Другие названия и синонимы
Bladder injury.
МКБ-10 коды
- МКБ-10
- S37.2 Травма мочевого пузыря
Описание
Травма мочевого пузыря. Это нарушение целостности стенки органа, вызванное механическими повреждениями, воздействием химических веществ, редко - давлением мочи при некоторых заболеваниях. Это проявляется болью в животе, припухлостью и покраснением кожи над грудью, частым ложным позывом к мочеиспусканию, уменьшением или отсутствием диуреза, макрогематурией, утечкой мочи из раневого отверстия и усилением симптомов травматического шока. Поставлен диагноз: ретроградная цистография, катетеризация, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общий анализ мочи, лапароскопия. В легких случаях возможно консервативное лечение с введением катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах, проводится реконструктивная пластическая пластика.
Дополнительные факты
В структуре общих травм механическое повреждение мочевого пузыря составляет от 0,4 до 15% (в России от 1 до 7%). В последние годы участились случаи травмирования органа, что связано с увеличением интенсивности транспортного сообщения, ухудшением парка транспортных средств, увеличением числа серьезных технологических катастроф и локальных военных конфликтов.
Пик травмы происходят в возрасте от 21 до 50 лет, около 75% жертв составляют мужчины. Характерной чертой травм является преимущественно комбинированный характер поражения (в 100% открытых ран и в 85% тупых травм помимо к мочевому пузырю также повреждаются кости таза, позвоночник и другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренного лечения основана на неблагоприятном прогнозе - по оценочным шкалам 31,4% пострадавших классифицируются как тяжелые, 49,2% - крайне тяжелые, уровень смертности превышает 25%.
Пик травмы происходят в возрасте от 21 до 50 лет, около 75% жертв составляют мужчины. Характерной чертой травм является преимущественно комбинированный характер поражения (в 100% открытых ран и в 85% тупых травм помимо к мочевому пузырю также повреждаются кости таза, позвоночник и другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренного лечения основана на неблагоприятном прогнозе - по оценочным шкалам 31,4% пострадавших классифицируются как тяжелые, 49,2% - крайне тяжелые, уровень смертности превышает 25%.
Причины
У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма вызвана воздействием агрессивных химических веществ, установленных в мочевом пузыре, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причины травмы:
• ДТП. Более чем на четверть, мочевой пузырь получил травму в результате несчастного случая. Повреждение происходит при прямом воздействии на проекцию органа, сильное давление в транспортном средстве, повреждение осколками таза, элементами конструкции автомобиля, объектами окружающей среды.
• ятрогенные агенты. 22-23% пациентов получают травмы во время медицинских процедур. Стенка органа может быть повреждена во время катетеризации, уретральной хирургии, трансуретральных процедур, кесарева сечения, гистерэктомии, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки.
• Бытовые и производственные травмы. В 10% случаев ущерб причиняется при падении с большой высоты на твердый предмет. При соблюдении условий (переполнение мочи, рубцовые изменения ) Возможно повреждение органа вследствие резкого сотрясения мозга во время прыжка. В 4,2% случаев травмы возникают под влиянием производственных факторов.
• Насилие. На целостность мочевого пузыря могут повлиять тупые удары в живот, ножевое ранение или другие острые предметы в битвах с криминальными абортами. Во время войны количество огнестрельных ранений и открытых ранений органа с осколочными боеприпасами увеличивается в 3-4 раза.
• Урологические заболевания. Чрезвычайно редко спонтанный разрыв мочевого пузыря обнаруживается у пациентов, страдающих заболеваниями, нарушающими мочу, такими как аденома и рак простаты, стеноз плоской шеи, стриктура уретры. Урологическая патология часто играет роль предрасполагающего фактора, который способствует расширению органа.
Риск наиболее серьезных травм - частичных или полных разрывов - зависит не только от силы травматического эффекта, но и от места его применения, направления и внезапности. Вероятность травмы резко возрастает при алкогольной интоксикации, которая способствует переполнению мочевого пузыря из-за тупой позывы на мочеиспускание и вызывает травматическое поведение. Предполагаемыми факторами также являются опухолевые образования, фиброзные изменения в стенке органов после операции, лучевая терапия и воспалительные заболевания.
