Другие названия и синонимы
Pansinusitis.
МКБ-10 коды
- МКБ-10
- J32.4 Хронический пансинусит
Описание
Это воспалительный процесс инфекционного характера, который поражает слизистую оболочку всех околоносовых пазух. Основные симптомы включают лихорадку, боль в проекции околоносовых пазух, затруднение носового дыхания, снижение запаха, выделения из носа другой природы. Диагноз ставится с учетом данных риноскопии, пункции, УЗИ, компьютерной томографии, магнитного резонанса околоносовых пазух и бактериологического посева. Лечение проводится консервативно (антибиотики, физиотерапия, мытье груди) или с использованием эндоскопической хирургии.
Дополнительные факты
Пансинусит - это воспаление всех синусов: клиновидный (сфеноидит), челюсть (синусит), лобный (лобный синус), этмоидальный лабиринт. Сезонность характерна для пансинусита: большинство людей заболевают в холодное время года, осенью, зимой и весной. Острая форма воспаления околоносовых пазух выявляется в 2-4 раза чаще, чем хроническая. У детей синусит сопровождает большинство патологий дыхательных путей. Основную группу пациентов составляют люди в возрасте от 4 до 35 лет. У мужчин пансинусит диагностируется несколько чаще, чем у женщин - 53% от общего числа случаев.
Причины
ОРВИ, вызванные респираторно-синцитиальной инфекцией, аденовирусами, парвовирусами, играют ключевую роль в развитии острого воспаления околоносовых пазух. Во время хронического течения заболевания возбудителями чаще являются бактерии: стафилококки, бета-гемолитические стрептококки, пневмококки. В последние годы увеличилось количество атипичных возбудителей, в том числе различных грибов, микоплазм и хламидий. На формирование пансинусита влияют следующие факторы:
• Аномалии полости носа и пазухи. Нарушение нормального оттока содержимого полости пазухи является основным этиологическим фактором формирования пансинусита. Это состояние наблюдается при дефектах костных стенок пазух, заставляющих их общаться друг с другом, наличии дополнительных перегородок в пазухах, сужении носовых ходов, слишком узких или широких пазухах.
• Травматические эффекты. Повреждение средней и верхней трети черепа сопровождается разрушением костных структур носовых пазух, перегородки носа, в результате чего развивается обструкция выводных протоков. Введение инородных тел в грудь сопровождается образованием аналогичного состояния.
• Злокачественные или доброкачественные образования. Полипы, объемные опухоли или кисты могут блокировать все или часть выпускных отверстий, нарушая естественный процесс дренажа. Это приводит к задержке и заражению содержимого пазухи.
• Хронические заболевания ЛОР-органов. Частый, внешний, внутренний ринит, средний отит и тонзиллит способствуют инфекции. У детей большое значение имеет рост небных миндалин с последующим их воспалением (аденоидитом).
Пансинусит обычно возникает в контексте снижения активности иммунитета. Это может быть связано с ВИЧ-инфекцией при длительной антибиотикотерапии, сахарным диабетом. Реже воспаление пазухи встречается в гемобластах, онкологических патологиях и дыхательной недостаточности.
КТ ППН. Полипозный пансинусит. Отек слизистой оболочки верхнечелюстных пазух (красная стрелка), полиповидные образования в верхнечелюстных пазухах (синяя стрелка), выраженное снижение пневматизации полости носа (зеленая стрелка).
• Аномалии полости носа и пазухи. Нарушение нормального оттока содержимого полости пазухи является основным этиологическим фактором формирования пансинусита. Это состояние наблюдается при дефектах костных стенок пазух, заставляющих их общаться друг с другом, наличии дополнительных перегородок в пазухах, сужении носовых ходов, слишком узких или широких пазухах.
• Травматические эффекты. Повреждение средней и верхней трети черепа сопровождается разрушением костных структур носовых пазух, перегородки носа, в результате чего развивается обструкция выводных протоков. Введение инородных тел в грудь сопровождается образованием аналогичного состояния.
• Злокачественные или доброкачественные образования. Полипы, объемные опухоли или кисты могут блокировать все или часть выпускных отверстий, нарушая естественный процесс дренажа. Это приводит к задержке и заражению содержимого пазухи.
• Хронические заболевания ЛОР-органов. Частый, внешний, внутренний ринит, средний отит и тонзиллит способствуют инфекции. У детей большое значение имеет рост небных миндалин с последующим их воспалением (аденоидитом).
