Болезнь Ормонда

• МКБ-10
• K66 Другие поражения брюшины

 Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) - это роническое неспецифическое негнойное воспаление фиброзно-жировой ткани неясной этиологии, вызывающее постепенную компрессию и нарушение проходимости тубулярных сруктур ретроперитонеального пространства (чаще всего мочеточников).

 Забрюшинный фиброз был впервые описан французским исследователем И. Альбарраном в начале 20-го века, более обширная работа по изучению патологии была проведена американским урологом Д. Ormond в 1948 году. Специалисты в области современной урологии рассматривают большинство случаев заболевания как иммуноопосредованную патологию, связанную с иммунными комплексами IgG4-S3, характеризующимися полной или частичной воспалительной инфильтрацией органов и тканей плазматическими клетками. Они продуцируют IgG4, который инициирует облитерацию флебита и фиброза. Болезнь Ормонда является частным случаем мезинхимопатии, подобные изменения регистрируются в других органах и системах. Патология чаще диагностируется у мужчин старше 50 лет.

 Причины забрюшинного фиброза на сегодняшний день остаются под вопросом.
 Этиология заболевания неизвестна. Существует 2 основные теории его возникновения - воспалительная и имунная. Некоторые исследователи относят данное заболевание к группе истинных коллагенозов. Выделяют ряд факторов, способствующих возникновению заболевания: злокачественные новообразования, хроническое воспаление в печени, поджелудочной железе, склеротические процессы в забрюшинной клетчатке, возникающих при хронических заболеваниях кишечника, в женских половых органах, туберкулезное поражение позвоночника и некоторые другие инфекции, облучение, посттравматические забрюшинные гематомы, системное поражение сосудов, токсическое воздействие ряда химиопрепаратов.
 Считается, что этиологические факторы вызывают иммунный ответ, который способствует воспалительному поражению брюшины, результатом которого является фиброз. Агрессивность патологии варьирует, причины изменчивости неизвестны. Основным патогенетическим фактором называется повышенная экспрессия комплекса IgG4 плазматическими клетками. Болезнь Ормонда может быть вторичной, эксперты выделяют ряд состояний, которые потенциально могут привести к забрюшинному фиброзу:
 • Некоторые заболевания. Воспаление почек, мочеточников и других органов, прилегающих к забрюшинной клетчатке, может инициировать фибросклеротические процессы. Злокачественные новообразования (рак прямой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря), инфекции (туберкулез, токсоплазмоз, бруцеллез) также вызывают забрюшинный фибросклероз. Особую роль в инфильтрации мочеточника играют пиодермальный рефлюкс, экстравазация мочи с растворенными антибиотиками, что часто приводит к гидронефрозу.
 • Повреждение ткани. Травма живота, особенно связанная с образованием забрюшинной гематомы, может осложняться лимфопролиферативными нарушениями плазматических клеток. Подобные изменения иногда усиливают хирургические вмешательства: лимфаденэктомия, колэктомия, операция по аневризме аорты. Фиброз одной или второй степени регистрируется после прохождения лучевой терапии таза.
 • Прием нескольких лекарств. Бромокриптин, гидралазин, метилдопа, длительное применение производных спорыньи вызывают склерозирующий забрюшинный гранулематоз. Некоторые эксперты упоминают лечение высокими дозами антибиотиков и бета-блокаторов как причину патологии. Ормонд был убежден, что увеличение фибросклеротического эффекта было результатом реакции гиперчувствительности к лекарствам или химическим веществам.
 Предрасполагающие факторы включают курение, воздействие асбеста. Наличие нескольких пациентов в одной семье указывает на возможную роль генетических факторов. У некоторых пациентов с фибросклерозом Ормонда обнаружен человеческий лейкоцитарный антиген HLA-B27 (иммуногенетический маркер), транспорт которого указывает на предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, включая забрюшинный фиброз. Существуют и другие генетические ассоциации, повышающие вероятность возникновения патологии.

