|
|
МКБ-10 коды
- МКБ-10
- S02.3 Перелом дна глазницы
Вступление
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S02.3.
Год утверждения (частота пересмотра): 2021.
Возрастная категория: Взрослые , Дети.
Пересмотр не позднее: 2023.
ID: 652.
Разработчик клинической рекомендации.
• ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.
Год утверждения (частота пересмотра): 2021.
Возрастная категория: Взрослые , Дети.
Пересмотр не позднее: 2023.
ID: 652.
Разработчик клинической рекомендации.
• ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.
Список сокращений
КТ - компьютерная томография.
МРТ - магнитно-резонансная томография.
УДД - уровни достоверности доказательств.
РКИ - рандомизированное контролируемое испытание.
УУР - уровни убедительности рекомендаций.
МРТ - магнитно-резонансная томография.
УДД - уровни достоверности доказательств.
РКИ - рандомизированное контролируемое испытание.
УУР - уровни убедительности рекомендаций.
Термины и определения
Диплопия. Удвоенное изображение одного объекта.
Гипофтальм. Более низкое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.
Энофтальм. Более глубокое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.
Экзофтальм. Более выступающее, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.
Гемосинус. Скопление крови в придаточных пазухах носа.
Изолированная травма челюстно-лицевой области. Травма, при которой имеется одно повреждение в пределах челюстно-лицевой области.
Множественная травма челюстно-лицевой области. Травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах челюстно-лицевой области.
Множественная травма головы. Повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головной мозга) в результате воздействия одного или более ранящих снарядов.
Сочетанная травма челюстно-лицевой области. Одновременное повреждение челюстно-лицевой области с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности).
Гипофтальм. Более низкое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.
Энофтальм. Более глубокое, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.
Экзофтальм. Более выступающее, в сравнении с нормой, положение глазного яблока в глазнице.
Гемосинус. Скопление крови в придаточных пазухах носа.
Изолированная травма челюстно-лицевой области. Травма, при которой имеется одно повреждение в пределах челюстно-лицевой области.
Множественная травма челюстно-лицевой области. Травма, при которой имеется несколько повреждений в пределах челюстно-лицевой области.
Множественная травма головы. Повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головной мозга) в результате воздействия одного или более ранящих снарядов.
Сочетанная травма челюстно-лицевой области. Одновременное повреждение челюстно-лицевой области с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности).
Описание
Перелом дна глазницы - нарушение целости костей, формирующих дно глазницы.
Глазница - костная полость, содержащая орган зрения, состоящий из глазного яблока и его вспомогательного аппарата. Она имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды с основанием, направленным кпереди и кнаружи.
Нижняя стенка глазницы образована глазничной поверхностью тела верхней челюсти, скуловой костью, глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости. Площадь нижней глазничной стенки составляет около 6 см2, толщина около 0,5.
Наиболее тонким участком дна глазницы является пересекающая его примерно пополам подглазничная борозда, переходящая кпереди в подглазничный канал. Несколько прочнее является задняя часть внутренней половины нижней стенки. Самым толстым и, соответственно, прочным местом является соединение медиальной и нижней стенок глазницы, поддерживаемое медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. Данное место является контрфорсом, что важно учитывать при восстановлении целостности костей глазницы и фиксации удерживающих констукий. Нижняя стенка имеет характерный S-образный профиль, что необходимо учитывать при моделировке имплантатов. Глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости является самым прочным участком по сравнению с окружающей его глазничной поверхностью верхней челюсти, поэтому при переломах практически всегда остается неповрежденным и может использоваться в качестве ориентира вершины глазницы. Помимо этого, он имеет большое значение при замещении тотальных изъянов нижней стенки глазницы, когда вся сформированная верхней челюстью часть дна глазницы разрушена и единственным опорным пунктом, где может быть размещен задний край имплантата, является глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости. В таких ситуациях так же остаются интактными и наружные края нижней стенки, переходящие на внутреннюю и наружную стенки глазницы, и, являющиеся, по сути, ориентирами и контрфорсами.
