеточника опухолевой массой из брюшной полости при метастазировании рака яичников приводит к вторичному уретериту. Патология поддерживается тканевой ишемией. Изменения перифокальной стенки обнаруживаются вокруг злокачественного новообразования мочеиспускательного канала. После лучевой терапии опухоль матки, прямой кишки, мочеточника страдает ожогами, воспалительный процесс усугубляет образование стриктур.
 • Другие заболевания. Вторичная инфекция мочеточника возникает в контексте стоячих камней в любом отделе, блокируя просвет с помощью сгустка крови в почке, с помощью давно стоящего мочеточникового катетера. Уретерит сопровождает урогенитальный шистосомоз, туберкулез. Малакоплакия, заболевание неизвестной этиологии, при котором гранулематозный процесс поражает мочеточник в 8% случаев, рассматривается отдельно.
 К факторам риска относятся аномалии развития мочеточника: растяжения, искривления и растяжения вдоль продольной оси, повышающие вероятность повторных инфекций мочевыводящих путей. Нервно-мышечная дисплазия характеризуется недостаточным развитием мышечного слоя, что вызывает постоянный застой мочи и, косвенно, уретерит. Функции мочеточника нарушаются при болезни Ормонда (периуретерит вследствие фиброзного стеноза). Сужение просвета, сдавление и ишемия приводят к неспецифическому уретериту, неадекватной уродинамике.

 Основная функция мочеточника - транспортировать мочу из почек в мочевой пузырь, предотвращая ее выброс в верхние мочевые пути, что облегчает структуру стенки органа. Длина мочевыделительной трубки составляет 25-30 диаметр переменный, имеются физиологические сужения на месте выхода из таза, на пересечении с подвздошными сосудами, на стыке с мочевым пузырем. В этих областях воспаление чаще локализуется.
 Воспалительный процесс в мочеточнике сопровождается нарушением сократимости (гипотонии), что провоцирует отек, инфильтрацию клеток. Если на этом этапе провоцирующий фактор (камень, сгусток, сдавливание) не устранен, появятся серьезные тканевые изменения: изъязвление, кистозная дегенерация, десмопластическая реакция. Нормальная клеточная структура нарушается, начинают доминировать фиброзные процессы, что вызывает образование сужения. В случае механического повреждения острый уретрит провоцирует вторичную инфекцию.
 Особую роль играет уропатогенная микрофлора, которая характерна для хронического пиелонефрита и цистита и играет активную роль в застойной моче. В нормальных условиях специальный слой (гликокаликс) защищает слизистую оболочку от ее агрессивного воздействия. Когда его целостность нарушается, развивается воспаление. Одновременная ишемия ухудшает состояние. При урогенитальном шистосомозе паразит проникает в стенку мочевого пузыря или мочеточника. Жизнедеятельность гельминта приводит к острой воспалительной реакции, плоскоклеточной метаплазии и гидроуретану.

 Уретерит может быть первичным (на фоне травмы) или вторичным и развиваться с другой патологией. Различают односторонние и двусторонние патологические процессы. Двустороннее поражение более характерно для туберкулеза и шистосомоза. Воспаление является острым, вызванным запором из-за камня, опухоли или сгустка крови, или хроническим, сопровождающимся длительным пиелонефритом, циститом. Гистологическая классификация основана на характеристиках клеточных изменений:
 • Кистозный уретерит. Тонкостенные кисты с прозрачным содержимым делаются видимыми на слизистой оболочке, выстланной нормальным уротелием. Иногда процесс настолько выражен, что кистозные поражения могут учитываться при уретероскопии.
 • Фолликулярный уретерит. Накопление лимфоцитов на слизистой оболочке создает много лимфоидных полипов, которые придают поверхности неоднородный вид (зернистость, грануляция).
 • железистый уретерит. Патологические изменения включают образование округлых полостей, похожих на кистозную форму, но с апикальной (железистой) ориентацией.
 • Метапластический уретерит. Характерно появление атипичных (призматических) клеток, продуцирующих муцин. Эта форма считается фактором риска карциномы, хотя нет убедительных доказательств зависимости.
 • Гранулематозный уретерит. Вторичное поражение мочевыводящих путей выявляется вследствие распространения на него гранулематозного процесса с туберкулезом или амилоидозом.