 Согласно последним данным, присутствие плазматических клеток, продуцирующих IgG4, связано с 50-75% болезни Ормонда. Патология часто возникает систематически, подобные изменения в тканях почти всегда выявляются в поджелудочной железе, лимфатических узлах, гипофизе. Наблюдаются опухолевые отеки пораженных органов, лимфоплазматическая инфильтрация и фибросклеротический процесс различной степени тяжести. Измененное волокно сжимает мочеточник, основные магистральные сосуды, лимфатические пути, реже - почки.
 Забрюшинный фиброз из-за злокачественных новообразований составляет 8-10% от общего числа случаев заболевания. Активному синтезу коллагена способствует десмоплазия (образование фиброзной соединительной ткани в ответ на присутствие раковых клеток в забрюшинном пространстве) или первичная опухоль, например лимфома, саркома или метастатические поражения других органов: желудка, простаты и почек.
 Инфильтрат состоит из многочисленных лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, иногда нейтрофилов. Воспалительные клетки перемежаются в коллагеновые пучки, организованные узловыми группами вокруг мелких сосудов. Патология классифицируется как связанная с IgG4 при наличии сториформного фиброза, инфильтрации эозинофилов и облитерирующего флебита. Тучные клетки находятся в дегранулированном состоянии, что согласуется с их активным участием в фибро-воспалительной реакции.

 Забрюшинный фиброз может быть изолированным, связанным с аутоиммунными заболеваниями или возникающим из-за многоочагового фибро-воспалительного заболевания, связанного с IgG4. Поражение часто поражает оба мочеточника. Не существует стандартизированных критериев для классификации забрюшинного фиброза, патология рассматривается наряду с хроническим периаортитом, перианевризматическим фиброзом и воспалительными аневризмами брюшной аорты, которые имеют общие гистологические и клинические признаки. Формы забрюшинного фиброза:
 • Первичный (идиопатический). Причина заболевания не может быть обнаружена. Системные аутоиммунные патологии, факт травмы и онкологические процессы отсутствуют.
 Есть связь с наркотиками, травмы, облучение. У 10% пациентов забрюшинный фибросклероз обусловлен прогрессированием злокачественного новообразования.
 • IgG4-связанный. Около половины случаев являются симптомами клинически гетерогенного заболевания, связанного с IgG4.

 Патогномоничных симптомов для болезни Ормонда нет. Время от начала заболевания до первых проявлений колеблется от 2 месяцевдо 11 лет. Впервые заболевшие обращаются к врачу с жалобами на постоянную тупую боль неспастического характера в нижней части спины или боковых отделах туловища. Боль часто иррадиирует в нижнюю половину живота, пах, наружные половые органы, или переднемедиальный участок бедра. Сначала боль может быть односторонней, может стать двухсторонней. Возможно повышение АД, утомляемость, снижение аппетита. Опухолевидное образование в области живота или таза пальпируется в 30% случаев.
 Симптомы, обусловленные сдавлением тубулярных ретроперитонеальных структур могут появиться через различные сроки после исходных жалоб в срок от 1 месяца до 2-х лет. К таким структурам относят мочеточники,аорту и нижнюю полую вену. Характерно постепенное прогрессирование. Частичную или полную обструкцию мочеточников выявляют у 75-85% больных. Отмечается анурия или олигурия. Характерна хроническая почечная недостаточность. Симптомы венозной гипертензии в виде отеков нижних конечностей, варикоцеле, портальной гипертензии, тромбоза нижней полой вены, встречаются относительно редко.
 Первоначально в 60-90% случаев наблюдаются системные симптомы: слабость, анорексия, потеря веса. Клинические проявления расширенной формы разнообразны, включая дискомфорт в области поясницы, живота и над складками (70-90%). Боль обычно тупая, не меняется в зависимости от положения тела, временно реагирует на нестероидные противовоспалительные препараты. Когда поражается мочеточник, он имитирует почечно-мочеточниковую колику, характеризующуюся сильной болью, положительным симптомом шлепания и рвоты.
 В 20% случаев компрессия нарушает нормальную моторику кишечника, вызывая запоры. У 35% мужчин с болезнью Ормонда есть боль в яичках, ретроградная эякуляция и эректильная дисфункция. Менее распространенные урологические симптомы включают частое мочеиспускание, боль и кровь в моче. Повышение температуры при лихорадочных числах, ознобе и сильной боли в пояснице указывают на появление острого пиелонефрита.
 Сосудистая компрессия проявляется гидроцеле и варикоцеле (30%). Характерны жалобы на дискомфорт в промежности, чувство переполнения мошонки. Сжатие нижней полой вены и лимфатических путей вызывает отек нижних конечностей и хромоту у каждого десятого пациента. При поражении почечных артерий возникает сосудистая гипертензия. Увеличение давления поддерживается. При уже существующей гипертонии ее течение ухудшается. Высокое давление диагностируется у трети пациентов.
 Ассоциированные симптомы: Агрессивность. Гематурия. Запор. Озноб. Потеря веса. Рвота. Тошнота. Хромота.

