Другие названия и синонимы
Gallbladder polyps.
МКБ-10 коды
Описание
Полипы желчного пузыря. Это настоящие доброкачественные опухоли или псевдоопухолевые опухоли, происходящие из эпителия желчного пузыря. Почти в 2/3 случаев течение протекает бессимптомно. Они могут проявляться тупой болью или коликами в правом подреберье, диспепсией, прогрессирующим ухудшением общего самочувствия. Диагноз: УЗИ желчного пузыря, ПКР, дуоденальное зондирование, анализ желчи, гистологическое исследование. Для консервативной терапии псевдополипов используются антибиотики, желчегонные средства, холецинетики, спазмолитики, гипо- и урсодезоксихолевая кислота. Истинные полипы удаляются во время открытой или лапароскопической холецистэктомии.
Дополнительные факты
Заболеваемость полипами желчного пузыря в популяции составляет 1,5-9,5%. У женщин полипоз желчного пузыря встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Реальные и псевдополипы, растущие в просвете желчного пузыря, обычно выявляются через 30-35 лет, редко наблюдается образование полипов у детей. Полипоз холестерина преобладает у мужчин; у женщин аденоматозный и папилломатозный рост встречается чаще. Важность быстрого выявления полипов, определения их морфологического типа и выбора оптимальной лечебной тактики обусловлена длительным бессимптомным течением заболевания и высоким риском злокачественных новообразований при реальных формах рака.
Причины
Полипоз желчного пузыря - это полиэтиологическое заболевание, которое в основном связано с влиянием различных раздражающих факторов на слизистую оболочку желчного пузыря. У некоторых пациентов заболевание имеет генетическое происхождение. Специалисты в области современной гастроэнтерологии и гепатологии выделяют три основные группы причин, которые способствуют образованию полипов желчного пузыря:
• Стрессовое наследование и дисембриогенез. Риск формирования полипоза увеличивается при наличии полипоза желчного пузыря в роду. Аденомы желчного пузыря и папилломы обычно наследуются. Могут сыграть роль внутриматочные мутации генов, возникающие под влиянием вирусов, радиации, эмбрионов и фетотоксичных химических веществ.
• Гепатобилиарная патология. Чаще всего полипы образуются на фоне хронического холецистита, сопровождающегося застоем желчи, утолщением и деформацией стенки, персистенцией возбудителей и условно-инфекционных возбудителей в полости желчного пузыря. Холангит, холецистоколангит, дискинезия желчевыводящих путей также способствуют развитию заболевания.
• Нарушения обмена веществ. При нарушениях липидного обмена и повышении концентрации холестерина в сыворотке в стенках желчного пузыря образуются псевдополипы холестерина. Отложение избыточного холестерина в слизистой оболочке желчного пузыря также возможно при увеличении содержания желчи у пациентов с желчнокаменной болезнью, описторхозом и другими инвазиями гельминтов.
• Стрессовое наследование и дисембриогенез. Риск формирования полипоза увеличивается при наличии полипоза желчного пузыря в роду. Аденомы желчного пузыря и папилломы обычно наследуются. Могут сыграть роль внутриматочные мутации генов, возникающие под влиянием вирусов, радиации, эмбрионов и фетотоксичных химических веществ.
• Гепатобилиарная патология. Чаще всего полипы образуются на фоне хронического холецистита, сопровождающегося застоем желчи, утолщением и деформацией стенки, персистенцией возбудителей и условно-инфекционных возбудителей в полости желчного пузыря. Холангит, холецистоколангит, дискинезия желчевыводящих путей также способствуют развитию заболевания.
• Нарушения обмена веществ. При нарушениях липидного обмена и повышении концентрации холестерина в сыворотке в стенках желчного пузыря образуются псевдополипы холестерина. Отложение избыточного холестерина в слизистой оболочке желчного пузыря также возможно при увеличении содержания желчи у пациентов с желчнокаменной болезнью, описторхозом и другими инвазиями гельминтов.
Патогенез
Механизм образования полипов желчного пузыря зависит от типа объемных масс и причин заболевания. Патогенез настоящих доброкачественных опухолей (полипов, аденом) предположительно основан на нарушении механизмов, контролирующих деление, рост, запрограммированную гибель эпителиальных клеток призматического и базального желчного пузыря. В результате эпителиальной гиперплазии образуются медленно растущие аденоматозные и папиллярные полипы без признаков клеточной атипии.
