|
|
Другие названия и синонимы
Leukemoid reactions.Описание
Лейкемоидные реакции. Это увеличение в периферической крови уровня лейкоцитов более 20*10^9/л. Изменения в крови при ЛР схожи с таковыми при гемобластозах, поэтому их необходимо дифференцировать. По природе происхождения данный лабораторный феномен всегда вторичен, является симптомом какого-либо заболевания. Причинами развития лейкемоидных реакций могут выступать различные инфекции, эндокринопатии, злокачественные новообразования. Диагностика производится с помощью общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Для коррекции данного отклонения выполняется лечение основного заболевания.
Классификация
В зависимости от преобладания тех или иных видов клеток определенного ростка кроветворения выделяют следующие виды лейкемоидных реакций (ЛР):
• Нейтрофильные (миелоидные). Реакции, при которых абсолютное количество нейтрофильных лейкоцитов в крови превышает 8*10^9/л. В основном наблюдаются при бактериальных инфекциях, септических процессах.
• Лимфоцитарные. При данных ЛР абсолютное число лимфоцитов повышается более чем 4*10^9/мл. Основной причиной выступают вирусные инфекции, а также бактериальные и протозойные инфекции.
• Макрофагально-моноцитарные. Такие ЛР характеризуются количеством моноцитов в периферической крови >0,8*10^9 /л. Данная разновидность наиболее типична для инфекционного эндокардита, вялотекующего сепсиса и процессов, сопровождающихся активным воспалением с образованием гранулем (саркоидоз, язвенный колит, болезнь Крона).
• Эозинофильные. Увеличение количества эозинофилов больше 0,4*10^9/л у взрослых и выше 0,7*10^9/л у детей. Наблюдаются при паразитарных инвазиях, тяжелых аллергических реакциях на лекарственные препараты, эозинофильных пневмониях.
• Псевдобластные. Встречаются крайне редко. Для данных ЛР характерно присутствие в крови бластных клеток. Известны случаи развития при выходе из агранулоцитоза и у новорожденных с генетическими дефектами (синдром Дауна). Основное отличие этих ЛР от острых лейкозов состоит в том, что они очень кратковременны и проходят самостоятельно.
• Нейтрофильные (миелоидные). Реакции, при которых абсолютное количество нейтрофильных лейкоцитов в крови превышает 8*10^9/л. В основном наблюдаются при бактериальных инфекциях, септических процессах.
• Лимфоцитарные. При данных ЛР абсолютное число лимфоцитов повышается более чем 4*10^9/мл. Основной причиной выступают вирусные инфекции, а также бактериальные и протозойные инфекции.
• Макрофагально-моноцитарные. Такие ЛР характеризуются количеством моноцитов в периферической крови >0,8*10^9 /л. Данная разновидность наиболее типична для инфекционного эндокардита, вялотекующего сепсиса и процессов, сопровождающихся активным воспалением с образованием гранулем (саркоидоз, язвенный колит, болезнь Крона).
• Эозинофильные. Увеличение количества эозинофилов больше 0,4*10^9/л у взрослых и выше 0,7*10^9/л у детей. Наблюдаются при паразитарных инвазиях, тяжелых аллергических реакциях на лекарственные препараты, эозинофильных пневмониях.
• Псевдобластные. Встречаются крайне редко. Для данных ЛР характерно присутствие в крови бластных клеток. Известны случаи развития при выходе из агранулоцитоза и у новорожденных с генетическими дефектами (синдром Дауна). Основное отличие этих ЛР от острых лейкозов состоит в том, что они очень кратковременны и проходят самостоятельно.
Причины
Одной из наиболее частых причин возникновения лейкемоидных реакций выступают бактериальные инфекции. Механизм их развития может быть различным. Индуцированная патогенными микроорганизмами выработка биологически активных веществ (цитокинов, интерлейкинов, простагландинов) стимулирует образование лейкоцитов в красном костном мозге и их выход в системный кровоток. Токсины некоторых бактерий (например, коклюша), подавляют миграцию лимфоцитов из крови в лимфоидную ткань.