Пансинусит обычно возникает в контексте снижения активности иммунитета. Это может быть связано с ВИЧ-инфекцией при длительной антибиотикотерапии, сахарным диабетом. Реже воспаление пазухи встречается в гемобластах, онкологических патологиях и дыхательной недостаточности.
КТ ППН. Полипозный пансинусит. Отек слизистой оболочки верхнечелюстных пазух (красная стрелка), полиповидные образования в верхнечелюстных пазухах (синяя стрелка), выраженное снижение пневматизации полости носа (зеленая стрелка).
Патогенез
Узкая полость носа соединена с семью околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, лобной и этмоидальной парами, клиновидной. Таким образом, происходит регулярная очистка пазух от выделений желез и микроорганизмов. Отправной точкой для развития пансинусита обычно является вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Воспалительный процесс вызывает образование отеков из-за гиперсекреторной активности желез и экстравазации плазмы.
Очистка полости носа продувкой способствует повышению давления примерно от 65 до 85 мм , После чего зараженное содержимое проходит из носовых ходов в пазухи. Слизистая оболочка пазухи утолщается в несколько десятков раз, образует выпуклую выпуклость, которая заполняет весь свет, создает закупорку для естественного кровотока. Из-за отека, нарушения дренажа и чрезмерной секреции возникают оптимальные условия для роста бактериальной или грибковой инфекции.
Очистка полости носа продувкой способствует повышению давления примерно от 65 до 85 мм , После чего зараженное содержимое проходит из носовых ходов в пазухи. Слизистая оболочка пазухи утолщается в несколько десятков раз, образует выпуклую выпуклость, которая заполняет весь свет, создает закупорку для естественного кровотока. Из-за отека, нарушения дренажа и чрезмерной секреции возникают оптимальные условия для роста бактериальной или грибковой инфекции.
Классификация
Учитывая характер воспалительного процесса и изменения синусовых изменений в клинической отоларингологии, выделяют несколько типов заболеваний. Существуют экссудативные и продуктивные (пролиферативные) формы, каждая со своими разновидностями. Экссудативный пансинусит характеризуется образованием секрета иной природы внутри пазухи. Разновидности экссудативной формы заболевания:
Съемный водный, бесцветный, содержит белки, лейкоциты, лимфоциты и эпителиальные клетки. Прогноз для такого воспаления благоприятный: происходит быстрое всасывание экссудата, восстановление поврежденных тканей.
Характеризуется накоплением слизистого экссудата с преобладанием дескваматированных эпителиальных клеток и эозинофилов (при наличии аллергического компонента). Острая форма такого воспаления заканчивается полным выздоровлением и наблюдается хроническая атрофия слизистой оболочки.
Гной состоит из дегенеративно измененных лейкоцитов, альбумина, гликолитических и протеолитических ферментов, лецитинов, жиров. Процесс выздоровления после этой формы заболевания протекает медленнее, он может осложниться добавлением вторичной инфекции.
Продуктивная форма воспалительного процесса протекает с менее выраженными симптомами. Характеризуется гиперплазией слизистой оболочки. Пролиферативный пансинусит делится на:
• Стенная гиперпластика. Эта форма заболевания сопровождается утолщением слизистой оболочки в области стенок молочной железы. В результате объем груди уменьшается, что усугубляет тяжесть воспалительного процесса.
Для такого пансинусита характерно разрастание тканей выше слизистой оболочки пазухи. Полипы могут иметь тонкий стебель или широкое основание, через которое они прикрепляются к стенкам.
КТ ППН. Тот же пациент. Диффузное снижение пневматизации клеток этмоидного лабиринта (синяя стрелка), гиподенсивный отек слизистой оболочки клиновидных пазух (красная стрелка).
Съемный водный, бесцветный, содержит белки, лейкоциты, лимфоциты и эпителиальные клетки. Прогноз для такого воспаления благоприятный: происходит быстрое всасывание экссудата, восстановление поврежденных тканей.
Характеризуется накоплением слизистого экссудата с преобладанием дескваматированных эпителиальных клеток и эозинофилов (при наличии аллергического компонента). Острая форма такого воспаления заканчивается полным выздоровлением и наблюдается хроническая атрофия слизистой оболочки.
Гной состоит из дегенеративно измененных лейкоцитов, альбумина, гликолитических и протеолитических ферментов, лецитинов, жиров. Процесс выздоровления после этой формы заболевания протекает медленнее, он может осложниться добавлением вторичной инфекции.