Воспалительные псевдополипы представляют собой гранулемы, возникающие в результате пролиферации и трансформации фагоцитарных клеток. Образование псевдоопухоли формируется поэтапно с проникновением в слизистую оболочку желчного пузыря молодых моноцитарных фагоцитов, которые созревают в макрофаги и затем трансформируются в эпителиальные клетки. Развитие опухолевых образований холестерина включает накопление избытка холестерина под эпителиальной мембраной, которое со временем может кальцинироваться.
Воспалительные псевдополипы представляют собой гранулемы, возникающие в результате пролиферации и трансформации фагоцитарных клеток. Образование псевдоопухоли формируется поэтапно с проникновением в слизистую оболочку желчного пузыря молодых моноцитарных фагоцитов, которые созревают в макрофаги и затем трансформируются в эпителиальные клетки. Развитие опухолевых образований холестерина включает накопление избытка холестерина под эпителиальной мембраной, которое со временем может кальцинироваться.
Классификация
Систематизация клинических форм заболевания проводится с учетом положения полипов, их количества и морфологических характеристик. Полионосные наросты бывают одиночные и множественные По локализации различают малосимптомные полипы тела, дно желчного пузыря и клинически выраженные полипоидные разрастания шейки органа, пузырного протока. Учитывая гистологическую структуру, существуют:
• Псевдополипы холестерина. Опухолевые образования сходны с отложениями холестерина под слизистой желчного пузыря. По разным данным, они встречаются в 87-95% и могут рассасываться после консервативной терапии.
• Воспалительные псевдополипы. Гранулематозный рост эпителиального слоя после накопления фагоцитарных клеток и реактивной гиперплазии эпителия. Возможен регресс после противовоспалительной терапии.
Аденомы, образованные гипертрофированным железистым эпителием и папилломами, представлены папиллярным ростом. Для небольших опухолей рекомендуется наблюдение; крупные и быстро растущие полипы должны быть удалены вместе с желчным пузырем.
• Псевдополипы холестерина. Опухолевые образования сходны с отложениями холестерина под слизистой желчного пузыря. По разным данным, они встречаются в 87-95% и могут рассасываться после консервативной терапии.
• Воспалительные псевдополипы. Гранулематозный рост эпителиального слоя после накопления фагоцитарных клеток и реактивной гиперплазии эпителия. Возможен регресс после противовоспалительной терапии.
Аденомы, образованные гипертрофированным железистым эпителием и папилломами, представлены папиллярным ростом. Для небольших опухолей рекомендуется наблюдение; крупные и быстро растущие полипы должны быть удалены вместе с желчным пузырем.
Клиническая картина
Заболевание может протекать длительное время без клинических проявлений. Выраженность симптомов зависит главным образом от расположения полипов желчного пузыря. Чаще всего единственным признаком заболевания является периодическая тупая боль в правом подреберье, возникающая независимо от приема пищи. Реже пациенты жалуются на сильную боль в проекции органа, усиливающуюся после физической нагрузки или при употреблении жирной пищи. Некоторые пациенты могут испытывать сильную пароксизмальную боль, напоминающую желчную колику.
При полипах желчного пузыря также наблюдаются диспепсические расстройства: горечь во рту, отрыжка, тошнота. Иногда возникает рвота со смесью желчи. При длительном течении заболевания ухудшается общее состояние: снижение аппетита, постоянная слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. При локализации полипов в шейке желчного пузыря симптомы могут напоминать острый холецистит - острая боль сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой.
Ассоциированные симптомы: Боль в желчном пузыре. Боль в правом подреберье. Лейкоцитоз. Отрыжка. Отсутствие аппетита. Рвота. Тошнота.
При полипах желчного пузыря также наблюдаются диспепсические расстройства: горечь во рту, отрыжка, тошнота. Иногда возникает рвота со смесью желчи. При длительном течении заболевания ухудшается общее состояние: снижение аппетита, постоянная слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. При локализации полипов в шейке желчного пузыря симптомы могут напоминать острый холецистит - острая боль сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой.
Ассоциированные симптомы: Боль в желчном пузыре. Боль в правом подреберье. Лейкоцитоз. Отрыжка. Отсутствие аппетита. Рвота. Тошнота.
Возможные осложнения
Обструкция желчного пузыря полипами способствует нарушению оттока желчи и активному размножению патогенной микрофлоры, заражению содержимого органа, развитию острого холангита и холецистита. Без лечения это состояние может вызвать абсцесс желчного пузыря, его перфорацию с выделением гноя в брюшную полость и желчный перитонит. Одновременное повышение давления в общем желчном протоке сопровождается инфузией желчи в общий проток поджелудочной железы, что повышает вероятность развития хронического панкреатита.