 Особых клинических проявлений нет, симптомы отражают провокационную патологию. Общие симптомы - боль в проекции мочеточника и частое мочеиспускание. Когда возникает уретерит с воспалением почек, впервые обнаруживается боль в поясничной области. При цистите первичная дизурия, тяжесть в нижней части живота, затем возникает боль в области паха на пораженной стороне. Температура тела повышена, больные жалуются на слабость, появляется цефалгия, миалгия.
 При мочекаменной болезни выраженность боли коррелирует со степенью нарушения потока мочи. Острые выделения из зубного камня обозначены острой почечной болью с радиацией в паху и частым позывом к мочеиспусканию. Когда мочеточник полностью заблокирован, гидронефроз и гнойный пиелонефрит происходят в течение нескольких часов. Застрявший зубной камень отмечается значительным повышением температуры, сильным ознобом и интенсивным потоотделением.
 В случае повреждения мочеточника это всегда включает хирургическое вмешательство, диагностическую процедуру и урологические манипуляции. Если повреждены не все слои органа, боль слабая, локализуется в паху или желудке. Обычно появление мочи с кровью, частые потребности, мочеиспускание небольшими порциями. Тяжелая пальпация почки, гипертермия подозреваются в перевязке мочеточника, а появление опухолеподобного образования подозревается в возникновении уроматомы из-за разреза канала.
 Туберкулез мочеиспускательного канала, повреждение мочеточников при забрюшинном фиброзе и амилоидозе всегда вторичны, они протекают бессимптомно до появления значительной обструкции, которая препятствует нормальной уродинамике. Опухоли мочеточника ведут себя аналогично. Несчастные случаи можно заподозрить необъяснимо с повышением температуры, гематурией, слабостью. Ночью повышенное потоотделение (чрезмерное потоотделение).
 Ассоциированные симптомы: Боль в боку. Боль в паху у женщин. Боль в паху у мужчин. Боль внизу живота у женщин. Высокая температура тела. Гематурия. Недомогание. Озноб.

 Основным осложнением уретерита является формирование стеноза, что приводит к постепенному гидронефотическому превращению почки. При относительно компенсированном сужении рецидивы инфекций мочевыводящих путей. Острый гнойный пиелонефрит развивается у 25-50% пациентов без лечения, что может привести к почечному карбункулу, паранфриту, уросепсису. Из-за постоянного застоя мочи, размножения микробных возбудителей и наличия дескваматированного эпителия могут образовываться камни.
 Основная тяжесть - двустороннее поражение мочеточников. Прогрессирующее разрушение органов способствует прогрессированию почечной недостаточности. Повреждение стенки канала, заклинивание камня с выраженным сопутствующим воспалительным процессом может вызвать некроз всех слоев и образование свищевого течения. Накопление мочи в забрюшинной клетчатке образует урогематому и, следовательно, флегмону мочи. Неблагоприятными исходами, связанными с высокой смертностью, являются некроз жировой ткани, перитонит.

 Гематурия и боль в поясничной области являются наиболее распространенными признаками, по которым проводится клиническая и урологическая диагностика. Пациент с неясными жалобами на боль в нижней части живота и паховой области осмотрен хирургом. При стабильных формах уретерита необходима консультация фтизиатра. Ультразвук для оценки мочевого канала малоинформативен, но его можно использовать для выявления первичного патологического процесса в брюшной полости, почках и яичниках. Алгоритм обследования на уретерит включает в себя:
 • Лабораторная диагностика. При анализе мочи присутствуют эритроциты, лейкоциты и бактерии. Накопление солей указывает на нефролитиаз, дисметаболическую нефропатию. При сильном воспалении KLA показывает ускоренную СОЭ, сдвиг в формуле лейкоцитов влево. Посев мочи на флору позволяет определить возбудителя, чувствительность к антибактериальным препаратам. По показаниям назначены анализы для выявления туберкулезной инфекции, шистосомоза. Уровни мочевины и креатинина в крови оцениваются, чтобы исключить хроническое заболевание почек.
 • Инструментальная диагностика. Цистоуретроскопия подтверждает изменение во внутреннем слое мочеиспускательного канала: застой уротона, кисты, отеки. Нарушение целостности стенки, язвенные изменения. Гипотония мочеточника оценивается по интенсивности выделения мочи в мочевой пузырь. КТ и МРТ визуализируют аномалии в структуре канала, позволяют установить его взаимосвязь с окружающими структурами. На томограммах четко видны опухоли и стенозы. Специфическое туберкулезное воспаление проявляется в разорванном утолщении, дефектах наполнения и кальцификации.
 Дифференциальная диагностика проводится при инфильтративных формах рака уротелия, у которых много эндоскопических симптомов с уретритом: поверхностное распространение, утолщение, отек. Во всех сомнительных случаях - в случае подозрения на туберкулез, амилоидоз или опухоль биопсия подозреваемого участка показана в дальнейших морфологических исследованиях. Поток мочи предотвращают камни, опухоли, полипы, которые выявляются с помощью одного из методов визуализации.