Продуктивная форма воспалительного процесса протекает с менее выраженными симптомами. Характеризуется гиперплазией слизистой оболочки. Пролиферативный пансинусит делится на:
• Стенная гиперпластика. Эта форма заболевания сопровождается утолщением слизистой оболочки в области стенок молочной железы. В результате объем груди уменьшается, что усугубляет тяжесть воспалительного процесса.
Для такого пансинусита характерно разрастание тканей выше слизистой оболочки пазухи. Полипы могут иметь тонкий стебель или широкое основание, через которое они прикрепляются к стенкам.
КТ ППН. Тот же пациент. Диффузное снижение пневматизации клеток этмоидного лабиринта (синяя стрелка), гиподенсивный отек слизистой оболочки клиновидных пазух (красная стрелка).
Клиническая картина
При остром воспалительном процессе клинические проявления крайне выражены и длятся до трех недель. Для хронической формы заболевания характерно чередование обострений и ремиссий: основные симптомы сохраняются в течение нескольких месяцев. Пансинусит сопровождается сильной интоксикацией: температура поднимается до лихорадочного уровня, озноба, потоотделения (особенно ночью). При длительном течении патологии увеличиваются неврологические нарушения: парестезия, генерализованная слабость, бессонница.
Боль в основном локализуется в носу, брови, орбите, затылке, в центральной части головы, она может иррадиировать в зубы и нижнюю челюсть. При пальпации усиливаются неприятные ощущения, в проекции молочных желез наблюдается отек мягких тканей. Головные боли являются первым признаком острого пансинусита. Его возникновение связано с распространением воспалительного процесса на мембрану мозга. Головная боль часто возникает без четкого расположения, усиливается при внезапных движениях головы и физических усилиях.
Проблемы с носовым дыханием могут быть временными или постоянными. Из-за закупорки выходных синусов и отека слизистой оболочки, воздухообмен через верхние дыхательные пути нарушен. Компенсация этой проблемы осуществляется за счет дыхания через рот, она может проявляться в виде смешанной одышки. Из-за атрофии слизистой оболочки полости носа у пациентов резко снижается чувствительность к запахам или возникает аносмия.
Отделенный от полости носа в первые дни, он имеет катаральный или серозный характер. Эти выделения бесцветны, выделяются в нос в небольших количествах. По мере развития патологического процесса содержимое пазух становится гнойным. Эти выделения имеют зеленовато-желтый цвет, более густые, исчезают при сморкании или текут по задней части горла.
Ассоциированные симптомы: Боль в верхней челюсти. Боль в затылке. Боль в носу. Боль в области лба. Боль в скуле. Боль в темени. Высокая температура тела. Головная боль. Заложенность уха. Нарушение обоняния. Нейтрофилез. Одышка. Озноб. Потеря обоняния. Потливость. Привкус крови во рту. Субфебрильная температура. Увеличение СОЭ.
Боль в основном локализуется в носу, брови, орбите, затылке, в центральной части головы, она может иррадиировать в зубы и нижнюю челюсть. При пальпации усиливаются неприятные ощущения, в проекции молочных желез наблюдается отек мягких тканей. Головные боли являются первым признаком острого пансинусита. Его возникновение связано с распространением воспалительного процесса на мембрану мозга. Головная боль часто возникает без четкого расположения, усиливается при внезапных движениях головы и физических усилиях.
Проблемы с носовым дыханием могут быть временными или постоянными. Из-за закупорки выходных синусов и отека слизистой оболочки, воздухообмен через верхние дыхательные пути нарушен. Компенсация этой проблемы осуществляется за счет дыхания через рот, она может проявляться в виде смешанной одышки. Из-за атрофии слизистой оболочки полости носа у пациентов резко снижается чувствительность к запахам или возникает аносмия.
Отделенный от полости носа в первые дни, он имеет катаральный или серозный характер. Эти выделения бесцветны, выделяются в нос в небольших количествах. По мере развития патологического процесса содержимое пазух становится гнойным. Эти выделения имеют зеленовато-желтый цвет, более густые, исчезают при сморкании или текут по задней части горла.
Ассоциированные симптомы: Боль в верхней челюсти. Боль в затылке. Боль в носу. Боль в области лба. Боль в скуле. Боль в темени. Высокая температура тела. Головная боль. Заложенность уха. Нарушение обоняния. Нейтрофилез. Одышка. Озноб. Потеря обоняния. Потливость. Привкус крови во рту. Субфебрильная температура. Увеличение СОЭ.