 Осложнения заболевания очень серьезные, связанные с высокой смертностью (10-20%). Сужение мочеточников и их гипотензия приводят к рецидивирующему пиелонефриту, почечной водно-почечной трансформации (55-100%) и хронической почечной недостаточности (40-90%). У 32% пациентов была диагностирована атрофия почек, вызванная непроходимостью мочеточника, стенозом почечной артерии или другими причинами. Часто после поражения одного мочеточника другой участвует в этом процессе от нескольких недель до нескольких лет.
 Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии - серьезные осложнения венозной компрессии при синдроме Ормонда - встречаются редко из-за компенсаторной способности организма (образование боковых путей оттока крови). При забрюшинном фибросклерозе брыжеечные и висцеральные артерии могут влиять на развитие стеноза и ишемических осложнений, напоминающих брыжеечный васкулит. У 30% пациентов с забрюшинным фиброзом изменяется грудная аорта, что может привести к ее аневризме.

 Заболевание аутоиммунным склерозом трудно заподозрить из-за множества жалоб. Изменения в анализе не являются специфическими, они происходят с другими патологиями. Недооцененных пациентов часто лечат у уролога или гастроэнтеролога, что ухудшает прогноз. Было доказано, что на начальных этапах можно достичь ремиссии заболевания с помощью исключительно консервативной терапии. Поэтому специалисты считают раннее выявление патологического процесса приоритетной задачей. Алгоритм исследования забрюшинного фиброза Ормонда включает в себя:
 • Лабораторные испытания. Маркеры воспаления (СОЭ, С-реактивный белок) выше нормы более чем у половины пациентов, но этот показатель не позволяет провести различие между идиопатическим и вторичным забрюшинным фибросклерозом. Повышение уровня IgG4 в сыворотке на 135 мг / дл в сочетании с гистологическими признаками является основным критерием подтверждения IgG4-C3. Уровень мочевины, креатинина и СКФ оценивается для всех форм патологии, чтобы определить функционирование почек. Анализ мочи показывает низкий удельный вес, протеинурию, гематурию.
 • Методы визуализации. Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография являются основными исследованиями при болезни Ормонда. Послойное сканирование помогает различать идиопатические и вторичные формы фибросклероза. УЗИ проводится для подтверждения заболевания на ранних стадиях, оценки степени гидронефроза, выявления аневризмы и расширения аорты. Контрастный агент используется для улучшения визуализации. В последние годы была проведена ПЭТ, выявляющая скрытые опухоли и инфекционные процессы.
 Учитывая смешанные результаты инструментальных исследований и отсутствие реакции на стероидную терапию, биопсия оправдана. Ограничением исследования считается подозрение на опухолевый процесс с риском распространения раковых клеток. На ранних стадиях фиброза определяются гиперваскулярные ткани с периваскулярным лимфоцитарным инфильтратом, макрофаги с жировыми включениями. Для поздней стадии характерна бессосудистая масса, лишенная клеточных структур.
 Дифференциальный диагноз ставится при забрюшинных опухолях, обструктивной уропатии различного генеза (при нефролитиазе, радиоактивных поражениях, неспецифическом уретрите). Аналогичная картина наблюдается с воспалительными процессами волокон, посттравматическими состояниями и новообразованиями мочеточника. Дифференциальный диагноз между идиопатическим, связанным с IgG4, и вторичным фибросклерозом имеет решающее значение, поскольку тактика ведения может значительно различаться.