Помимо увеличения числа лейкоцитов, иногда, особенно при очень тяжелом течении заболевания, отмечаются структурно-морфологические изменения белых кровяных телец - токсигенная зернистость нейтрофилов, вакуолизация ядра и цитоплазмы, распад ядра. Также неблагоприятным признаком является сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление в крови незрелых форм лейкоцитов (палочкоядерных нейтрофилов, промиелоцитов, миелоцитов).
Бактериальные инфекции, при которых возможно развитие лейкемоидных реакций:
• Кишечные инфекции. У части пациентов с кишечными инфекциями (шигеллез, иерсиниоз, генерализованная форма сальмонеллеза) может наблюдаться миелоидная лейкемоидная реакция. Реже эти болезни протекают с лимфоцитарной ЛР.
• Скарлатина. В начале заболевания на фоне лихорадки, боли в горле и кожных высыпаний отмечается нейтрофильная ЛР со сдвигом лейкоформулы влево и дегенеративными изменениями нейтрофилов. К концу 1-й недели нарастает число лимфоцитов и моноцитов.
• Туберкулез. Туберкулез чаще сопровождается лимфоцитарной ЛР. Увеличение количества моноцитов свидетельствует об активном течении процесса. Особенно выражена моноцитарная лейкемоидная реакция при остром милиарном туберкулезе, отношение абсолютного числа моноцитов к лимфоцитам составляет более 1,0, в крови появляются бластные клетки. Под влиянием специфической противотуберкулезной химиотерапии показатели лейкоцитов постепенно снижаются.
• Коклюш. При коклюше ЛР наиболее выражена в катаральном и спазматическом периоде. Изменения в крови могут сохраняться около 4 недель, после чего они приходят в норму.
• Гнойно-септические процессы. Заболевания, протекающие с нагноением, такие как инфекционный эндокардит, сепсис, гангрена легкого, нередко сопровождаются лейкемоидной реакцией. В крови преобладают нейтрофилы.
При проникновении в организм вируса, усиливается образование лимфоцитов, обладающих способностью запускать механизм апоптоза в вирусных клетках и вырабатывать против них специфичные антитела (иммуноглобулины). В случае вирусных инфекций, развитие лейкемоидной реакции связано скорее не с тяжестью заболевания, а с индивидуальными особенностями реактивности кроветворного аппарата как основного органа иммунной системы.
Вирусные инфекции, протекающие с лейкемоидной реакцией:
• Инфекционный мононуклеоз. Сочетание клинической картины (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение размеров селезенки) с очень высоким лимфоцитозом могут напоминать лимфому. Однако, при мононуклеозе, отсутствуют тромбоцитопения с анемическим синдромом, а также часто наблюдается довольно специфичный гематологический признак - появление атипичных мононуклеаров.
• Доброкачественный инфекционный лимфоцитоз. Лимфоцитоз может достигать 90% от общего количества лейкоцитов. Основную субпопуляцию составляют Т-хелперы. Высокие значения лимфоцитов могут сохраняться от 2 недель до 3 месяцев.
Другие вирусные инфекции, при которых возможна лейкемоидная реакция:
• Корь.
• Краснуха.
• Ветряная оспа.
• Аденовирусная инфекция.
• Паротит.
• Лихорадка Ку.
Инфицирование паразитами часто провоцирует развитие эозинофильной лейкемоидной реакции, так как эозинофилы являются главной противопаразитарной защитой. Они выделяют гидроксильный радикал, супероксид-анион и катионный белок, вызывающие гибель гельминтов. Также большинство гельминтов провоцируют реакции гиперчувствительности, что тоже вносит свой вклад в развитие эозинофильной ЛР.
Лейкемоидная реакция достигает максимального уровня к 30-40 дню после инфицирования, что соответствует стадии миграции личинок по системному кровотоку и проникновению в ткани. Уровень эозинофилов в лейкоформуле составляет до 60-80%. При отсутствии специфической противогельминтной терапии их число может сохранять высокие значения длительное время. Паразитарные инвазии, вызывающие лейкемоидную реакцию:
• Нематодозы (вызываются круглыми червями). Аскаридоз, стронгилоидоз, трихинеллез.
