Другие названия и синонимы
Heart injuries.
МКБ-10 коды
- МКБ-10
- S26 Травма сердца
Описание
Группа травм перикарда, сердечной мышцы, клапана и систем наведения из-за механических факторов (ножевые и огнестрельные ранения, медицинские манипуляции). Проявляется болью, бледностью, цианозом, обмороком, падением артериального давления. Может быть осложнено тампонадой, массивной кровопотерей и фатальными нарушениями ритма. Диагноз патологии ставится с помощью Эхо-КГ, ЭКГ, пункции перикарда, рентгенографии. Только хирургическое лечение - прямой доступ к сердцу с закрытием раны, ревизия груди.
Дополнительные факты
Сердечные раны являются серьезной проблемой в современном здравоохранении из-за распространения оружия, особенно огнестрельного оружия. В мирное время такой урон составляет около 10% (из которых пулевые эффекты, дроби - 3%) от всех проникающих травм грудной клетки. 43% были ранены в левом желудочке, 35% в правом желудочке, 6% в правом предсердии и 4% в левом. Повреждение в двух или более местах отмечено в 11% случаев. Летальность на догоспитальном этапе составляет от 15 до 40%, в стационаре (во время операции или в послеоперационном периоде) - до 25%. Волатильность показателей зависит от уровня развития системы здравоохранения в регионе.
Причины
Наиболее распространенным этиологическим фактором при травматических повреждениях миокарда является прямое механическое воздействие на область груди тупых, острых предметов, раковин, осколков, пуль. Кроме того, травмы сердца могут развиваться в результате медицинских вмешательств, выполняемых на открытом сердце или эндоваскулярно. Основные группы причин:
• Физические факторы. Открытые травмы возникают с ножом, огнестрельные ранения. Закрытые являются результатом воздействия на грудную раму тупых предметов во время транспортировки, производственных травм, природных и техногенных катастроф, боев и криминальных атак. Они сопровождаются переломами грудины, ребер, фрагменты которых остаются слепыми или через дефекты миокарда.
• ятрогенные причины. Раны структур сердца можно наблюдать во время операций и манипуляций в средостении, особенно в передней части: пневмония, плевральная пункция, перикардиальная пункция, замена клапана, трансплантация органа. Если процедуры не соблюдаются, внутреннее воздействие может быть возможным, например, с использованием фрагментов зондов, используемых в ангиографии, ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, металлических проводников, шовного материала.
• Физические факторы. Открытые травмы возникают с ножом, огнестрельные ранения. Закрытые являются результатом воздействия на грудную раму тупых предметов во время транспортировки, производственных травм, природных и техногенных катастроф, боев и криминальных атак. Они сопровождаются переломами грудины, ребер, фрагменты которых остаются слепыми или через дефекты миокарда.
• ятрогенные причины. Раны структур сердца можно наблюдать во время операций и манипуляций в средостении, особенно в передней части: пневмония, плевральная пункция, перикардиальная пункция, замена клапана, трансплантация органа. Если процедуры не соблюдаются, внутреннее воздействие может быть возможным, например, с использованием фрагментов зондов, используемых в ангиографии, ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, металлических проводников, шовного материала.
Патогенез
Раны сердца вызывают комплекс патологических реакций, которые развиваются в основном через проникновение крови в полость перикарда. Отток крови в перикардиальный мешок нарушает нормальное функционирование миокарда, уменьшает амплитуду и силу сокращений вплоть до асистолии. В то же время происходит сжатие коронарных артерий, что существенно влияет на снабжение сердечной мышцы кислородом и питательными веществами. Длительная тампонада обычно заканчивается смертью кардиомиоцитов, некротическими изменениями в ткани. Сжатие полой вены и легочных вен уменьшает приток крови к предсердиям, аорте и легочному стволу в желудочки, что отрицательно влияет на кровообращение в легочных и легочных контурах и снижает работоспособность, приводя к острой или подострой сердечной недостаточности.