• ДТП. Более чем на четверть, мочевой пузырь получил травму в результате несчастного случая. Повреждение происходит при прямом воздействии на проекцию органа, сильное давление в транспортном средстве, повреждение осколками таза, элементами конструкции автомобиля, объектами окружающей среды.
• ятрогенные агенты. 22-23% пациентов получают травмы во время медицинских процедур. Стенка органа может быть повреждена во время катетеризации, уретральной хирургии, трансуретральных процедур, кесарева сечения, гистерэктомии, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки.
• Бытовые и производственные травмы. В 10% случаев ущерб причиняется при падении с большой высоты на твердый предмет. При соблюдении условий (переполнение мочи, рубцовые изменения ) Возможно повреждение органа вследствие резкого сотрясения мозга во время прыжка. В 4,2% случаев травмы возникают под влиянием производственных факторов.
• Насилие. На целостность мочевого пузыря могут повлиять тупые удары в живот, ножевое ранение или другие острые предметы в битвах с криминальными абортами. Во время войны количество огнестрельных ранений и открытых ранений органа с осколочными боеприпасами увеличивается в 3-4 раза.
• Урологические заболевания. Чрезвычайно редко спонтанный разрыв мочевого пузыря обнаруживается у пациентов, страдающих заболеваниями, нарушающими мочу, такими как аденома и рак простаты, стеноз плоской шеи, стриктура уретры. Урологическая патология часто играет роль предрасполагающего фактора, который способствует расширению органа.
Риск наиболее серьезных травм - частичных или полных разрывов - зависит не только от силы травматического эффекта, но и от места его применения, направления и внезапности. Вероятность травмы резко возрастает при алкогольной интоксикации, которая способствует переполнению мочевого пузыря из-за тупой позывы на мочеиспускание и вызывает травматическое поведение. Предполагаемыми факторами также являются опухолевые образования, фиброзные изменения в стенке органов после операции, лучевая терапия и воспалительные заболевания.
Патогенез
Механизм повреждения мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковой области воздействие на крестец, компрессию, внутрипузырное давление резко возрастает и увеличивается нагрузка на мочевой пузырь. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на уровне наименее развитой мускулатуры (обычно вдоль задней стенки пузыря возле его вершины).
Рана обычно рваная, с неровными краями. С меньшей механической силой удар вызывает закрытые раны (ушибы, кровоизлияния в стену). Подобный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением прохождения мочи. Значительное смещение мочевого пузыря при механических повреждениях вызывает высокое напряжение в боковых и везикустатических опорных связках с внебрюшинным разрывом стенки гибко-упругого органа. Сильный удар может вызвать разрыв связок, кровеносных сосудов мочевого пузыря, разрыв шеи.
При закрытых и открытых повреждениях фолликулярных мембран острыми предметами, инструментами, отломками кости происходит поверхностный глубокий разрез или сквозное иссечение стенки. Рана обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и осколочных ранах приводит к дополнительным радиальным разрывам круглого раневого отверстия.
Рана обычно рваная, с неровными краями. С меньшей механической силой удар вызывает закрытые раны (ушибы, кровоизлияния в стену). Подобный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением прохождения мочи. Значительное смещение мочевого пузыря при механических повреждениях вызывает высокое напряжение в боковых и везикустатических опорных связках с внебрюшинным разрывом стенки гибко-упругого органа. Сильный удар может вызвать разрыв связок, кровеносных сосудов мочевого пузыря, разрыв шеи.
При закрытых и открытых повреждениях фолликулярных мембран острыми предметами, инструментами, отломками кости происходит поверхностный глубокий разрез или сквозное иссечение стенки. Рана обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и осколочных ранах приводит к дополнительным радиальным разрывам круглого раневого отверстия.
