Задержка отделения последа

• МКБ-10
• O73 Задержка плаценты и плодных оболочек без кровотечения

 Задержка разлучения с после рождения. Это осложнение третьей стадии родов, состояние, при котором плацента не полностью или частично не отслаивается от стенок матки. Клинически, это может проявляться как патологическое кровотечение или отсутствие нормальности в течение этого периода кровавых выделений, боли или отсутствия попыток. В этом случае положение нижней части матки соответствует периоду после изгнания плода, связь между пуповиной и маткой определяется косвенно. Диагноз устанавливается на основании результатов физического, ультразвукового обследования. Чаще всего выполняется ручное удаление родов или хирургическое лечение.

 Согласно определению ВОЗ, отсроченное отделение плаценты диагностируется, если отслоение не происходит в течение получаса после окончания второго периода родов. Частота патологии составляет 0,8-1,2% от всех родов. Это осложнение чаще регистрируется у многоплодных детей, особенно с кесаревым сечением в анамнезе. Заболевание является серьезной проблемой современного акушерства, так как оно часто сопровождается послеродовым кровотечением. Кровотечение вызывает материнскую смертность в четверти случаев, 30% из которых являются результатом отсроченного отделения плаценты.

 Этиология позднего отделения плаценты до конца не изучена. Нарушения отслойки плаценты и ее частей в последующий период, с одной стороны, могут быть вызваны дефектами сократительной активности матки, с другой - излишне жесткой фиксацией местоположения ребенка. Большинство рожениц не могут обнаружить никаких видимых расстройств. Основными причинами патологии являются:
 Слабых сокращений мышц матки недостаточно, чтобы начать процесс отделения плаценты, даже если плацента не имеет специфических характеристик, препятствующих отслойке. При наличии предрасполагающих состояний незначительное снижение сократительной функции может стать пусковым фактором развития патологии.
 • Твердая фиксация плаценты. Это вызвано истощением базального слоя лиственной мембраны и характеризуется более сильным, чем обычно, соединением со стенками матки без прорастания ворсин хориона в миометрий. Учитывая патологию, сила сокращений матки недостаточна для полного отделения плаценты, что приводит к кровотечению.
 • Истинный прирост плаценты. Это также связано с недоразвитием базального слоя, но в этом случае происходит инвазия ворсин в мышечной ткани и, в редких случаях, в серозную оболочку матки. Чаще встречается с предлежанием плаценты. Самопроизвольное отделение от места прикрепленного ребенка невозможно, ручное отделение может привести к перфорации стенки матки.
 • Нарушения в развитии плаценты. Задержка отслойки часто наблюдается с аномалиями плаценты (лопастные, двух- и трехлопастные или с дополнительными долями). Разделение плаценты затруднено с помощью так называемой «перепончатой» плаценты, которая отличается небольшой толщиной и большой зоной фиксации, часто простирающейся на всю стенку матки.
 Наиболее важными факторами риска являются эндометрит, передающийся до беременности, особенно акушерский анамнез (операция на матке, аборт, многократные роды), что указывает на травматические повреждения. Воспаление и травма приводят к анатомическим и гистологическим изменениям в матке, которые негативно влияют на плацентогенез и тонус миометрия. Предрасполагающие состояния включают гиперандрогенизм, пороки развития матки (матка с двумя рогами, внутриматочная перегородка) и формирование объема (миома, узелковый аденомиоз).

 Обычно после рождения плода появляются последующие сокращения, при которых сокращения распространяются на всю матку, включая расположение плаценты (ранее мышцы в этой области не работали). Родовая деятельность приводит к отрыву места ребенка в области губчатого слоя слизистой (с сохранением базального слоя) и затем к его выходу. Разделение плаценты сопровождается повреждением сосудов, физиологическим кровотечением. После рождения матка сжимается, что помогает остановить кровотечение.
 При наличии неблагоприятных факторов и предрасполагающих условий отслоение затруднено. При частичном отслаивании, если процесс начался, но по какой-то причине остановился, сосуды матки без сокращений становятся источником патологической кровопотери. Рост ворсин хориона в глубине миометрия приводит к истончению стенки матки, поэтому попытка отделения плаценты вручную быстро заканчивается травмой, сопровождающейся сильным кровотечением.

 Субъективные признаки отсроченного отделения плаценты включают длительные, болезненные, неэффективные попытки после рождения ребенка или их полное отсутствие. Объективным признаком является сильное кровотечение, наблюдаемое при частичном отделении. Если отделение плаценты не происходит вообще, даже в частичном объеме (например, в полном объеме), кровянистые выделения из родового канала могут отсутствовать.
 Ассоциированные симптомы: Кровянистые выделения из влагалища.