Образование полипов может расти и забивать общий желчный проток, что приводит к механической желтухе. В этом случае у пациентов развиваются желтоватая склера и слизистые оболочки, зуд кожи, боли при прикосновении к печени. Поступление большого количества желчных компонентов в кровь (холемия) характеризуется эндотоксическим синдромом, снижением фильтрующей способности почек и нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. В 10-30% случаев настоящие полипы желчного пузыря являются злокачественными.
Образование полипов может расти и забивать общий желчный проток, что приводит к механической желтухе. В этом случае у пациентов развиваются желтоватая склера и слизистые оболочки, зуд кожи, боли при прикосновении к печени. Поступление большого количества желчных компонентов в кровь (холемия) характеризуется эндотоксическим синдромом, снижением фильтрующей способности почек и нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. В 10-30% случаев настоящие полипы желчного пузыря являются злокачественными.
Диагностика
Диагностика без данных инструментального обследования затруднена, поскольку полипоз желчного пузыря не имеет патогномоничных клинических симптомов. Заболевание следует заподозрить при наличии хронических нарушений желчевыводящей системы и при отсутствии характерных признаков желчнокаменной болезни. Наиболее информативными в плане диагностики являются такие методы исследования, как:
• Ультразвуковое исследование желчного пузыря. Ультразвук является основным методом быстрой диагностики заболевания. При УЗИ желчного пузыря обнаруживаются округлые образования с четкими контурами, утолщением и набуханием стенок органа. Метод не обнаруживает мелкие полипы (до 5 мм).
Внедрение гибкого эндоскопа помогает оценить состояние сфинктера Одди, осмотреть большие желчные протоки. При последующей ретроградной холангиопанкреатографии с заполнением желчевыводящей системы контрастным веществом полипы визуализируются как дефекты круглого заполнения.
• Обследование двенадцатиперстной кишки. Последовательный отбор нескольких фракций желчи через зонд проводится для оценки функционального состояния желчного пузыря. Небольшое количество желчи из частей в и с, полученное катетеризацией двенадцатиперстной кишки, используется для биохимического и бактериологического анализа.
• Обследование желчи. При осложнениях, вызванных полипами, плотность желчи увеличивается, реакция pH смещается в сторону кислоты. Определяется под микроскопом по высокому содержанию лейкоцитов, слизи и эпителиальных клеток. Бакпосев подтверждает сопутствующий холецистит (значительная прогностическая скорость бактерий 107 КОЕ / мл).
• Гистологический анализ. Исследование структуры тканей под микроскопом проводится после их хирургического или эндоскопического удаления, чтобы подтвердить доброкачественный характер заболевания. При гистологическом исследовании уточняется морфологический тип полипа.
При общем анализе крови все показатели обычно находятся в пределах нормы, и умеренный лейкоцитоз возможен в период обострения заболевания. Характерные изменения в биохимическом анализе крови - повышение уровня трансаминаз (АСТ и АЛТ), незначительное снижение общего белка. Если возникают трудности с диагнозом, проводится компьютерная томография для детальной визуализации желчного пузыря.
Прежде всего, полипы следует отличать от хронического холецистита. Наиболее важным диагностическим признаком, который говорит о полипозе, является ультразвуковое обнаружение округлых образований в желчном пузыре. При обострении проводится дифференциальная диагностика с острой хирургической патологией. Пациент осматривается гастроэнтерологом, гепатологом, и необходимо проконсультироваться с онкологом, если этиология поражений неясна.
• Ультразвуковое исследование желчного пузыря. Ультразвук является основным методом быстрой диагностики заболевания. При УЗИ желчного пузыря обнаруживаются округлые образования с четкими контурами, утолщением и набуханием стенок органа. Метод не обнаруживает мелкие полипы (до 5 мм).
Внедрение гибкого эндоскопа помогает оценить состояние сфинктера Одди, осмотреть большие желчные протоки. При последующей ретроградной холангиопанкреатографии с заполнением желчевыводящей системы контрастным веществом полипы визуализируются как дефекты круглого заполнения.
• Обследование двенадцатиперстной кишки. Последовательный отбор нескольких фракций желчи через зонд проводится для оценки функционального состояния желчного пузыря. Небольшое количество желчи из частей в и с, полученное катетеризацией двенадцатиперстной кишки, используется для биохимического и бактериологического анализа.
• Обследование желчи. При осложнениях, вызванных полипами, плотность желчи увеличивается, реакция pH смещается в сторону кислоты. Определяется под микроскопом по высокому содержанию лейкоцитов, слизи и эпителиальных клеток. Бакпосев подтверждает сопутствующий холецистит (значительная прогностическая скорость бактерий 107 КОЕ / мл).