Возможные осложнения
Осложнения пансинусита связаны с распространением инфекционного процесса на близлежащие структуры. При проникновении микроорганизмов в кости черепа развивается остеомиелит. При прогрессирующем течении пансинусита, ухудшается зрение (связано с повреждением зрительного пересечения), ухудшается обоняние. Наиболее опасным осложнением является воспаление мозговых оболочек: менингит, который без надлежащего лечения ведет к инвалидности или смерти. Если инфекция распространяется при контакте с лобным пазухом, может образоваться эпидуральный или субдуральный абсцесс.
Диагностика
Диагноз пансинусита ставится на основании анализа жалоб, данных медицинского осмотра у ЛОР-врача, серии лабораторных и инструментальных исследований. При опросе пациента выясняются основные клинические проявления заболевания, динамика его прогрессирования, наличие сопутствующих заболеваний ЛОР-органов и органов дыхания. Для подтверждения диагноза используются следующие данные:
• Физическое обследование. Когда нос и брови, затылок и пробор головы ощущаются и ударяются, пациент испытывает серьезные симптомы. Попытка наклонить голову приведет к усилению боли. При пальпации отмечался отек в проекции пазух.
• Передняя и задняя риноскопия. Воспаление пазух сопровождается выраженной гиперемией и отеком слизистой оболочки. При экссудативном пансинусите обнаруживается прозрачное или желто-зеленое содержимое, а также продуктивные полипы и гипертрофия слизистой оболочки.
• Диагностическая пункция. После аспирации содержимое пазухи отправляется на микроскопическое или бактериологическое исследование. Это позволяет определить характер возбудителя и выбрать этиотропную терапию.
• Инструментальные исследования. Рентгенография, УЗИ, КТ околоносовых пазух помогают определить наличие патологического экссудата, его уровень. МРТ используется для выявления гнойных осложнений и повреждения головного мозга.
В общем анализе крови с воспалением пансинуса наблюдается изображение острого воспалительного процесса: увеличение СОЭ более чем на 10 мм / час, увеличение количества лимфоцитов, эозинофильных клеток (при наличии аллергического компонента). При вирусной природе патологии формула лейкоцитов смещается влево, а бактериальная - вправо. Необходимо дифференцировать воспаление пансинуса от насморка, инородных тел полости носа, злокачественных новообразований пазухи и дна черепа.
КТ ППН. Тот же пациент. Диффузное уменьшение пневматизации обоих лобных пазух, справа с включениями повышенной плотности (желтая стрелка).
• Физическое обследование. Когда нос и брови, затылок и пробор головы ощущаются и ударяются, пациент испытывает серьезные симптомы. Попытка наклонить голову приведет к усилению боли. При пальпации отмечался отек в проекции пазух.
• Передняя и задняя риноскопия. Воспаление пазух сопровождается выраженной гиперемией и отеком слизистой оболочки. При экссудативном пансинусите обнаруживается прозрачное или желто-зеленое содержимое, а также продуктивные полипы и гипертрофия слизистой оболочки.
• Диагностическая пункция. После аспирации содержимое пазухи отправляется на микроскопическое или бактериологическое исследование. Это позволяет определить характер возбудителя и выбрать этиотропную терапию.
• Инструментальные исследования. Рентгенография, УЗИ, КТ околоносовых пазух помогают определить наличие патологического экссудата, его уровень. МРТ используется для выявления гнойных осложнений и повреждения головного мозга.
В общем анализе крови с воспалением пансинуса наблюдается изображение острого воспалительного процесса: увеличение СОЭ более чем на 10 мм / час, увеличение количества лимфоцитов, эозинофильных клеток (при наличии аллергического компонента). При вирусной природе патологии формула лейкоцитов смещается влево, а бактериальная - вправо. Необходимо дифференцировать воспаление пансинуса от насморка, инородных тел полости носа, злокачественных новообразований пазухи и дна черепа.
КТ ППН. Тот же пациент. Диффузное уменьшение пневматизации обоих лобных пазух, справа с включениями повышенной плотности (желтая стрелка).
Лечение
Легкие формы можно лечить дома во время регулярных визитов к врачу, в то время как умеренные и тяжелые формы требуют госпитализации в отделение отоларингологии. Больному назначают палату или общую схему с ограниченными нагрузками, а также диету с большим количеством белков, витаминов и минеральных комплексов. План лечения включает в себя:
• Этиотропные препараты. Если болезнь бактериальная, антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, защищенные пенициллины, аминогликозиды) назначаются на срок до 14 дней. В случае вирусной инфекции используются интерфероны, синтетические нуклеозиды, а при грибковой этиологии заболевания используются фунгициды.