При переломах костей скулоглазничного комплекса и верхней челюсти по типам ЛеФор II и III, повреждения дна глазницы отмечаются в 100% случаев. В отдельную группу выделяют так называемые «взрывные» (blow-out) или изолированные переломы, когда в результате удара в область глазницы повреждается только нижняя стенка, а остальные анатомические образования остаются интактными.
Глазница - костная полость, содержащая орган зрения, состоящий из глазного яблока и его вспомогательного аппарата. Она имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды с основанием, направленным кпереди и кнаружи.
Нижняя стенка глазницы образована глазничной поверхностью тела верхней челюсти, скуловой костью, глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости. Площадь нижней глазничной стенки составляет около 6 см2, толщина около 0,5.
Наиболее тонким участком дна глазницы является пересекающая его примерно пополам подглазничная борозда, переходящая кпереди в подглазничный канал. Несколько прочнее является задняя часть внутренней половины нижней стенки. Самым толстым и, соответственно, прочным местом является соединение медиальной и нижней стенок глазницы, поддерживаемое медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. Данное место является контрфорсом, что важно учитывать при восстановлении целостности костей глазницы и фиксации удерживающих констукий. Нижняя стенка имеет характерный S-образный профиль, что необходимо учитывать при моделировке имплантатов. Глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости является самым прочным участком по сравнению с окружающей его глазничной поверхностью верхней челюсти, поэтому при переломах практически всегда остается неповрежденным и может использоваться в качестве ориентира вершины глазницы. Помимо этого, он имеет большое значение при замещении тотальных изъянов нижней стенки глазницы, когда вся сформированная верхней челюстью часть дна глазницы разрушена и единственным опорным пунктом, где может быть размещен задний край имплантата, является глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости. В таких ситуациях так же остаются интактными и наружные края нижней стенки, переходящие на внутреннюю и наружную стенки глазницы, и, являющиеся, по сути, ориентирами и контрфорсами.
При переломах костей скулоглазничного комплекса и верхней челюсти по типам ЛеФор II и III, повреждения дна глазницы отмечаются в 100% случаев. В отдельную группу выделяют так называемые «взрывные» (blow-out) или изолированные переломы, когда в результате удара в область глазницы повреждается только нижняя стенка, а остальные анатомические образования остаются интактными.
Причины
Существует две теории механизма возникновения изолированного «взрывного» перелома нижней стенки глазницы. Согласно «гидравлической» теории, травмирующий фактор, размер которого по площади превышает размеры входа в орбиту, деформирует и смещает внутрь глазницы глазное яблоко, тем самым сжимая ее содержимое и резко повышая внутриорбитальное давление. При этом происходит перераспределение энергии на стенки глазницы, и перелом ее тонкой нижней стенки.
Суть «механической» теории сводится к тому, что основным механизмом возникновения «взрывного» перелома дна глазницы являются волнообразные деформации, передающиеся с нижнеглазничного края.
Экспериментальные исследования показали, что переломы, обусловленные волнообразной деформацией, чаще всего ограничиваются передней половиной дна глазницы, не распространяются на медиальную стенку и не сопровождаются ущемлением мягких тканей.
Гидравлический механизм чаще вызывает гораздо более протяженные переломы, захватывающие не только всю нижнюю, но и медиальную стенку глазницы, а также пролапс и интерпозицию мягких тканей.
Суть «механической» теории сводится к тому, что основным механизмом возникновения «взрывного» перелома дна глазницы являются волнообразные деформации, передающиеся с нижнеглазничного края.
Экспериментальные исследования показали, что переломы, обусловленные волнообразной деформацией, чаще всего ограничиваются передней половиной дна глазницы, не распространяются на медиальную стенку и не сопровождаются ущемлением мягких тканей.
Гидравлический механизм чаще вызывает гораздо более протяженные переломы, захватывающие не только всю нижнюю, но и медиальную стенку глазницы, а также пролапс и интерпозицию мягких тканей.