Другими причинами изменения системной гемодинамики могут быть кровь и воздух в плевральной полости, которые могут смещать средостение, вызывая избыток сосудистого пучка. Повреждение межжелудочковой перегородки вызывает нефизиологический кровоток внутри сердца, что увеличивает нагрузку на желудочки. Нарушение структурной целостности проводящей системы отрицательно сказывается на проводимости импульса возбуждения, который потенцирует атриовентрикулярную блокаду, в разной степени фибрилляцию. При тяжелых ранах часто развивается травматический гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери, гипоксии тканей, чрезмерного раздражения нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения системы центральная нервная система с угнетением дыхательных и вазомоторных центров.
Другими причинами изменения системной гемодинамики могут быть кровь и воздух в плевральной полости, которые могут смещать средостение, вызывая избыток сосудистого пучка. Повреждение межжелудочковой перегородки вызывает нефизиологический кровоток внутри сердца, что увеличивает нагрузку на желудочки. Нарушение структурной целостности проводящей системы отрицательно сказывается на проводимости импульса возбуждения, который потенцирует атриовентрикулярную блокаду, в разной степени фибрилляцию. При тяжелых ранах часто развивается травматический гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери, гипоксии тканей, чрезмерного раздражения нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения системы центральная нервная система с угнетением дыхательных и вазомоторных центров.
Классификация
Номенклатура сердечных повреждений основана на характере повреждения, его последствиях для структур сердца. Согласно общей систематизации повреждений, все поражения делятся на открытые (с нарушением целостности кожи) и закрытые (с сохранением целостности кожи). В клинической практике выделяют следующие группы ран:
• Изолированное повреждение сердца. Включают одиночные и множественные непроникающие, проникающие через раны самого органа. Может сопровождаться гемотораксом, гемоперикардом, гемопневмотораксом. Возможно повреждение как миокарда, так и коронарных сосудов, перегородки сердца, проводящей системы и клапанного аппарата.
• Комбинированный урон. Повреждения сердца сочетаются с повреждениями других органов, что значительно ухудшает прогноз и увеличивает вероятность полиорганной недостаточности. Вместе с сердечными структурами могут поражаться органы грудной полости (легкие, бронхиальное дерево, пищевод, диафрагма), брюшная полость (печень, желудок, кишечник, почки), магистральные сосуды, кости, суставы.
• Изолированное повреждение сердца. Включают одиночные и множественные непроникающие, проникающие через раны самого органа. Может сопровождаться гемотораксом, гемоперикардом, гемопневмотораксом. Возможно повреждение как миокарда, так и коронарных сосудов, перегородки сердца, проводящей системы и клапанного аппарата.
• Комбинированный урон. Повреждения сердца сочетаются с повреждениями других органов, что значительно ухудшает прогноз и увеличивает вероятность полиорганной недостаточности. Вместе с сердечными структурами могут поражаться органы грудной полости (легкие, бронхиальное дерево, пищевод, диафрагма), брюшная полость (печень, желудок, кишечник, почки), магистральные сосуды, кости, суставы.
Клиническая картина
Пациенты, госпитализированные с проникающими травмами грудной клетки, обычно находятся в тяжелом состоянии, часто без сознания и не могут жаловаться. В некоторых случаях механическое повреждение структур сердца продолжается со стертой клинической картиной; какое-то время практически только внешняя травма указывает на повреждение сердца. Пациенты чувствуют себя удовлетворенными, могут двигаться без посторонней помощи, сохраняя при этом высокий риск развития смертельных осложнений. Массивная кровопотеря встречается сравнительно редко.
При закрытых травмах (последствия медицинских манипуляций, повреждение фрагмента кости) симптомы, наблюдаемые у пациентов, не позволяют однозначно говорить о наличии или отсутствии повреждения миокарда. Возможны побледнение и цианоз кожи, особенно дистальных конечностей, холодный пот, нарушение сознания. С сохраненным сознанием пациенты испытывают отчетливое чувство страха «на грани смерти», жалуются на сильную слабость, головокружение, частое глубокое дыхание, кашель. По мере развития тампонады сердца явления дыхательной недостаточности усиливаются, а кровяное давление падает.
