Криптококкоз легких

• МКБ-10
• B45.0 Легочный криптококкоз

 Криптококкоз легких. Это тяжелый респираторный микоз, который встречается главным образом у пациентов с тяжелыми иммунными нарушениями, инфицированными патогенными дрожжоподобными грибами рода сryptococcus. Клиническое течение похоже на пневмонию, которая проявляется в кашле, одышке, лихорадке и кровохарканье. В некоторых случаях криптококкоз легких протекает бессимптомно. Заболевание диагностируется с помощью рентгенографии и КТ органов молочной железы, лабораторных методов исследования. Назначается консервативная противогрибковая терапия, при необходимости проводится операция.

 Криптококкоз легких (легочная торулоза, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке) относится к оппортунистическим инфекциям, возникает в острой, подострой или хронической форме, развивается у людей, страдающих иммунодефицитами. Это маркер СПИДа. Распространен везде. За последние 20 лет произошло значительное увеличение заболеваемости. Приблизительно 1 миллион случаев заболевания регистрируется ежегодно, 70-90% из них у ВИЧ-инфицированных пациентов, 10-25% у пациентов с лимфомой Ходжкина. Две трети случаев - это мужчины в возрасте от 30 до 60 лет. Дети редко страдают.

 Возбудителем этого заболевания являются дрожжеподобные грибы рода сryptococcus, представители вида сryptococcus neoformans. Птицы (голуби, воробьи, канарейки, попугаи и ) Являются естественным резервуаром инфекции. Патогены обнаружены в мусоре. Сами птицы не заболевают. Криптококки устойчивы к высоким и низким температурам окружающей среды, долго сохраняются в почве и попадают в организм человека после вдыхания частиц пыли.
 Микромоцеты часто населяют слизистые оболочки дыхательных путей в виде сапрофитов. Криптококкоз возникает на фоне выраженной иммуносупрессии (менее 200 сD4 лимфоцитов в 1 мкл). Патологический процесс развивается у 5-20% больных СПИДом и является одним из критериев этого состояния. Пациенты с гемобластозом и реципиенты органов и тканей реже болеют. Среди гематологических пациентов криптококковая инфекция чаще встречается у пациентов с лимфогранулематозом.

 Механизм развития заболевания до конца не изучен. Дыхательные органы являются воротами для инфекции, путь передачи - воздушно-пылевой. Эксперты в области инфекционизма предполагают, что маленькие криптококковые клетки (размером 2-3 микрона) попадают в дыхательные пути с пылью. Они достигают легких воздушным потоком и превращаются в формы тканей. У людей с нормально функционирующей иммунной системой грибы латентно сохраняются в легочной ткани в течение нескольких месяцев или лет или вызывают низкий уровень симптомов, самостоятельно прекращая воспалительный процесс.
 Криптококкоз развивается на фоне угнетения клеточного иммунитета. Возбудители активно размножаются, вызывая первичное воспаление легких. Инвоспалительные лимфатические узлы часто вовлекаются в воспалительный процесс. Гематогенная инфекция распространяется по всему организму, серьезные повреждения головного мозга, внутренних органов. При патоморфологическом исследовании выявляются очаги инфильтрации легочной ткани, лимфоцитов, гистиоцитов, макрофагов, распадающихся гранулем, в которых накапливаются дрожжеподобные грибы.

 По клиническим проявлениям заболевание напоминает пневмонию. Степень тяжести патологии варьирует в широких пределах. Иммунокомпетентные люди легко переносят респираторный криптококкоз, патологические симптомы слабо выражены или отсутствуют. Повышение температуры до субфебрильных чисел, длительный сухой кашель могут прекратиться самостоятельно, без медицинской помощи. Признаков опьянения не обнаружено. Последствия инфекции обычно выявляются случайно во время планового рентгенологического исследования легких.
 Патологический процесс у пациентов с ослабленным иммунитетом развивается быстрыми темпами. Чаще всего первичное повреждение центральной нервной системы наблюдается по типу менингоэнцефалита с последующим распространением. Криптококкоз легких с клинической картиной тяжелой пневмонии встречается реже. Пациента беспокоит лихорадка, сопровождающаяся тупыми ноющими болями в груди. Воспалительный ответ плевры проявляется в увеличении интенсивности болевого синдрома, усилении болей при глубоком вдохе, кашле, физических нагрузках.
 Продуктивный кашель, мокрота выделяется в меру, кровохарканье часто присутствует. Характеризуется быстрым нарастанием признаков дыхательной недостаточности вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома. Частота дыхания и частота сердечных сокращений. Одышка возникает при малейшей физической нагрузке и в покое. Больные жалуются на выраженную общую слабость, повышенное потоотделение. При подостром течении патологии и хроничности процесса, в дополнение к постоянному кашлю с плохой мокротой, наблюдается постепенное значительное снижение массы тела.
 Ассоциированные симптомы: Боль в грудной клетке. Глубокий сухой кашель. Кашель. Кровохарканье. Одышка. Потливость.

