Перфорация зуба

• МКБ-10
• K08.8 Другие уточненные изменения зубов и их опорного аппарата

 Это патологическое сообщение между коронковой или корневой полостью зуба и периодонтом. В момент формирования ложного канала пациент отмечает острую боль пронзительного характера. Перфорации, осложненные периодонтитом, сопровождаются дискомфортом при надавливании на причинный зуб. Свежая перфорация диагностируется с помощью зонда или файла, а также используются целевые рентгеновские снимки и компьютерная томография. Консервативное лечение направлено на герметизацию ложного удара кальцийсодержащими материалами или стеклоиономерным цементом. Старые обширные перфорации с выраженной периапикальной реакцией - показание к хирургическому лечению.

 Перфорация зуба (ложное движение, ложный канал) - искусственное отверстие, соединяющее коронку или корень зуба с тканями периодонтальной связки. Из общего числа всех посещений зубов перфорация зубов выявляется в 2-12% случаев. Это второе по частоте осложнение эндодонтического лечения после разрыва инструмента. Перфорация верхних зубов в 3 раза чаще (74,5%), чем нижних (24,5%). 2,5% ложных каналов в практике ортопедического стоматолога возникают из-за неправильного положения ног, булавок. Идиопатическая резорбция корня как причина патологического сообщения обнаруживается в резцах.

 Периодонтальная связка является барьером между корнем зуба и костью. Обычно венечная полость зуба не имеет прямой связи с периодонтом. Корневые каналы оканчиваются физиологическим сужением - вершиной, за которой располагаются волокна пародонта. Чаще всего перфорация зубов ятрогена по своей природе, то есть возникает из-за врачебных ошибок. Описаны случаи формирования патологического анастомоза вследствие активации резорбтивных процессов.
 Коронки коронок появляются в фазе создания эндодонтического доступа без учета топографии полости пульпы. Причиной появления сообщений посередине является принудительное прохождение каналов, устьевых каналов - недостаточное удаление дуги пульповой камеры, поиск склеротических устьев. Формирование апикальной перфорации может быть связано с засорением вершины дентиновой стружкой, с наличием апикальной стадии.
 Они возникают в результате внутреннего идиопатического или внешнего поглощения корня. Патологический анастомоз возникает при воспалении периапикальной ткани, усилении окклюзионного стресса. Способствующие факторы: травма, идиопатические опухоли, кисты. Травма зуба и инфекционный фактор играют важную роль в этиологии идиопатического внутреннего всасывания.
 Риск патологического анастомоза возрастает при повторном лечении, особенно если удалить палочки и пеньки, удалить фрагмент инструмента и заново заполнить каналы, предварительно обработанные резорцин-формалиновой пастой.

 После формирования неправильный канал заполняется кровью и тканевой жидкостью. В результате инфекции развивается воспалительная реакция. Микробная инвазия стимулирует рост грануляционной ткани. При старых сложных перфорациях происходит лизис (резорбция) кости. В то же время цементные и дентиновые участки корня реабсорбируются. Незначительное образование новой кости может наблюдаться по периферии очага воспаления.
 При обострении происходит гнойное слияние грануляций. Неадекватное дренирование гноя, прорастание грануляций или чрезмерное удаление массы, чтобы закрыть неправильное отверстие в пародонте, являются причинами фистулоподобного хода десен. Расположение свища соответствует степени перфорации места, что осложняется хроническим деструктивным периодонтитом. Микробная активность, воспалительные реакции и дистрофические процессы в эндодонте являются основой для ненейтрогенных патологических анастомозов.

 Классификация патологических сообщений недостаточно разработана. Наиболее распространенной является классификация профессора стоматологии Иванова В.С. По расположению искусственных анастомозов являются:
 К этой группе относятся фуркационные отверстия, которые сопровождаются нарушением целостности дна в зоне вилки или трифуркации, а также боковыми шейными анастомозами.
 Принимая во внимание уровень расположения ложного канала, проводится различие между ротовой, средней и апикальной перфорациями.
 В зависимости от времени обнаружения перфорации различаются:
 Ложный канал диагностируется сразу после создания.
 5_. Обнаружить через некоторое время во время ретрита (лечение корневых каналов).

 На формирование патологического сообщения на дне или стенках полости зуба с пародонтом указывает появление острой боли во время стоматологического вмешательства. Часто, в тот момент, когда зонд касается свежей раны, пациенты отмечают, что инструмент упирается в острую часть десны. Подготовленная полость постепенно заполняется кровью. Нарушение целостности корня эндодонтическим инструментом вызывает острую боль, появляется кровь в просвете корневого канала.
 При старых перфорациях возникает жалоба, характерная для хронического периодонтита - боль при укусе. На десне может образоваться свистящий проход, который время от времени самостоятельно закрывается и появляется снова. Обострение хронического периодонтита, развившегося как осложнение перфорации, сопровождается появлением болезненного отека вдоль переходной складки (с локализацией патологического очага на вестибулярной поверхности). Вертикальная перкуссия позитивна.