Ассоциированные симптомы: Боль в груди слева. Боль в грудной клетке. Кашель. Холодный пот.
При закрытых травмах (последствия медицинских манипуляций, повреждение фрагмента кости) симптомы, наблюдаемые у пациентов, не позволяют однозначно говорить о наличии или отсутствии повреждения миокарда. Возможны побледнение и цианоз кожи, особенно дистальных конечностей, холодный пот, нарушение сознания. С сохраненным сознанием пациенты испытывают отчетливое чувство страха «на грани смерти», жалуются на сильную слабость, головокружение, частое глубокое дыхание, кашель. По мере развития тампонады сердца явления дыхательной недостаточности усиливаются, а кровяное давление падает.
Ассоциированные симптомы: Боль в груди слева. Боль в грудной клетке. Кашель. Холодный пот.
Возможные осложнения
Наиболее распространенным негативным последствием таких травм является тампонада, сопровождающаяся травмой сокращений миокарда, в том числе - до полной остановки органа. Сжатие коронарной артерии может привести к сердечному приступу. Повреждение сосудистого пучка, нисходящей части аорты, усугубляется массивной кровопотерей и развитием шоковых состояний, которые значительно ухудшают прогноз. Поражение направляющей системы приводит к закупорке импульса, нарушению возбудимости и сократимости миокарда вплоть до фибрилляции желудочков.
Диагностика
Заподозрить рану сердца можно, обнаружив повреждение в «опасной зоне» - в проекции органа на груди. При отсутствии раны патология предполагается в общем тяжелом состоянии пациента, бледность, спутанность сознания, отек шейных вен. Наблюдаются прогрессирующие нарушения сердечно-сосудистой системы: падение артериального давления, парадоксальный пульс. Во время аускультации возможна регистрация глухих тонов. Поскольку травмы сердца являются опасными для жизни условиями, обычно без времени для детального обследования, инструментальные методы используются только со стабильной гемодинамикой. применимо:
• Ультразвуковое исследование. Высокочувствительная и высокоспецифичная методика оценки степени тяжести повреждения внутрисердечных структур, диагностика тампонады. Это позволяет выявить кровь в перикардиальном мешке, внутрисердечную гемодинамику, определить местоположение раны. При смешанных результатах УЗИ чреспищеводная эхокардиография возможна.
• Электрокардиография. Имеет большое диагностическое значение на этапе выявления тампонады. При переливании крови в перикардиальный мешок наблюдается уменьшение амплитуды зубов на ЭКГ, монофазный характер комплекса QRST, сопровождаемый уменьшением интервала ST, появлением T отрицательный Кардиограмма также назначается для определения признаков блокады, которая начинается инфаркт миокарда.
Перикардиальная пункция выполняется после эхокардиографии; оно проводится для определения характера жидкости в полости перикарда, для дифференциации крови от геморрагического выпота, экссудата при перикардите, ревматизма. Техника помогает снизить давление и стресс на сердце.
• Рентген грудной клетки. Можно сделать, чтобы обнаружить тампонаду. На рентгенограммах определяется плотная сердечная тень, увеличенная в форме колокола, уменьшенная пульсация камер. Этот метод полезен для уточнения диагноза.
В случае открытых ран степень повреждения сердца и прилегающих органов определяется при осмотре. Дифференциальная диагностика проводится с закрытым характером поражений, проводится при заболеваниях, сопровождающихся болями в области сердца: стенокардии, инфаркте миокарда, стратифицированной аневризме аорты. В некоторых случаях необходимо различать патологии с перикардитом, плевритом и пневмонией с повреждением перикарда. Необходимо исключить состояния с возможными лучевыми болями в груди: почечная колика, приступ острого панкреатита, перфорация язвы желудка.