• Цестодозы (вызываются ленточными червями). Дифиллоботриоз, гименолепидоз, эхинококкоз.
• Трематодозы (вызываются сосальщиками). Описторхоз, фасциолез.
Лейкемоидная реакция может развиться при выраженном дефиците гормонов коры надпочечников - глюкокортикостероидов. Точный патогенез до конца не выяснен, однако многие исследователи сходятся в следующей гипотезе: недостаточность в крови глюкокортикоидов, как основных гуморальных иммунорегуляторов, провоцирует развитие выраженного аллергического воспаления. Вследствие этого для нейтрализации медиаторов тучных клеток усиливается синтез эозинофилов.
Однако само развитие эозинофилии наступает на поздних этапах воспаления и служит прогностически благоприятным признаком. Эозинофильная лейкемоидная реакция наблюдается при следующих эндокринных заболеваниях:
• Болезнь Аддисона (стадия адреналового криза).
• Кровоизлияние в надпочечники.
• Гипопитуитаризм.
Продукты распада опухоли стимулируют костномозговую выработку лейкоцитов. Также некоторые опухоли (рак легкого, кишечника, яичников) способны вырабатывать колониестимулирующие факторы. В основном наблюдается нейтрофильная лейкемоидная реакция, которая (поскольку активизируются все 3 ростка кроветворения) сочетается с тромбоцитозом и эритроцитозом.
К более редким причинам лейкемоидных реакций относятся:
• Инфаркт миокарда, легкого, панкреонекроз.
• Термические ожоги.
• Оперативные вмешательства.
• Коллагенозы: системная красная волчанка, системная склеродермия, системные васкулиты.
• Болезни, сопровождающиеся массивным разрушением клеток крови: малярия, наследственные и приобретенные гемолитические анемии, гемоглобинопатии.
• Тяжелая аллергическая реакция на прием лекарственных препаратов: сульфаниламиды, сердечные гликозиды, антикоагулянты.
• Отравление тяжелыми металлами: ртуть, мышьяк.
• Генетические дефекты (синдром Дауна).
Помимо увеличения числа лейкоцитов, иногда, особенно при очень тяжелом течении заболевания, отмечаются структурно-морфологические изменения белых кровяных телец - токсигенная зернистость нейтрофилов, вакуолизация ядра и цитоплазмы, распад ядра. Также неблагоприятным признаком является сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление в крови незрелых форм лейкоцитов (палочкоядерных нейтрофилов, промиелоцитов, миелоцитов).
Бактериальные инфекции, при которых возможно развитие лейкемоидных реакций:
• Кишечные инфекции. У части пациентов с кишечными инфекциями (шигеллез, иерсиниоз, генерализованная форма сальмонеллеза) может наблюдаться миелоидная лейкемоидная реакция. Реже эти болезни протекают с лимфоцитарной ЛР.
• Скарлатина. В начале заболевания на фоне лихорадки, боли в горле и кожных высыпаний отмечается нейтрофильная ЛР со сдвигом лейкоформулы влево и дегенеративными изменениями нейтрофилов. К концу 1-й недели нарастает число лимфоцитов и моноцитов.
• Туберкулез. Туберкулез чаще сопровождается лимфоцитарной ЛР. Увеличение количества моноцитов свидетельствует об активном течении процесса. Особенно выражена моноцитарная лейкемоидная реакция при остром милиарном туберкулезе, отношение абсолютного числа моноцитов к лимфоцитам составляет более 1,0, в крови появляются бластные клетки. Под влиянием специфической противотуберкулезной химиотерапии показатели лейкоцитов постепенно снижаются.
• Коклюш. При коклюше ЛР наиболее выражена в катаральном и спазматическом периоде. Изменения в крови могут сохраняться около 4 недель, после чего они приходят в норму.