 При уретрите воспалительного генеза без отягчающих обстоятельств (опухоль, стеноз, камень) показаны препараты. Препарат часто подбирается опытным путем. После получения баксева возможна корректировка режима лечения. При туберкулезе, шистосомозе необходима специализированная терапия. Пациентам рекомендуется укреплять диету, исключать из рациона экстрактные бульоны, острые и соленые блюда. Недопустимый алкоголь, специи. План лечения включает в себя следующие лекарства:
 • Противомикробные препараты и НПВП. Подавить микробную флору, предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса. После купирования острого уретерита и пиелонефрита рассматривается необходимость проведения плановой операции для устранения состояний, предрасполагающих к рецидивирующим инфекциям. Схемы лечения включают фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды и НПВП усиливают действие антибиотиков, оказывают жаропонижающее и обезболивающее действие.
 • Спазмолитики и усилители кровообращения. Спазмолитические препараты устраняют проявления дизурии, увеличивают диаметр мочеточника. Этому способствует самостоятельный сброс мелких камней, песка. Под воздействием лекарств блокируются ионы кальция и ряд ферментов, что приводит к расслаблению мышц. Средства для улучшения кровообращения разрешают ишемию, улучшают микроциркуляцию, создают условия для оптимальной концентрации антибиотика в зоне поражения.
 Целью радикальной операции является устранение причины, поддерживающей уретерит. Паллиативное вмешательство рекомендуется в случае серьезных состояний пациента. Были разработаны двухэтапные подходы к лечению, при которых после восстановления уродинамики путем искусственного дренирования воспаление подавляется антибиотикотерапией. С нормализацией клинических и лабораторных показателей они переходят ко второму этапу. Впоследствии дренаж удаляется, самостоятельное мочеиспускание восстанавливается. Виды хирургических приспособлений при уретерите:
 • Нефростомия или стентирование. Производится для нормализации оттока мочи. В то же время для снятия воспаления назначается массивная антибактериальная и противовоспалительная терапия, а дренаж уретры удаляется для предотвращения рефлюкса. Катетер типа стента пропускается к почечной лоханке через мочеточник, минуя блокирующее исчисление. Кроме того, используются литолитические препараты. Если размер камня не уменьшается, они выбирают метод его устранения (литотрипсия, уретеролитотомия).
 При локальном некрозе, свищевом течении, стриктуре необходимо восстановить целостность и функциональность мочеточника. Для этого проводится пластическая операция с удалением измененной области и последующим анастомозом срезов канала. Выбор модификации вмешательства зависит от места и степени патологического процесса.

Лечение уретерита.

 План лечения зависит от типа воспаления, клинических и лабораторных данных. Обратите внимание на результаты культурного анализа. Препарат выбран из-за чувствительности микрофлоры. Продолжительность курса является переменной, определяется индивидуально. Воспаление прекращается или уменьшается после устранения фактора поддержки. Возможными вариантами лечения являются консервативное лечение, хирургическое вмешательство с антимикробной терапией.

 Прогноз уретерита с сопутствующим пиелонефритом, циститом после адекватной антибактериальной терапии хороший, наблюдается обратное развитие патологических изменений. При туберкулезе мочеполовой системы с поражением мочеточников исход более благоприятен в случае одностороннего повреждения, отсутствия признаков хронической почечной недостаточности. Стеноз уретры повышает риск рецидива инфекций, гидронефроза и хронической почечной недостаточности.

 Профилактические меры включают своевременное выявление и лечение заболеваний мочеполовой системы, профилактическое использование антибиотиков и уросептиков до и после эндоскопических диагностических процедур и последующее наблюдение уролога под контролем лабораторных показателей. Пациенты с нарушениями мочеполовой системы должны быть зарегистрированы в аптеке, что подразумевает выполнение анализов, ультразвуковое обследование каждые 6-12 месяцев.

 1. Воспалительные заболевания мочеточника. Рентгенологическое изображение мочеточника. Медицинская радиология (диагностическая визуализация)/ Джоффри Ф., Отал П. 2003.
 2. Multimodality Imaging in Ureteric and Periureteric Pathologic Abnormalities/ Ashish P. Wasnik, Khaled M. Elsayes, Ravi K. Kaza, Mahmoud M. Al-Hawary// American Journal of Roentgenology - 2011 - V197, №2.
 3. Ureteritis сystica: A Radiologic Pathologic сorrelation/ Jennifer G Rothschild, Guan Wu// J сlin Imaging Sci - 2011 - №1.