 Консервативное лечение дает положительную динамику у 80-83% пациентов. Эффекты кортикостероидов основаны на их противовоспалительных эффектах, способности замедлять созревание соединительной ткани. Тамоксифен назначают при наличии противопоказаний к кортикостероидам или одновременно с гормональными препаратами. Комбинация глюкокортикоидов с азатиоприном наиболее полезна при воспалении. Азатиоприн также используется в качестве иммунодепрессанта при неэффективности глюкокортикоидной терапии. Иммунодепрессант микофенолат ингибирует синтез пурина и пролиферацию лимфоцитов.

Консервативное лечение.

 Терапевтические меры направлены на поддержание функциональных возможностей мочевыводящих органов, предотвращение распространения патологического процесса на соседние структуры, облегчение или купирование нежелательных симптомов. Тактика лечения (консервативное или хирургическое с применением медикаментов) зависит от стадии забрюшинного фиброза. При отсутствии уропатии и выраженного сосудистого давления возможна медикаментозная терапия с обязательным наблюдением (КТ, МРТ и УЗИ органов брюшной полости и почек, оценка СОЭ, уровень С-реактивного белка).

Хирургическое лечение.

 Эффективность зависит от раннего выявления болезни и степени почечной недостаточности.
 Операция включает удаление фиброзной ткани, которая сдавливает мочеточник. Это не всегда дает удовлетворительный результат, потому что уропатия вызвана не только компрессией, но и гипотонией мышечного слоя. Вмешательство проводится открытым и лапароскопическим способом. Последний менее травматичен, его эффективность достигает 93,8%. Уретеролиз с большей уретральной оболочкой возникает чаще и считается операцией выбора, которая связана с меньшим количеством рецидивов (10%).
 • Манипуляции для восстановления оттока мочи. Маточный стент используется в качестве основного средства для восстановления уродинамики. После прекращения воспаления возможна операция. У пожилых пациентов, когда выявлены противопоказания и в тяжелом состоянии, которое не позволяет провести операцию, стент-катетер может функционировать в течение длительного времени с заменой в случае необходимости. Иногда выполняется чрескожная пункционная нефростомия - устанавливается дренаж в малом тазу под контролем ультразвукового оборудования.
 • Инновационные методы. Описаны новые хирургические методики: уретеролиз и обертывание мембранных дыхательных тканей, иссечение мочеточника и реанастомоз, почечная аутотрансплантация. Уропатия устраняется путем расширения баллона: баллон вводится эндоурологически, а затем, под визуальным контролем, он расширяется до желаемой области мочеточника. Эффективность этих вмешательств является переменной.

 Если заболевание диагностируется на ранней стадии при адекватной терапии, прогноз благоприятный. Гидронефроз и хроническая болезнь почек ухудшают исход. Улучшение почечной функции происходит в течение 14-18 дней, затем пациенты подлежат тщательному мониторингу: сначала каждые три месяца, если нет отрицательной динамики - один раз каждые шесть месяцев. Забрюшинный фиброз, вызванный опухолевыми заболеваниями, имеет неблагоприятный прогноз со смертностью в течение шести месяцев.

 Профилактические меры по профилактике идиопатических форм заболевания не разработаны. Чтобы предотвратить вторичный забрюшинный фиброз, нужно бросить курить, вести здоровый образ жизни. Недопустимо принимать препараты, превышающие рекомендуемые дозы и длительность лечения, самолечение. Ранее, обращаясь к специалисту при появлении неприятных симптомов, постановка полного диагноза значительно увеличивает шансы на благоприятный исход - острые формы фиброза или которые не существуют более 6 месяцев, лучше подходят для лечения.

 1. Диагностика новой нозологической группы: IgG4-ассоциированное системное заболевание/ Седышев С. Х., Васильев В.И., Ковригина А.М. Научно-практическая ревматология. Сборник материалов II конгресса ревматологов России - 2011.
 2. Заболевание, связанное с IgG4: характеристика группы больных и терапия ритуксимабом/ Седышев С.Х., Васильев В.И. Лікарю-практику - 2013 - №52.
 3. Ритуксимаб для идиопатического и IgG4-связанного забрюшинного фиброза/ Медицина (Балтимор) - 2018 - №97.

• Стандарт медицинской помощи больным доброкачественными новообразованиями мягких тканей забрюшинного пространства, другими доброкачественными новообразованиями тела матки, брюшными спайками, тазовыми перитонеальными спайками