• Гнойно-септические процессы. Заболевания, протекающие с нагноением, такие как инфекционный эндокардит, сепсис, гангрена легкого, нередко сопровождаются лейкемоидной реакцией. В крови преобладают нейтрофилы.
При проникновении в организм вируса, усиливается образование лимфоцитов, обладающих способностью запускать механизм апоптоза в вирусных клетках и вырабатывать против них специфичные антитела (иммуноглобулины). В случае вирусных инфекций, развитие лейкемоидной реакции связано скорее не с тяжестью заболевания, а с индивидуальными особенностями реактивности кроветворного аппарата как основного органа иммунной системы.
Вирусные инфекции, протекающие с лейкемоидной реакцией:
• Инфекционный мононуклеоз. Сочетание клинической картины (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение размеров селезенки) с очень высоким лимфоцитозом могут напоминать лимфому. Однако, при мононуклеозе, отсутствуют тромбоцитопения с анемическим синдромом, а также часто наблюдается довольно специфичный гематологический признак - появление атипичных мононуклеаров.
• Доброкачественный инфекционный лимфоцитоз. Лимфоцитоз может достигать 90% от общего количества лейкоцитов. Основную субпопуляцию составляют Т-хелперы. Высокие значения лимфоцитов могут сохраняться от 2 недель до 3 месяцев.
Другие вирусные инфекции, при которых возможна лейкемоидная реакция:
• Корь.
• Краснуха.
• Ветряная оспа.
• Аденовирусная инфекция.
• Паротит.
• Лихорадка Ку.
Инфицирование паразитами часто провоцирует развитие эозинофильной лейкемоидной реакции, так как эозинофилы являются главной противопаразитарной защитой. Они выделяют гидроксильный радикал, супероксид-анион и катионный белок, вызывающие гибель гельминтов. Также большинство гельминтов провоцируют реакции гиперчувствительности, что тоже вносит свой вклад в развитие эозинофильной ЛР.
Лейкемоидная реакция достигает максимального уровня к 30-40 дню после инфицирования, что соответствует стадии миграции личинок по системному кровотоку и проникновению в ткани. Уровень эозинофилов в лейкоформуле составляет до 60-80%. При отсутствии специфической противогельминтной терапии их число может сохранять высокие значения длительное время. Паразитарные инвазии, вызывающие лейкемоидную реакцию:
• Нематодозы (вызываются круглыми червями). Аскаридоз, стронгилоидоз, трихинеллез.
• Цестодозы (вызываются ленточными червями). Дифиллоботриоз, гименолепидоз, эхинококкоз.
• Трематодозы (вызываются сосальщиками). Описторхоз, фасциолез.
Лейкемоидная реакция может развиться при выраженном дефиците гормонов коры надпочечников - глюкокортикостероидов. Точный патогенез до конца не выяснен, однако многие исследователи сходятся в следующей гипотезе: недостаточность в крови глюкокортикоидов, как основных гуморальных иммунорегуляторов, провоцирует развитие выраженного аллергического воспаления. Вследствие этого для нейтрализации медиаторов тучных клеток усиливается синтез эозинофилов.
Однако само развитие эозинофилии наступает на поздних этапах воспаления и служит прогностически благоприятным признаком. Эозинофильная лейкемоидная реакция наблюдается при следующих эндокринных заболеваниях:
• Болезнь Аддисона (стадия адреналового криза).
• Кровоизлияние в надпочечники.
• Гипопитуитаризм.
Продукты распада опухоли стимулируют костномозговую выработку лейкоцитов. Также некоторые опухоли (рак легкого, кишечника, яичников) способны вырабатывать колониестимулирующие факторы. В основном наблюдается нейтрофильная лейкемоидная реакция, которая (поскольку активизируются все 3 ростка кроветворения) сочетается с тромбоцитозом и эритроцитозом.
К более редким причинам лейкемоидных реакций относятся:
• Инфаркт миокарда, легкого, панкреонекроз.
• Термические ожоги.
• Оперативные вмешательства.
• Коллагенозы: системная красная волчанка, системная склеродермия, системные васкулиты.