 Наиболее распространенным осложнением задержки родов является кровотечение. Значительная кровопотеря приводит к потенциально смертельному осложнению, такому как геморрагический шок, сопровождаемый полиорганной недостаточностью. Массивное кровотечение обычно развивается при преждевременном оказании профессиональной медицинской помощи (риск заметно увеличивается во время внебольничного родоразрешения).
 Другие общие осложнения этой патологии включают гнойные воспалительные заболевания (послеродовой эндометрит, пельвиоперитонит, акушерский сепсис), которые могут возникнуть в результате хирургического лечения или поздних отломков плаценты в полости матки. Кроме того, оставшаяся вросшая плацента может стать источником позднего послеродового кровотечения, разрыва матки при последующей беременности.

 Диагноз отсроченного отделения плаценты ставится акушером, если выделение плаценты не произошло в течение тридцати минут после рождения ребенка с соответствующими результатами физического обследования. Чтобы установить причины патологического состояния (которое определяет выбор медицинской тактики), также используется ультразвуковое исследование.
 • Клиническое обследование. Признаки отсроченного отделения плаценты определяются формой и положением матки, подвижностью пуповины. Если отрыва не произошло, матка имеет округлую форму, дно расположено в пупке (знак Шредера), наружный сегмент пуповины не растягивается (знак Альфельда). Пуповина втягивается при надавливании на грудь (знак Кюстнера-Чукалова), после ингаляции (знак Довженко), напряжение (знак Кляйна).
 УЗИ матки назначают для диагностики приращения плаценты. Ультразвуковые признаки этой патологии включают в себя деформацию внутреннего контура полости матки, ее неравномерное расширение и отсутствие слоя с низким эхо-сигналом между миометрием и плацентой. Ультразвуковая ангиография выявляет гиперваскуляризацию передней стенки и хаотическое разветвление кровеносных сосудов.
 Если плацента задерживается, оценивается объем потерянной крови (патологическая кровопотеря превышает 400-500 мл). При необходимости хирургическая операция проверяет коагулограмму, клинический анализ крови. Дифференциальная диагностика проводится с задержкой рождения отделенной плаценты, преимущественно с ее повреждением из-за неравномерных или спастических сокращений миометрия.

 Терапевтические меры, способствующие отделению плаценты, выполняются только при отсутствии патологического кровотечения и могут длиться 20-30 минут. При неэффективности консервативного лечения применяются хирургические методы, при патологической кровопотере проводится заместительное переливание крови. Терапия направлена на улучшение сокращений матки и включает в себя:
 • Катетеризация мочевого пузыря. Поскольку мышечный слой мочевого пузыря тесно связан с нервными волокнами маточных мышц, раздражение рецепторов уротелия приводит к снижению рефлекса миометрия. Катетеризация нормализует течение последующего периода родов, способствует своевременному отделению и выделению плаценты.
 • Лекарства. Для улучшения родов показано внутривенное или внутримышечное введение утеротонических препаратов (препараты окситоцина) в сочетании с вытяжением пуповины. Параллельно выполняется внутривенное переливание кристаллоидных растворов для коррекции возможной кровопотери.
 Хирургическое лечение позднего отделения может быть выполнено нехирургическим или хирургическим способом. Тактика лечения зависит от причины патологии. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено своевременно, до появления генерализованной коагулопатии в контексте массивного кровотечения (в противном случае операция усугубляет тяжесть состояния). Чтобы остановить кровотечение, используют эмболизацию маточных сосудов и наложение гемостатических швов.
 При жесткой привязанности к месту ребенка или по другим причинам задержки отслойки (за исключением истинного увеличения), отделение плаценты вручную осуществляется с ее последующим выводом наружу. Чтобы избежать травматического шока, внутривенная анальгезия выполняется перед манипуляциями. Антибиотики (серия пенициллина, цефалоспорин) используются для предотвращения септических осложнений.
 • Хирургия. Указано на неэффективность, консервативная коррекция кровотечений, реальное увеличение. Объем может варьироваться от хирургического вмешательства, при котором органы сохраняются (иссечение области частично вросшего ребенка с пораженным миометрием и последующая пластическая операция), до радикального (удаление матки, надвлагалищная ампутация) с полным, неостановимым кровотечением.

 1. Акушерство. Национальное руководство/ под ред. Айламазяна Э., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. 2014.
 2. Врастание плаценты как причина послеродового кровотечения: вопросы и ответы/ Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Киличева И.И., Волощук И.Н. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2014 - Т.13 - №3.
 3. Ранняя пренатальная диагностика истинного приращения плаценты/ Блинов А.Ю., Гольцфарб В.М., Долгушина В.Ф. Пренатальная диагностика - 2011 - Т.10 - №1.

• 46% Сравни Спинальный инсульт
• 42% Сравни Паралич Тодда
• 39% Сравни Спастическая гемиплегия
• 38% Сравни Неврит
• Показать все