Эпидемиология
При переломах костей скулоглазничного комплекса и верхней челюсти по среднему и верхнему типам повреждения дна глазницы наблюдаются в 100% случаев. По частоте возникновения повреждения скулоглазничного комплекса составляют от 14,5% до 24%, а верхней челюсти по среднему и верхнему типам от 3,3% до 9,2% среди переломов костей лицевого отдела черепа.
Приблизительно треть переломов (34,8%) является по своему характеру крупнооскольчатыми и створчатыми. Остальные 65,2% переломов являются мелкооскольчатыми [1,2,3].
Приблизительно треть переломов (34,8%) является по своему характеру крупнооскольчатыми и створчатыми. Остальные 65,2% переломов являются мелкооскольчатыми [1,2,3].
1,4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
S02,3 Перелом дна глазницы.Классификация
1,5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
В зависимости от наличия смещения костных отломков:- со смещением;
- без смещения.
В зависимости от характера перелома:
- крупнооскольчатые;
- мелкооскольчатые;
- створчатые (по типу «захлопывающейся двери»).
В зависимости от промежутка времени, прошедшего с момента травмы:
- свежие (до 14 дней после травмы);
- застарелые (от 14 до 28 дней после травмы).
Если от момента перелома прошло более 28 дней, то такой перелом не относится к данной группе заболеваний и кодируется по МКБ - T90,2 - Последствия перелома черепа и костей лица.
Клиническая картина
|
|
Диагностика
Критерии установления заболевания или состояния. Окончательный диагноз перелома нижней стенки глазницы выставляется на основе данных рентгенологических методов исследования, приоритетно - данных компьютерной томографии.
• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
• Рекомендуется осмотр врача-челюстно-лицевого хирурга у всех пациентов[3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Челюстно-лицевой хирург выставляет диагноз, определяет план лечения, необходимость дополнительных методов обследования и консультаций смежных специалистов, проводит оперативное лечение.
• Рекомендуется осмотр врача-офтальмолога с целью оценки состояния органа зрения у всех пациентов [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендуется при жалобах на факт потери сознания, тошноту, рвоту, головокружение осмотр врача-невролога или врача-нейрохирурга с целью выявления черепно-мозговой травмы [3].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 5).
• Рекомендуется при жалобах со стороны ЛОР органов, осмотр врача-оториноларинголога с целью оценки состояния ЛОР-органов [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
• Рекомендуется перед оперативным вмешательством осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога в целях оценки степени анестезиологического риска [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Уровень убедительности рекомендаций. С (уровень достоверности доказательств - 5).
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии. При оказании специализированной медицинской помощи обычное рентгенологическое исследование (как рентгенография всего черепа, так и прицельная рентгенография глазниц и других частей черепа) не может являться методом выбора для диагностики перелома нижней стенки глазницы. Полную информацию о переломе может дать конусно-лучевая компьютерная томографияили или мультиспиральная компьютерная томография, которую рекомендуется проводить с разрешающей способностью не менее 1мм. При факте получения травмы в области головы и подозрении на перелом нижней стенки глазницы рекомендуется проведение мультиспиральной КТ головного мозга и лицевого отделов черепа. Данная тактика позволяет получить полное представление о состоянии костей средней зоны лицевого скелета с целью диагностики и планирования оперативного вмешательства, а так же исключить интракраниальную патологию при черепно-мозговой травме. Вместе с тем, при отсутствии возможности выполнить КТ, с целью выявления признаков наличия перелома и направления пациента в специализированный стационар, могут быть использованы рутинные рентгенологические исследования, такие как: рентгенография черепа, глазниц, придаточных пазух носа.
2,1 Жалобы и анамнез.
Рекомендуется выявление анамнестических данных, указывающих на факт получения травмы, у всех пациентов. Рекомендуется выявление жалоб на боль, отек мягких тканей, изменение положения глазного яблока, ограничение подвижности и боль при движении глазных яблок, двоение в глазах, чувство онемения на коже лица, затруднение носового дыхания, факт кровотечения из носа [3].• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
2,2 Физикальное обследование.