Классификация
Критериями систематизации травматических повреждений являются тяжесть, возможная связь с окружающей средой, положение разрыва по отношению к брюшине и сочетание с поражениями других органов. Такой подход позволяет прогнозировать ход патологического процесса и возможных осложнений, выбирать оптимальную тактику ведения пациента. В зависимости от тяжести повреждения стенки мочевого пузыря поражения могут быть глухими (синяки, поверхностные раны наружной мембраны, рваные раны слизистой оболочки) или сквозными (полный разрыв, отслоение шеи). В свою очередь, через урон делится на три группы:
• Внутрибрюшные слезы. Наблюдается у более 60% пострадавших. Обычно вызывается прямыми ударами в переполненном мочевом пузыре. Из-за оттока мочи в брюшную полость перитонит быстро осложняется.
• Внебрюшинные слезы. Они встречаются в 28% случаев. Чаще всего это вызвано чрезмерным натяжением поддерживающего связочного аппарата. Травмированный мочевой пузырь не связывается с брюшной полостью, моча поступает в таз.
• Комбинированные паузы. Наблюдается у 10% пострадавших. Повреждение стенки множества органов обычно сочетается с переломами таза. Связь между мочевым пузырем, брюшной и тазовой полостями вызывает особую тяжесть патологии.
До 90% травм мирного времени закрыты, из-за сохранения целостности кожи поврежденный мочевой пузырь не связывается с внешней средой. Во время войны, во время насильственных действий с применением холодного оружия и огнестрельного оружия, увеличивается частота открытых ран, при которых нарушается целостность кожи, появляется сообщение между мембранами или полостью органа и окружающей средой. По наблюдениям специалистов в области травматологии и клинической урологии, комбинированные травмы преобладают над единичными. У 40-42% пациентов переломы таза обнаруживаются у 4-10% - при повреждениях кишечника, у 8-10% - при повреждениях других внутренних органов.
• Внутрибрюшные слезы. Наблюдается у более 60% пострадавших. Обычно вызывается прямыми ударами в переполненном мочевом пузыре. Из-за оттока мочи в брюшную полость перитонит быстро осложняется.
• Внебрюшинные слезы. Они встречаются в 28% случаев. Чаще всего это вызвано чрезмерным натяжением поддерживающего связочного аппарата. Травмированный мочевой пузырь не связывается с брюшной полостью, моча поступает в таз.
• Комбинированные паузы. Наблюдается у 10% пострадавших. Повреждение стенки множества органов обычно сочетается с переломами таза. Связь между мочевым пузырем, брюшной и тазовой полостями вызывает особую тяжесть патологии.
До 90% травм мирного времени закрыты, из-за сохранения целостности кожи поврежденный мочевой пузырь не связывается с внешней средой. Во время войны, во время насильственных действий с применением холодного оружия и огнестрельного оружия, увеличивается частота открытых ран, при которых нарушается целостность кожи, появляется сообщение между мембранами или полостью органа и окружающей средой. По наблюдениям специалистов в области травматологии и клинической урологии, комбинированные травмы преобладают над единичными. У 40-42% пациентов переломы таза обнаруживаются у 4-10% - при повреждениях кишечника, у 8-10% - при повреждениях других внутренних органов.
Клиническая картина
Важной клинической особенностью этого повреждения является преобладание общих симптомов над местными. Из-за сильной боли и кровотечений симптомы гемодинамики у пострадавших усиливаются, у 20,3% наблюдается травматический шок: кровяное давление падает, сердцебиение ускоряется, кожа становится бледной, покрыта липким холодным потом, слабостью, головокружением, Глупость, растерянность, а затем потеря сознания.
Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с внутрибрюшинными разрывами испытывают сильную боль в надбрюшной области в нижней части брюшной полости, которая затем распространяется на всю брюшную полость, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула и напряжением в мышцах живота. Специфические симптомы повреждения стенки мочевого пузыря включают боль и локальные изменения в области повреждения, дизурию. Открытые раны на передней стенке живота встречаются реже - в промежностной зоне зияющая рана, из которой может вытекать моча.