• Ультразвуковое исследование. Высокочувствительная и высокоспецифичная методика оценки степени тяжести повреждения внутрисердечных структур, диагностика тампонады. Это позволяет выявить кровь в перикардиальном мешке, внутрисердечную гемодинамику, определить местоположение раны. При смешанных результатах УЗИ чреспищеводная эхокардиография возможна.
• Электрокардиография. Имеет большое диагностическое значение на этапе выявления тампонады. При переливании крови в перикардиальный мешок наблюдается уменьшение амплитуды зубов на ЭКГ, монофазный характер комплекса QRST, сопровождаемый уменьшением интервала ST, появлением T отрицательный Кардиограмма также назначается для определения признаков блокады, которая начинается инфаркт миокарда.
Перикардиальная пункция выполняется после эхокардиографии; оно проводится для определения характера жидкости в полости перикарда, для дифференциации крови от геморрагического выпота, экссудата при перикардите, ревматизма. Техника помогает снизить давление и стресс на сердце.
• Рентген грудной клетки. Можно сделать, чтобы обнаружить тампонаду. На рентгенограммах определяется плотная сердечная тень, увеличенная в форме колокола, уменьшенная пульсация камер. Этот метод полезен для уточнения диагноза.
В случае открытых ран степень повреждения сердца и прилегающих органов определяется при осмотре. Дифференциальная диагностика проводится с закрытым характером поражений, проводится при заболеваниях, сопровождающихся болями в области сердца: стенокардии, инфаркте миокарда, стратифицированной аневризме аорты. В некоторых случаях необходимо различать патологии с перикардитом, плевритом и пневмонией с повреждением перикарда. Необходимо исключить состояния с возможными лучевыми болями в груди: почечная колика, приступ острого панкреатита, перфорация язвы желудка.
Лечение
В случае подозрения на повреждение сердца с возможной тампонадой необходима срочная госпитализация. Во время транспортировки хирургические бригады уведомляются, все необходимое для торакотомии готовится. Непосредственно в машине скорой помощи пациент получает кислород, при необходимости выполняет искусственную вентиляцию легких, переливает плазму, эритроциты и физиологический раствор. Если его нельзя транспортировать быстро, чтобы предотвратить остановку сердца, повторная пункция перикарда проводится с интервалом 15-20 минут.
Лечение травм носит исключительно хирургический характер. Открытие грудной клетки, ушивание дефекта сердечной мышцы с одновременным устранением тампонады. В настоящее время переднелатеральная торакотомия в четвертом или пятом межреберье считается наиболее эффективной. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для внутреннего аудита органов. Параллельно принимаются меры по восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза и поддержанию коронарного кровотока.
Рана сердца обнаруживается пульсирующим кровотоком, а шитье закрывается пальцем. В случае серьезной травмы можно использовать наполненный воздухом катетер. На этапе восстановления анатомической целостности используются атравматичные иглы, швы накладываются без чрезмерного натяжения. В случае остановки сердца выполняется фибрилляция желудочков, прямой массаж сердца, адреналин вводится внутри сердца и выполняется дефибрилляция. На последнем этапе операции проводится обыск грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы и дренажная установка.
Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимулирование эритропоэза, поддержание физиологического уровня системной и сердечной гемодинамики, восстановление нормального периферического кровообращения, поддержание функции других органов, профилактика инфекций. Они переливают кровь и кровезаменители, назначают инфузионную терапию, терапию антибиотиками и контролируют показатели жизненно важных функций. Продолжительность стационарного лечения зависит от характера и тяжести травмы, она может составлять от 2 недель до 2 месяцев.
Лечение травм носит исключительно хирургический характер. Открытие грудной клетки, ушивание дефекта сердечной мышцы с одновременным устранением тампонады. В настоящее время переднелатеральная торакотомия в четвертом или пятом межреберье считается наиболее эффективной. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для внутреннего аудита органов. Параллельно принимаются меры по восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза и поддержанию коронарного кровотока.