• Рекомендуется начать физикальное обследование у всех пациентов с определения симметрии лица, выявлении отека, оценки положения глазных яблок, проверки подвижности глазных яблок и диплопии, определение чувствительности кожи в подглазничных областях, наличия субконъюнктивальной и субсклеральной гематомы, затруднения носового дыхания со стороны повреждения. [3].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
• Рекомендуется осмотр врача-челюстно-лицевого хирурга у всех пациентов[3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Челюстно-лицевой хирург выставляет диагноз, определяет план лечения, необходимость дополнительных методов обследования и консультаций смежных специалистов, проводит оперативное лечение.
• Рекомендуется осмотр врача-офтальмолога с целью оценки состояния органа зрения у всех пациентов [4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендуется при жалобах на факт потери сознания, тошноту, рвоту, головокружение осмотр врача-невролога или врача-нейрохирурга с целью выявления черепно-мозговой травмы [3].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 5).
• Рекомендуется при жалобах со стороны ЛОР органов, осмотр врача-оториноларинголога с целью оценки состояния ЛОР-органов [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
• Рекомендуется перед оперативным вмешательством осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога в целях оценки степени анестезиологического риска [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
2,3 Лабораторные диагностические исследования.
Лабораторные диагностические исследования рекомендовано выполнять всем пациентам с переломами нижней стенки глазницы перед оперативным вмешательством в объеме комплекса исследований предоперационного для проведения планового оперативного вмешательства [3].Уровень убедительности рекомендаций. С (уровень достоверности доказательств - 5).
2,4 Инструментальные диагностические исследования.
• Рекомендуется проведение мультиспиральной компьютерной томографии костей черепа у всех пациентов [5,28,29].Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии. При оказании специализированной медицинской помощи обычное рентгенологическое исследование (как рентгенография всего черепа, так и прицельная рентгенография глазниц и других частей черепа) не может являться методом выбора для диагностики перелома нижней стенки глазницы. Полную информацию о переломе может дать конусно-лучевая компьютерная томографияили или мультиспиральная компьютерная томография, которую рекомендуется проводить с разрешающей способностью не менее 1мм. При факте получения травмы в области головы и подозрении на перелом нижней стенки глазницы рекомендуется проведение мультиспиральной КТ головного мозга и лицевого отделов черепа. Данная тактика позволяет получить полное представление о состоянии костей средней зоны лицевого скелета с целью диагностики и планирования оперативного вмешательства, а так же исключить интракраниальную патологию при черепно-мозговой травме. Вместе с тем, при отсутствии возможности выполнить КТ, с целью выявления признаков наличия перелома и направления пациента в специализированный стационар, могут быть использованы рутинные рентгенологические исследования, такие как: рентгенография черепа, глазниц, придаточных пазух носа.
2,5 Иные диагностические исследования.
Перелом нижней стенки глазницы в сочетании с другими черепно-лицевыми травмами может давать разнообразную клиническую картину и требовать применения дополнительных методов обследования в зависимости от клинических проявлений. Иной Специфической диагностики, не описанной выше, не предусмотрено.Лечение
3,1 Консервативное лечение.
• Консервативное лечение рекомендовано в случае перелома нижней стенки глазницы без смещения отломков, либо перелома с незначимым их смещением, не приводящим к эстетическим или функциональным нарушениям [3,5,6,7].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5 ).
Комментарии. Консервативное лечение включает в себя симптоматическую терапию, а так же исключение физических нагрузок, перегреваний на срок 2 месяца, обезболивающую терапию, применение сосудосуживающих препаратов местного действия (назальные препараты с целью улучшения дренажной функции верхнечелюстного синуса, гормонотерапию с целью уменьшения отека ). При минимальном смещении костных отломков и отсутствии клинической симптоматики, пациент требует динамического наблюдения, с целью повторной оценки симптоматики (в частности положения глазных яблок) после спадания отека.
3,2 Хирургическое лечение.