• Гистологический анализ. Исследование структуры тканей под микроскопом проводится после их хирургического или эндоскопического удаления, чтобы подтвердить доброкачественный характер заболевания. При гистологическом исследовании уточняется морфологический тип полипа.
При общем анализе крови все показатели обычно находятся в пределах нормы, и умеренный лейкоцитоз возможен в период обострения заболевания. Характерные изменения в биохимическом анализе крови - повышение уровня трансаминаз (АСТ и АЛТ), незначительное снижение общего белка. Если возникают трудности с диагнозом, проводится компьютерная томография для детальной визуализации желчного пузыря.
Прежде всего, полипы следует отличать от хронического холецистита. Наиболее важным диагностическим признаком, который говорит о полипозе, является ультразвуковое обнаружение округлых образований в желчном пузыре. При обострении проводится дифференциальная диагностика с острой хирургической патологией. Пациент осматривается гастроэнтерологом, гепатологом, и необходимо проконсультироваться с онкологом, если этиология поражений неясна.
Лечение
При выборе метода терапии учитывают тип объемного образования. Пациентам с воспалительными гранулематозными псевдополипами обычно рекомендуются препараты для лечения хронического холецистита с использованием антибиотиков, спазмолитиков, желчегонных и холецинетиков. В присутствии наиболее распространенных полипов холестерина эффективно назначать препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот, которые стимулируют образование желчи и улучшают ее качественный состав, помогая растворять скопления холестерина.
Консервативное лечение истинных полипов желчного пузыря не было предложено. Пациенты с одиночными доброкачественными опухолями размером до 10 мм подвергаются динамическому наблюдению с ультразвуковым сканированием каждые шесть месяцев, когда обнаруживается образование ножки, и раз в квартал - с полипом с широким основанием. Если обнаружены множественные новообразования без ноги, размер опухоли составляет более 10 мм или ее увеличение составляет более 2 мм в год, указывается удаление желчного пузыря. С учетом клинической ситуации выполняются следующие действия:
• Минимально инвазивные вмешательства. Чаще всего проводится лапароскопическая холецистэктомия, которая минимизирует травматические повреждения при удалении желчного пузыря вместе с полипами. В последние годы очень популярна однодверная холецистэктомия SILS с доступом к органу через единственный мини-разрез в области пупка.
• Классические операции. При сочетании истинных полипов с осложненным желчнокаменной болезнью или появлением осложнений во время лапароскопических вмешательств показана открытая холецистэктомия. Пациенты с операциями на брюшной полости, ранее подвергавшиеся тяжелой сопутствующей болезни желчного пузыря, могут быть удалены с помощью мини-доступа.
Консервативное лечение истинных полипов желчного пузыря не было предложено. Пациенты с одиночными доброкачественными опухолями размером до 10 мм подвергаются динамическому наблюдению с ультразвуковым сканированием каждые шесть месяцев, когда обнаруживается образование ножки, и раз в квартал - с полипом с широким основанием. Если обнаружены множественные новообразования без ноги, размер опухоли составляет более 10 мм или ее увеличение составляет более 2 мм в год, указывается удаление желчного пузыря. С учетом клинической ситуации выполняются следующие действия:
• Минимально инвазивные вмешательства. Чаще всего проводится лапароскопическая холецистэктомия, которая минимизирует травматические повреждения при удалении желчного пузыря вместе с полипами. В последние годы очень популярна однодверная холецистэктомия SILS с доступом к органу через единственный мини-разрез в области пупка.
• Классические операции. При сочетании истинных полипов с осложненным желчнокаменной болезнью или появлением осложнений во время лапароскопических вмешательств показана открытая холецистэктомия. Пациенты с операциями на брюшной полости, ранее подвергавшиеся тяжелой сопутствующей болезни желчного пузыря, могут быть удалены с помощью мини-доступа.
Список литературы
1. Диагностика и лечение доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря. Автореферат диссертации/ Выступец Б.В. 2009.
2. Лечение полипов желчного пузыря/ Мундуков Ж. Современные проблемы науки и образования. 2013 - № 5.
3. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря / Оморов Р.А., Мундуков Ж. Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей. 2013 - №1.
2. Лечение полипов желчного пузыря/ Мундуков Ж. Современные проблемы науки и образования. 2013 - № 5.
3. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря / Оморов Р.А., Мундуков Ж. Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей. 2013 - №1.