Рана сердца обнаруживается пульсирующим кровотоком, а шитье закрывается пальцем. В случае серьезной травмы можно использовать наполненный воздухом катетер. На этапе восстановления анатомической целостности используются атравматичные иглы, швы накладываются без чрезмерного натяжения. В случае остановки сердца выполняется фибрилляция желудочков, прямой массаж сердца, адреналин вводится внутри сердца и выполняется дефибрилляция. На последнем этапе операции проводится обыск грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы и дренажная установка.
Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимулирование эритропоэза, поддержание физиологического уровня системной и сердечной гемодинамики, восстановление нормального периферического кровообращения, поддержание функции других органов, профилактика инфекций. Они переливают кровь и кровезаменители, назначают инфузионную терапию, терапию антибиотиками и контролируют показатели жизненно важных функций. Продолжительность стационарного лечения зависит от характера и тяжести травмы, она может составлять от 2 недель до 2 месяцев.
Список литературы
1. Ранения сердца / Булынин В.И., Косоногов Л.Ф., Вульф В.Н. 1989.
2. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство / под ред. Бураковского В.И., Бокерия Л.А. 1989.
2. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство / под ред. Бураковского В.И., Бокерия Л.А. 1989.
Похожие заболевания
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Анализы
- Газовый состав крови
Диагностика
- Электрокардиография (ЭКГ)
Нехирургическое лечение
- Лекарственная ингаляция
- Внутривенная инъекция
Другое
- Внутримышечная инъекция
Клиники с лучшими ценами (по 6 выбранным медуслугам)
|
| МЦ Айболит на Курской - Казань (м. Суконная слобода) | +7(843..показать+7(499) 116-82-39 +7(843) 255-41-41 |
рейтинг: 4.6
|
620₽ | |
| Неболейка на Инженерной - Екатеринбург (м. Чкаловская) | +7(343..показать+7(499) 116-82-39 +7(343) 287-11-77 |
рейтинг: 4.4
|
750₽ | |
| МСЧ ДНПП в Долгопрудном на площади Собина - Долгопрудный (м. Алтуфьево) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 408-41-95 +7(495) 408-33-22 |
рейтинг: 4.6
|
800₽ | |
| АллергоСити на Титова - Новосибирск (м. Площадь Карла Маркса) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 209-12-11 +7(383) 209-12-00 +7(952) 919-01-77 |
рейтинг: 4.4
|
900₽ | |
| Поликлиника №3 Железнодорожной больницы на Театральной - Ростов-на-Дону | +7(863..показать+7(499) 116-82-39 +7(863) 306-77-50 |
рейтинг: 4.6
|
990₽ | |
| МЦ Нурмед на Салиха Батыева - Казань (м. Проспект Победы) | +7(843..показать+7(499) 116-82-39 +7(843) 209-19-29 +7(843) 246-76-00 +7(904) 674-15-77 |
рейтинг: 4.4
|
1000₽ | |
| ЛОР-Клиника на Судоремонтной - Уфа | +7(347..показать+7(499) 116-82-39 +7(347) 278-21-15 +7(901) 817-03-03 |
рейтинг: 4.5
|
1000₽ | |
| ЛОР-Клиника на Степана Кувыкина - Уфа | +7(347..показать+7(499) 116-82-39 +7(347) 275-03-08 +7(901) 812-03-03 |
рейтинг: 4.6
|
1000₽ | |
| ГКДЦ №1 на Сикейроса - Санкт-Петербург (м. Озерки) | +7(812..показать+7(499) 116-82-39 +7(812) 296-35-06 +7(812) 296-33-05 +7(812) 296-32-04 |
рейтинг: 4.6
|
1050₽ | |
| Альфа-Центр Здоровья на Максима Горького - Нижний Новгород (м. Горьковская) | +7(831..показать+7(499) 116-82-39 +7(831) 235-15-17 |
рейтинг: 4.6
|
1085₽ | |