• Хирургическое лечение рекомендовано при переломе нижней стенки глазницы с наличием хотя бы одного из следующих симптомов: изменение положения глазного яблока (гипо-, энофтальм), диплопия, ограничение подвижности глазного яблока, либо при наличии смещения костных отломков по результатам КТ даже без наличия клинической симптоматики эстетических или функциональных нарушений [5,6,7,9].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Отек мягких тканей внутри глазницы может скрывать клиническую картину изменения положения глазного яблока и сохраняться до 2 месяцев. При наличии смещения костных отломков по данным КТ, перераспределение интраорбитальных тканей в верхнечелюстную пазуху (и связанное с этим изменение положения глазного яблока) неизбежно, поэтому, чтобы не переводить острую травму в более сложную посттравматическую деформацию, показано оперативное лечение.
• При проведении оперативного вмешательства, для пластики нижней стенки глазницы, либо фиксации репонированных костных отломков, рекомендовано использовать имплантаты из биосовместимых материалов искусственного происхождения [10,11,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
• При множественных переломах черепно-лицевой области, когда в процесс вовлечен свод черепа, есть необходимость в восполнении костных дефектов путем забора аутотрансплантатов, и забор последних (без интраоперационного нарушения целостности внутренней кортикальной пластинки костей мозгового черепа) для пластики нижней стенки глазницы не является единственным показанием к оперативному вмешательству на своде черепа, рекомендовано использовать аутотрансплантаты мембранозного происхождения [13,14,15,16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. При использовании аутотрансплантатов рекомендуется применять аутотрансплантаты преимущественно мембранозного происхождения, вместе с тем, могут устанавливаться и аутотрансплантаты хондрального происхождения (аутореберный хрящ, аутоушной хрящ, гребень подвздошной кости), однако с меньшим предпочтением, в связи с высоким риском их резорбции.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендовано проведение жесткой фиксации имплантатов при реконструкции нижней стенки глазницы имплантатами из биосовместимых материалов искусственного происхождения [17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Не фиксированный имплантат может сместиться, приводя к вторичным деформациях и вызвать воспалительные осложнения.
• Рекомендуется проведение оперативного вмешательства в максимально ранние сроки. Особенно это относится к переломам с ущемлением интраорбитальных тканей [18,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Чем дольше интраорбитальные ткани ущемлены в линии перелома, тем более выражена будет их атрофия, что, в конечном счете повлияет на положение глазного яблока и необходимость выполнения действий, направленных не просто на восстановление нормальной анатомии, а на уменьшение объема глазницы (к примеру, гиперкоррекции имплантата) для придания глазному яблоку правильного положения.
Вместе с тем хирургическе лечение пациентов с переломами дна глазницы при тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травме может проводится и в более поздние сроки, в соответствие с клиническими рекомендацими по лечению пациентов с сочетанной челюстно-лицевой травмой.
• Рекомендуется не использовать у всех пациентов неэффективные устаревшие методы лечения, а именно: попытки удержания костных отломков нижней стенки глазницы марлевым тампоном, резиновым баллоном и другими аналогичными способами [1,3,5,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Описанные методики не могут использоваться при оказании специализированной медицинской помощи, не способны удержать костные отломки в анатомически правильном положении, вызывают воспалительные осложнения в виде синуситов, приводят к переводу острой травмы в более сложную посттравматическую деформацию.
• Рекомендуется использовать резорбируемые имплантаты у детей в возрасте до 5 лет [21,22,23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. К 5 годам глазница приобретает около 80% своего конечного объема, что позволяет использовать нерезорбируемые имплантаты, начиная с этого возраста.
3,3 Иное лечение.
Иное специфическое лечение для пациентов с описываемой патологией не предусмотрено.Реабилитация и амбулаторное лечение
|
|
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Регулярность наблюдений за пациентами позволяет контролировать качество проводимого лечения на протяжении всего периода реабилитации. Специфической реабилитации по поводу, описываемых патологий, не предусмотрено, однако для оказания комплексной помощи и обеспечения полной реабилитации пациентов с переломом нижней стенки глазницы возможно применение физиотерапии, гимнастики для глаз и других реабилитационных мероприятий в зависимости от конкретных клинических симптомов. Указанные реабилитационные мероприятия подлежат рассмотрению в соответствующих клинических рекомендациях.