• Болезни, сопровождающиеся массивным разрушением клеток крови: малярия, наследственные и приобретенные гемолитические анемии, гемоглобинопатии.
• Тяжелая аллергическая реакция на прием лекарственных препаратов: сульфаниламиды, сердечные гликозиды, антикоагулянты.
• Отравление тяжелыми металлами: ртуть, мышьяк.
• Генетические дефекты (синдром Дауна).
Диагностика
|
|
• Анализы крови. В крови выявляются маркеры воспаления, увеличение СОЭ, СРБ. Определяется концентрация кортизола, адренокортикотропного гормона. При подозрении на септическое состояние назначается анализ на прокальцитонин и пресепсин.
• Идентификация инфекционного возбудителя. Для определения патогенного микроорганизма проводится бактериальный посев мокроты, кала, мазка из зева. Изучается кал на предмет присутствия яиц гельминтов. Иммуноферментным анализом исследуется наличие иммуноглобулинов М к вирусу Эпштейн-Барра, кори, краснухи и пр.
• Онкопоиск. Если имеется онкологическая настороженность, назначается определение онкомаркеров - РЭА, СА 19-9, СА-125. Также для локализации образования проводятся визуализирующие методы исследования - КТ, МРТ, маммография и пр.
• Гистологические исследования. В очень редких случаях, когда необходимо исключить онкогематологическое заболевание, выполняется трепанобиопсия костного мозга. Для лейкемоидных реакций характерно сохранение структуры всех ростков кроветворения, количество бластных клеток не превышает 5%.
Лечение
Лечения самих лейкемоидных реакций не существует. Для коррекции необходимо провести лечение основной патологии. В случае вирусных инфекций (мононуклеоз, ветряная оспа, краснуха), ввиду отсутствия специфической этиотропной терапии с доказанной базой, проводится симптоматическая терапия до выздоровления. Таким пациентам обычно назначаются жаропонижающие препараты, местные антисептические средства для полоскания горла.
При других заболеваниях применяются следующие лекарственные препараты:
• Антибиотики. При бактериальных инфекциях в основном назначаются антибиотики из групп широкого спектра действия - пенициллины, фторхинолоны, макролиды.
• Противопаразитарные средства. Для дегельминтизации используются специфические ЛС бензимидазольного типа. При малярии применяются производные аминохинолина.
• Гормоны. После лабораторного подтверждения надпочечниковой недостаточности назначаются синтетические глюкокортикоиды и минералокортикоиды.
• Химиотерапевтические ЛС. Для предотвращения дальнейшего роста опухоли и достижения ремиссии проводятся курсы химиотерапии. Используются алкилирующие препараты, антиметаболиты, таргетные ЛС.
Гнойные процессы требуют оперативного вмешательства - удаления нежизнеспособных тканей с последующим промыванием и дренированием. Части пациентам с эндокардитом показана пластика клапана или его протезирование. В случае злокачественных новообразований, при отсутствии противопоказаний, выполняется удаление опухоли.
При других заболеваниях применяются следующие лекарственные препараты:
• Антибиотики. При бактериальных инфекциях в основном назначаются антибиотики из групп широкого спектра действия - пенициллины, фторхинолоны, макролиды.
• Противопаразитарные средства. Для дегельминтизации используются специфические ЛС бензимидазольного типа. При малярии применяются производные аминохинолина.
• Гормоны. После лабораторного подтверждения надпочечниковой недостаточности назначаются синтетические глюкокортикоиды и минералокортикоиды.
• Химиотерапевтические ЛС. Для предотвращения дальнейшего роста опухоли и достижения ремиссии проводятся курсы химиотерапии. Используются алкилирующие препараты, антиметаболиты, таргетные ЛС.
Гнойные процессы требуют оперативного вмешательства - удаления нежизнеспособных тканей с последующим промыванием и дренированием. Части пациентам с эндокардитом показана пластика клапана или его протезирование. В случае злокачественных новообразований, при отсутствии противопоказаний, выполняется удаление опухоли.