 Позднее обнаружение искусственного анастомоза приводит к тканевой инфекции, росту грануляции, разрушению кости вокруг поражения. Чем позже диагностируется ложное движение, тем больше тканей вовлечено в патологический процесс. Хронический периодонтит может развиваться не только вокруг старых перфораций, но и при их своевременном закрытии с чрезмерным удалением материала в периодонте. При неэффективном лечении обширных латеральных корней и фуркаций может быть показано удаление зуба.

 Диагностика каналов перфорации основана на жалобах пациентов, данных клинического обследования и информации, полученной в ходе побочных исследований. С новым патологическим анастомозом пациент осматривается доктором, который выполнял вмешательство: стоматологом или ортопедом. Опрос включает в себя:
 Сообщение фуркации может быть легко распознано с помощью зонда. Обследование проблемной зоны сопровождается сильными болями и кровотечением. Если целостность корневой стенки нарушена, продвижение эндодонтического инструмента вдоль канала вызывает боль в месте ложного анастомоза, и вскоре корневой канал будет заполнен кровью.
 • Используйте бумажные ручки. Чтобы обнаружить неправильное движение, в корневой канал вводится бумажная игла. Если вы покрасите кончик, вы можете заподозрить искусственно созданную апикальную дыру. Если красный цвет занимает половину пера, это средний отчет. Использование ручек в диагностических целях оправдано после полного удаления пульпы и высыхания тестового канала.
 • Целевая рентгенография зубов. На рентгеновском снимке зуба уровень искусственного анастомоза в направлении файла может быть определен с помощью инструмента. При сложных рентгеновских перфорациях площадь искусственного отверстия соответствует истончению костной ткани с размытыми контурами.
 Показано, чтобы определить точное местоположение поддельного канала. Используя трехмерное изображение, вы можете оценить реальный объем пораженных тканей у пациентов со сложной перфорацией. Обследование рекомендуется проводить при подготовке к операции.
 Различают патологические синдромы с помощью поперечных, продольных, косых переломов корня и кроны. Наличие опухоли или кисты в толще челюсти, сопровождаемое резорбцией корня, должно быть исключено.

 Лечение патологического сообщения следует проводить сразу после обнаружения. Чтобы избежать дополнительного раздражения связок пародонта, полость зуба обрабатывают физиологическим раствором. Неагрессивные антисептики используются для полоскания корневых патологических анастомозов. Кровотечение останавливают стерильными тампонами или бумажными булавками.
 • Герметизация венечных перфораций. Когда дефект расположен вокруг шейки, желательно заполнить его стеклянными иономерными цементами. Перфорации фуркаций закрываются с помощью внутренней барьерной матрицы с укладкой на стеклянный иономер. Золотая фольга также служит барьером для нанесения амальгамы.
 • Закрытие устья скважины и центральной перфорации корня. После антисептического лечения в канал вводится гуттаперчевый штифт. Закройте перфорацию кальцийсодержащим материалом. Затем они выполняют контрольные рентгеновские снимки, а когда материал затвердевает, обрабатывают и заполняют реальный канал в соответствии с протоколом эндопротокола.
 • Герметизация апикальных перфораций. Запустить после вставки файла (эндо-инструмент) в канал. Для оценки качества начинки отображается целевая рентгенограмма, после чего инструмент удаляется из канала. Лечебно-механическая обработка магистрального канала проводится с последующим заполнением.
 Если диаметр фуркационного отверстия превышает 3-4 а пломбировочный материал удаляется в течение периода закрытия дефекта, развитие воспалительного процесса требует хирургического вмешательства. При больших перфорациях на дне и неэффективности консервативной терапии выполняются операции по сохранению зубов: коронарно-корешковое отделение, гемисекция. Сложные апикальные перфорации - показание к резекции верхушки с ретроградной грануляцией материалов, содержащих кальций.
 Если искусственное отверстие находится в середине корня, и консервативное лечение оказалось неэффективным, операция проводится. Во время операции проводится кюретаж: удаляются грануляционная ткань, пораженный цемент, некротическая кость. Полученное костное окно заполнено остеопластическим материалом.

 Прогноз зависит от местоположения перфорации, длительности дефекта, времени обнаружения. Чем раньше сверление закрыто, тем больше шансов спасти зуб. Ситуация с лечением обширных и старых корневых и боковых перфораций зуба является более сложной. В прогностических терминах ложные каналы с узкими и пунктуальными корнями более благоприятны, чем фуркационные каналы, диаметр которых увеличивается в 4 раза при двойном увеличении диаметра бора.

 Профилактика ятрогенных перфораций - выделение подходящего времени для каждого пациента, строгое соблюдение протокола эндодонтического лечения. Чтобы уменьшить частоту перфораций, важно не пренебрегать проведением диагностической адресной рентгенографии.

 1. Эндодонтические перфорации/ Кукушкин В.Л, Кукушкина Е.А. Сибирский медицинский журнал. 2010. №1.
 2. Пульпэктомия/ Петрикас А.Ж. 2006.
 3. Терапевтическая стоматология / Боровский Е.В. 2003.
 4. Консервативная эндодонтия/ Горячев Н.А. 2002.