Профилактика
5,1 Профилактика.
• При наличии указания на травму в анамнезе и клинических проявлений перелома нижней стенки глазницы, рекомендуется консультация врача-челюстно-лицевого хирурга для определения тактики ведения и лечения пациента с целью своевременного оказания медицинской помощи и профилактики возникновения посттравматических деформаций ( см раздел Диагностика) [3].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии. Специфической профилактики возникновения описываемой патологии не существует.
5,2 Диспансерное наблюдение.
• Рекомендовано диспансерное наблюдение врачом-челюстно-лицевым хирургом, врачом-офтальмологом (при повреждении органа зрения, либо глазодвигательных нарушениях), врачом-оториноларингологом (при возникновении подозрений на воспалительные осложнения со стороны верхнечелюстных пазух), врачом-физиотерапевтом при необходимости ускорения реабилитации в послеоперационном периоде [3, 25].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
• Для предупреждения воспалительных осложнений со стороны верхнечелюстных пазух, рекомендовано исключить переохлаждение, перегревание, сауну, бассейн, купание в водоемах в ближайшие 2 месяца после травмы или операции [3, 26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
• При наличии подозрений на возникновении вторичной деформации, ухудшении местного, неврологического, офтальмологического и других статусов пациента, рекомендовано проведение КТ, МРТ и других исследований, исходя из клинической картины [27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Организация оказания медицинской помощи
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
• Необходимость проведения инструментальных методов исследования под наркозом (относится к детям).
• Необходимость проведения оперативного вмешательства по устранению перелома нижней стенки глазницы.
Показания к выписке пациента из стационара:
• Выполнение запланированных диагностических исследований.
• Восстановление анатомической целостности стенок глазницы.
• Отсутствие признаков послеоперационных осложнений.
• Необходимость проведения инструментальных методов исследования под наркозом (относится к детям).
• Необходимость проведения оперативного вмешательства по устранению перелома нижней стенки глазницы.
Показания к выписке пациента из стационара:
• Выполнение запланированных диагностических исследований.
• Восстановление анатомической целостности стенок глазницы.
• Отсутствие признаков послеоперационных осложнений.
Дополнительно
• При переломе с ущемлением тканей, оперативное лечение должно быть проведено как можно раньше, в первые дни после травмы. Отложенные вмешательства в данной ситуации отрицательно влияют на результаты и прогноз лечения.
• Несоблюдение пациентом гигиены полости рта и других врачебных назначений в послеоперационном периоде неблагоприятно влияет на раневой процесс, влечет за собой развитие воспалительных осложнений.
• Несоблюдение пациентом гигиены полости рта и других врачебных назначений в послеоперационном периоде неблагоприятно влияет на раневой процесс, влечет за собой развитие воспалительных осложнений.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Таблица 10. Критерии оценки качества медицинской помощи.
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1 | Проведен комплекс диагностических мероприятий, в ходе которых установлен диагноз перелома нижней стенки глазницы. | 3 | С |
| 2 | Проведен комплекс мероприятий, направленных на предотвращение воспалительных осложнений. | 3 | С |
| 3 | По показаниям проведено оперативное вмешательство, в ходе которого устранены клинические проявления перелома. | 3 | С |
Список литературы
• Kirkland N. Orbital Trauma / Kirkland N. Lozada, Patrick W. сleveland, Jesse E. Smith // Semin Plast Surg. 2019. N. 33(2). P.106-113.
• сohen L.M. Isolated Orbital Floor Fracture Management: A Survey and сomparison of American Oculofacial and Facial Plastic Surgeon Preferences / Liza M. сohen, David A. Shaye, Michael K. Yoon // сraniomaxillofac Trauma Reconstr. 2019. N. 12(2) - P.112-121.
• Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия / Бельченко Виктор Алексеевич. М. Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с.