Закрытые внебрюшинные повреждения характеризуются образованием болезненного отека над лобком, в паху и синеватого цвета кожи вследствие их пропитки кровью. Жертвы испытывают частые ложные позывы на мочеиспускание со значительным уменьшением или полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного канала. При сохранении мочеиспускания у пациентов со слезами на слизистую оболочку моча окрашивается кровью.
Ассоциированные симптомы: Боль в мочевом пузыре. Гематурия. Лейкоцитоз. Рвота. Тошнота. Эритропения.
Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с внутрибрюшинными разрывами испытывают сильную боль в надбрюшной области в нижней части брюшной полости, которая затем распространяется на всю брюшную полость, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула и напряжением в мышцах живота. Специфические симптомы повреждения стенки мочевого пузыря включают боль и локальные изменения в области повреждения, дизурию. Открытые раны на передней стенке живота встречаются реже - в промежностной зоне зияющая рана, из которой может вытекать моча.
Закрытые внебрюшинные повреждения характеризуются образованием болезненного отека над лобком, в паху и синеватого цвета кожи вследствие их пропитки кровью. Жертвы испытывают частые ложные позывы на мочеиспускание со значительным уменьшением или полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного канала. При сохранении мочеиспускания у пациентов со слезами на слизистую оболочку моча окрашивается кровью.
Ассоциированные симптомы: Боль в мочевом пузыре. Гематурия. Лейкоцитоз. Рвота. Тошнота. Эритропения.
Возможные осложнения
Смертность от повреждений мочевого пузыря, особенно открытых и комбинированных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, боли, токсическая токсичность, геморрагический шок, сепсис. Полные повреждения стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности экрана, забрюшинного волокна, фасциальных пространств способствуют инфильтрации мочевыводящих путей, распространению провисания и аппендициту.
При внутрибрюшинном разрыве возникает эндометрит. Вторичная инфекция приводит к образованию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается перитонит в моче, у 8,1% развивается уросепсис. Распространение инфекции вверх вызывает острый пиелонефрит. В 30% случаев в сочетании с повреждением фолликулов и повреждением других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у пациентов иногда развиваются свищи и наблюдается недержание мочи.
При внутрибрюшинном разрыве возникает эндометрит. Вторичная инфекция приводит к образованию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается перитонит в моче, у 8,1% развивается уросепсис. Распространение инфекции вверх вызывает острый пиелонефрит. В 30% случаев в сочетании с повреждением фолликулов и повреждением других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у пациентов иногда развиваются свищи и наблюдается недержание мочи.
Диагностика
Учитывая серьезность прогноза, всем пациентам с подозрением на повреждение мочевого пузыря назначается комплексное обследование для выявления трещин в стенке мочевого пузыря, определения их характеристик и количества, а также определения возможного повреждения соседних органов. Рекомендуемые лабораторные и инструментальные методы диагностики:
• Общий анализ мочи. Исследование может быть выполнено только с сохраненным мочеиспусканием. Объем одной порции часто уменьшается. Анализ содержит большое количество эритроцитов, которые подтверждают наличие кровотечения.
• УЗИ. Согласно УЗИ мочевого пузыря, орган, как правило, уменьшается в объеме, и также определяются сборы крови. Исследование дополняется УЗИ почек, которое показывает признаки постренального повреждения мочевого дренажа, а также УЗИ брюшной полости для обнаружения свободной жидкости.
Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» для диагностики этого типа травмы. Разрывы органа проявляются утечками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-ректальной ямке, околопузырной ткани, области крыльев подвздошной кости и брюшной полости.
• Томография мочевого пузыря. С помощью КТ можно получить трехмерное изображение поврежденного органа, во время МРТ его изучают послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждение, объем мочеиспускательного канала, выявить сочетанные повреждения.
• Диагностическая лапароскопия. Обследование мочевого пузыря с помощью лапароскопа позволяет определить особенности поврежденной стенки, обнаружить утечку мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируется повреждение соседних органов.