 При иммуносупрессии первичный криптококкоз легких часто приводит к дальнейшему распространению инфекции и развитию общего процесса с повреждением головного мозга, почек и других органов. Без специального лечения смертность достигает 100%, около 40% инфицированных ВИЧ умирают от этой патологии. Непосредственными причинами смерти также могут быть легочное кровотечение и острая дыхательная недостаточность. Текущий процесс хронически провоцирует образование пневмосклероза, появление плевродиафрагмальных спаек. Нарушается экскурсия в легкие, постепенно развивается хроническая болезнь сердца легкого.

 Диагностические тесты на подозрение на криптококкоз проводят врачи-инфекционисты. При проведении собеседований и изучении медицинских карт выясняется иммунный статус пациента. При сборе истории учитывается профессиональный маршрут пациента и его хобби. Респираторный криптококкоз часто развивается у голубей, канареек или попугаев. Обследование и физикальное обследование выявляют неспецифические симптомы грибковой пневмонии. Аускультация определяется по мокрым рельсам с обеих сторон. При прикреплении плеврита происходит резкое снижение дыхания и укорочение ударного звука на пораженной стороне. Окончательный диагноз ставится на основании следующих методов диагностики:
 • Радиационные исследования. На рентгенограммах и компьютерных томограммах легких обнаружены множественные срезы легочной инфильтрации. Инфильтраты чаще располагаются в нижних долях обоих легких, тростниковые сегменты слева и в средней доле справа. В некоторых из них определяются полости распада. Иногда появляются признаки выпота в плевральных полостях, двустороннее милиарное распространение. Криптококкоз с бессимптомным течением рентгенологически выявляется в виде единичного объемного опухолеподобного образования (криптококк).
 • Бактериологический анализ. Микроскопия мокроты, полученная при бронхоскопии бактериального лаважа и биопсийного материала крови. При окрашивании тушью визуализируются крупные (до 20 микрон) тканевые формы микромицетов, заключенные в плотную прозрачную капсулу. Посевной материал на стандартных питательных средах дает рост криптококковых колоний в течение 3-10 дней.
 • Серологический диагноз. Методы латекс-агглютинации и ELISA используются для выявления грибкового антигена (глюкуроноксиломаннана) в сыворотке крови пациента. С помощью ПЦР устанавливаются специфические фрагменты криптококковой ДНК. Этот метод серодиагностики очень точен, его можно использовать для наблюдения за лечением заболевания.
 Все ВИЧ-инфицированные пациенты, чьи клетки сD4 составляют менее 200 на 1 мкл, обследуются на криптококкоз. Патология должна быть дифференцирована по лимфоме, диссеминированному туберкулезу, пневмоцистной пневмонии. Пациентам назначаются консультации с врачом-фтизиатром, пульмонологом, онкологом, гематологом. Учитывая частоту поражений центральной нервной системы, тяжесть развития торулярного менингоэнцефалита, больных следует обследовать у невролога.

 Консервативная противогрибковая терапия обычно предоставляется. Хирургическое вмешательство считается неуместным, редко проводится. Как правило, одиночные крупные криптококки резецируются. Схемы и длительность лечения зависят от формы и степени тяжести патологии, иммунного статуса пациента. Антимикотики используются для предотвращения распространения процесса и опасного для жизни повреждения центральной нервной системы. Принципы противогрибковой терапии криптококкового микоза органов дыхания определяются состоянием иммунной системы пациента:
 • Ведение иммунокомпетентных пациентов. Случайно обнаруженный бессимптомный криптококкоз легких с малыми симптомами обычно прекращается сам по себе. Проводится наблюдение за пациентами с мониторингом титра криптококковых антигенов крови. Лечение флуконазолом иногда назначают на срок от 3 до 6 месяцев.
 • Лечение пациентов с ослабленным иммунитетом. При изолированной легочной форме заболевания препараты азольного класса используются для длительных курсов. Комбинация криптококковой пневмонии с менингоэнцефалитом или диссеминированным процессом являются показаниями для назначения комбинированной терапии с азолами и флуцитозином.

 1. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Российские национальные рекомендации. 2009.
 2. Генерализованное течение криптококкоза у ВИЧ-инфицированных/ Ермилов В.В., Смирнов А. В., Редькина Н. А., Шманёва Т. А., Почепцов А. Я., Великородная Ю. И., Евсюков О. Ю. Вестник ВолгГМУ. 2012 - 1(41).
 3. Генерализованный криптококкоз внутренних органов/ Аснер Т.В., Калягин А.Н., Зимина И.А., Горбачева М.В., Свистунов В.В. Сибирский медицинский журнал. 2009.
 4. Криптококковая инфекция у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных лиц: состояние проблемы/ Козько В.Н., Гаврилов А.В.,. Загороднева О.В, Сохань А.В., Копейченко Я.И., Запорожская В.В. Медицина сегодня и завтра. 2010 - №2-3.