• Симптоматическое лечение. Чтобы облегчить общее состояние и предотвратить побочные эффекты этиотропного лечения, используются симптоматические препараты. К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды. Для нормализации микрофлоры рекомендуются пробиотики и пребиотики.
• Физиотерапевтические процедуры. Для улучшения дренирования пазухи широко используются УВЧ, лампа Sollux и микроволновая терапия. Для общего укрепления организма назначаются лечебная гимнастика и ультрафиолетовое излучение.
• Неинвазивный дренаж. Промывание пазух с помощью анастомоза, санация околоносовых пазух с помощью катетера NMI не требует обезболивания. Основой этих методов лечения является перепад давления, обеспечивающий отвод жидкости из пазухи.
• Инвазивное дренирование пазухи. Чаще всего выполняется пункция околоносовых пазух, а также треопунктура лобной пазухи. Методы позволяют удалить скопления патологического экссудата из пазух, выполнить промывку. Для этого используют физиологический раствор и антибиотики.
• Хирургическое лечение. Операция показана при хронических и пролиферативных формах полисинусита, когда нет возможности консервативно восстановить отверстия консервативных пазух. С помощью эндоскопического оборудования синусовый анастомоз расширяется, его полость опорожняется. При необходимости часть носовой перегородки удаляют или удаляют полипы.
• Этиотропные препараты. Если болезнь бактериальная, антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, защищенные пенициллины, аминогликозиды) назначаются на срок до 14 дней. В случае вирусной инфекции используются интерфероны, синтетические нуклеозиды, а при грибковой этиологии заболевания используются фунгициды.
• Симптоматическое лечение. Чтобы облегчить общее состояние и предотвратить побочные эффекты этиотропного лечения, используются симптоматические препараты. К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды. Для нормализации микрофлоры рекомендуются пробиотики и пребиотики.
• Физиотерапевтические процедуры. Для улучшения дренирования пазухи широко используются УВЧ, лампа Sollux и микроволновая терапия. Для общего укрепления организма назначаются лечебная гимнастика и ультрафиолетовое излучение.
• Неинвазивный дренаж. Промывание пазух с помощью анастомоза, санация околоносовых пазух с помощью катетера NMI не требует обезболивания. Основой этих методов лечения является перепад давления, обеспечивающий отвод жидкости из пазухи.
• Инвазивное дренирование пазухи. Чаще всего выполняется пункция околоносовых пазух, а также треопунктура лобной пазухи. Методы позволяют удалить скопления патологического экссудата из пазух, выполнить промывку. Для этого используют физиологический раствор и антибиотики.
• Хирургическое лечение. Операция показана при хронических и пролиферативных формах полисинусита, когда нет возможности консервативно восстановить отверстия консервативных пазух. С помощью эндоскопического оборудования синусовый анастомоз расширяется, его полость опорожняется. При необходимости часть носовой перегородки удаляют или удаляют полипы.
Список литературы
1. Оториноларингология. Национальное руководство/ под ред. Пальчуна В.П. 2008.
2. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения/ Лопатин А.С., Гамов В.П. 2011.
3. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения/ Лопатин А.С., Гамов В.П. 2011.
4. Диагностика и лечение острого синусита/ Лучихин Л.А., Полякова Т.С. Русский медицинский журнал. 2004 - №4.
2. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения/ Лопатин А.С., Гамов В.П. 2011.
3. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения/ Лопатин А.С., Гамов В.П. 2011.
4. Диагностика и лечение острого синусита/ Лучихин Л.А., Полякова Т.С. Русский медицинский журнал. 2004 - №4.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Хирургия
- Биопсия опухолей полости рта
Нехирургическое лечение
- Туалет полости носа
- Промывание по Проетцу ('кукушка')
- Лечебные души
- 'Носовой душ' (промывание полости носа)
Что сделать врачу (осмотр)
- Визуальное исследование при инфекционном заболевании
- Измерение роста
Клиники с лучшими ценами (по 18 выбранным медуслугам)
|
| МЕДСИ в Митино - Москва (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.2
|
27320₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Рублевском шоссе - Москва (м. Кунцевская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
27420₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Бутово - Москва (м. Бульвар Дмитрия Донского) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.5
|
27420₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (м. Аэропорт) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
27420₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
27420₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
27420₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (м. Марьино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
27420₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
27420₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Благовещенском переулке - Москва (м. Маяковская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(915) 047-23-65 |
рейтинг: 4.3
|
27420₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Солянке - Москва (м. Китай-Город) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(495) 730-14-34 +7(985) 239-51-02 |
рейтинг: 4.3
|
27420₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| * - клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену. | ||||