Большое диагностическое значение имеет катетеризация мочевого пузыря, дополненная введением в него жидкости (тест Зельдовича). На наличие разрывов указывает отсутствие мочеиспускания через катетер или прием небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в поврежденный орган, выпускается назад слабым потоком и не полностью. При внутрибрюшинных разрывах возможен разряд в 2-3 раза больше объема жидкости из-за проникновения катетера в брюшную полость и выделения мочи, которое ранее поступило.
Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не провоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска заражения. При общем анализе крови определяются признаки анемии: эритропения, снижение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Дифференциальный диагноз проводится с повреждением задней уретры, повреждениями печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывом сосудов брыжейки. Помимо уролога пациент обследуется у травматолога, хирурга, реаниматолога-анестезиолога и терапевта по показаниям - проктолога, гинеколога, кардиолога, гастроэнтеролога, невропатолога и нейрохирурга.
• Общий анализ мочи. Исследование может быть выполнено только с сохраненным мочеиспусканием. Объем одной порции часто уменьшается. Анализ содержит большое количество эритроцитов, которые подтверждают наличие кровотечения.
• УЗИ. Согласно УЗИ мочевого пузыря, орган, как правило, уменьшается в объеме, и также определяются сборы крови. Исследование дополняется УЗИ почек, которое показывает признаки постренального повреждения мочевого дренажа, а также УЗИ брюшной полости для обнаружения свободной жидкости.
Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» для диагностики этого типа травмы. Разрывы органа проявляются утечками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-ректальной ямке, околопузырной ткани, области крыльев подвздошной кости и брюшной полости.
• Томография мочевого пузыря. С помощью КТ можно получить трехмерное изображение поврежденного органа, во время МРТ его изучают послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждение, объем мочеиспускательного канала, выявить сочетанные повреждения.
• Диагностическая лапароскопия. Обследование мочевого пузыря с помощью лапароскопа позволяет определить особенности поврежденной стенки, обнаружить утечку мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируется повреждение соседних органов.
Большое диагностическое значение имеет катетеризация мочевого пузыря, дополненная введением в него жидкости (тест Зельдовича). На наличие разрывов указывает отсутствие мочеиспускания через катетер или прием небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в поврежденный орган, выпускается назад слабым потоком и не полностью. При внутрибрюшинных разрывах возможен разряд в 2-3 раза больше объема жидкости из-за проникновения катетера в брюшную полость и выделения мочи, которое ранее поступило.
Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не провоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска заражения. При общем анализе крови определяются признаки анемии: эритропения, снижение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Дифференциальный диагноз проводится с повреждением задней уретры, повреждениями печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывом сосудов брыжейки. Помимо уролога пациент обследуется у травматолога, хирурга, реаниматолога-анестезиолога и терапевта по показаниям - проктолога, гинеколога, кардиолога, гастроэнтеролога, невропатолога и нейрохирурга.
Лечение
Пострадавший срочно госпитализирован в травматологическое или урологическое отделение, переведен на строгий постельный режим. Консервативное лечение в виде катетеризации (обычно за 3-5 дней до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, слезах на слизистых оболочках при сложных медицинских процедурах, небольших внебрюшинных разрывах с сохраненным уровнем шеи. Остальные пострадавшие подвергаются экстренной реконструктивной хирургии с дренированием брюшной или тазовой полостей.
На этапе предоперационной подготовки назначают гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, обезболивающие препараты и средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от характера ущерба. В случае внутрибрюшинных разрывов мочевой пузырь экстраперитонизируется перед наложением швов на рану, чтобы остановить утечку мочи и выполнить полный капремонт, после восстановления поврежденного органа брюшная полость в обязательном порядке дезинфицируется.
Внебрюшинные поражения ушивают без экстраперитонизации. Независимо от типа травмы, после восстановления целостности стенки для мужчин применяется эпицистостомия, для женщин устанавливается уретральный катетер. Брюшная или тазовая полость осушена. После операции введение антибиотиков, анальгетиков, инфузия шоковой терапии продолжается.
На этапе предоперационной подготовки назначают гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, обезболивающие препараты и средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от характера ущерба. В случае внутрибрюшинных разрывов мочевой пузырь экстраперитонизируется перед наложением швов на рану, чтобы остановить утечку мочи и выполнить полный капремонт, после восстановления поврежденного органа брюшная полость в обязательном порядке дезинфицируется.
Внебрюшинные поражения ушивают без экстраперитонизации. Независимо от типа травмы, после восстановления целостности стенки для мужчин применяется эпицистостомия, для женщин устанавливается уретральный катетер. Брюшная или тазовая полость осушена. После операции введение антибиотиков, анальгетиков, инфузия шоковой терапии продолжается.
Список литературы
1. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травмах мочевого пузыря/ Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю., Дубинский В.Я. Урологические ведомости. 2014 - Т. IV, №1.
2. Травма органов мочевой системы: Учебно-методическое пособие для студентов/ Величко Д.Н. 2012.
3. Травматические повреждения органов мочевыделительной системы/ Европейская ассоциация урологов. 2011.
4. Урология: учебник/ Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. 2011.
2. Травма органов мочевой системы: Учебно-методическое пособие для студентов/ Величко Д.Н. 2012.
3. Травматические повреждения органов мочевыделительной системы/ Европейская ассоциация урологов. 2011.
4. Урология: учебник/ Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. 2011.
Похожие заболевания
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Анализы
- Газовый состав крови
Диагностика
- Электрокардиография (ЭКГ)
Нехирургическое лечение
- Лекарственная ингаляция
- Внутривенная инъекция
Другое
- Внутримышечная инъекция
Клиники с лучшими ценами (по 6 выбранным медуслугам)
|
| МЦ Айболит на Курской - Казань (м. Суконная слобода) | +7(843..показать+7(499) 116-82-39 +7(843) 255-41-41 |
рейтинг: 4.6
|
620₽ | |
| Неболейка на Инженерной - Екатеринбург (м. Чкаловская) | +7(343..показать+7(499) 116-82-39 +7(343) 287-11-77 |
рейтинг: 4.4
|
750₽ | |
| МСЧ ДНПП в Долгопрудном на площади Собина - Долгопрудный (м. Алтуфьево) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 408-41-95 +7(495) 408-33-22 |
рейтинг: 4.6
|
800₽ | |
| АллергоСити на Титова - Новосибирск (м. Площадь Карла Маркса) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 209-12-11 +7(383) 209-12-00 +7(952) 919-01-77 |
рейтинг: 4.4
|
900₽ | |
| Поликлиника №3 Железнодорожной больницы на Театральной - Ростов-на-Дону | +7(863..показать+7(499) 116-82-39 +7(863) 306-77-50 |
рейтинг: 4.6
|
990₽ | |
| МЦ Нурмед на Салиха Батыева - Казань (м. Проспект Победы) | +7(843..показать+7(499) 116-82-39 +7(843) 209-19-29 +7(843) 246-76-00 +7(904) 674-15-77 |
рейтинг: 4.4
|
1000₽ | |
| ЛОР-Клиника на Судоремонтной - Уфа | +7(347..показать+7(499) 116-82-39 +7(347) 278-21-15 +7(901) 817-03-03 |
рейтинг: 4.5
|
1000₽ | |
| ЛОР-Клиника на Степана Кувыкина - Уфа | +7(347..показать+7(499) 116-82-39 +7(347) 275-03-08 +7(901) 812-03-03 |
рейтинг: 4.6
|
1000₽ | |
| ГКДЦ №1 на Сикейроса - Санкт-Петербург (м. Озерки) | +7(812..показать+7(499) 116-82-39 +7(812) 296-35-06 +7(812) 296-33-05 +7(812) 296-32-04 |
рейтинг: 4.6
|
1050₽ | |
| Альфа-Центр Здоровья на Максима Горького - Нижний Новгород (м. Горьковская) | +7(831..показать+7(499) 116-82-39 +7(831) 235-15-17 |
рейтинг: 4.6
|
1085₽ | |