• Politis с. Association of Midfacial Fractures with Ophthalmic Injury / сonstantinus Politis, Alexandra Kluyskens, Titiaan Dormaar // сraniomaxillofac Trauma Reconstr. 2017. Vol. 10(2). P.99-105.
• Бельченко В.А. 30-летний опыт лечения пациентов с переломами нижней стенки глазницы / Бельченко В.А., Рыбальченко Г.Н. Московская медицина. 2019. 6 (34). С. 23.
• Grob S. Orbital Fracture Repair / Seanna Grob, Marc Yonkers, Jeremiah Tao // Semin Plast Surg. 2017. N. 31(1). P.31-39.
• Mundinge G.S. Antibiotics and Facial Fractures: Evidence-Based Recommendations сompared with Experience-Based Practice / Gerhard S. Mundinger, Daniel E. вorsuk, Zachary Okhah, Michael R. сhristy, вranko вojovic, Amir H. Dorafshar, Eduardo D. Rodriguez // сraniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015. N 8(1). P.64-78.
• Yamanaka Y. Impact of surgical timing of postoperative ocular motility in orbital blowout fractures / Yukito Yamanaka, Akihide Watanabe, сhie Sotozono, Shigeru Kinoshita // вr J Ophthalmol. 2018. N. 102(3). P.398-403.
• Su Y. Diplopia of Pediatric Orbital вlowout Fractures: A Retrospective Study of 83 Patients сlassified by Age Groups / Yun Su, Qin Shen, Ming Lin, Xianqun // Fan Medicine. 2015. N. 94(4). P.477.
• Бельченко В.А. Клинико-анатомическое обоснование использования трансантрального оперативного доступа при переломах нижней стенки глазницы. Часть I / Бельченко В.А., Рыбальченко Г.Н., Глязер И.С. Баранюк) // Стоматология. 2014. N 93(2). С. 27-30.
• Бельченко В.А. Клинико-анатомическое обоснование использования трансантрального оперативного доступа при переломах нижней стенки глазницы. Часть II / Бельченко В.А., Рыбальченко Г.Н., Глязер И.С. Баранюк) // Стоматология. 2014. N 93(3). С. 23-27.
• вalaji S.M. Surgical сorrection of Diplopia in Orbital Fracture: Influence of Material and Design / S. M. вalaji, Preetha вalaji // Ann Maxillofac Surg. 2019. N 9(1). P.129-134.
• Груша Я.О. Устранение посттравматических дефектов глазницы с применением костных аутотрансплантатов / Я.О. Груша, А.С. Караян, Г.И. Коробков, С.С. Данилов // Стоматология. 2019. N 98(1). С. 38-44.
• Караян А.С. Клинико-рентгенологическая оценка различных способов восстановления дефектов дна глазницы при посттравматических деформациях средней трети лицевого черепа / А.С. Караян // Вестник рентгенологии и радиологии. 2006. 4. С. 4-7.
• Караян А.С. Способ устранения посттравматического эно- и гипофтальма / А.С. Караян, Е.С. Кудинова, Д.А. Бронштейн, С.А. Заславский // Стоматология для всех. 2008. 2. С. 48-50.
• вande с.R. Reconstruction of Orbital Floor Fractures with Autogenous вone Graft Application from Anterior Wall of Maxillary Sinus: A Retrospective Study / сhandrashekhar R. вande, Surendra Daware, Pravin Lambade, вhaskar Patle // J Maxillofac Oral Surg. 2015. N. 14(3) - P.605-610.
• Xu Q.H. Analysis of the effect of repair materials for orbital blowout fracture on complications / Qi-Hua Xu, Jin-Hai Yu, Yao-Hua Wang, An-An Wang, Hong-Fei Liao // Int J Ophthalmol. -2019. N. 12(11) - P.1746-1750.
• Lee S.C. Prognostic Factors of Orbital Fractures with Muscle Incarceration / Seung сhan Lee, Seung-Ha Park, Seung-Kyu Han, Eul-Sik Yoon, Eun-Sang Dhong, Sung-Ho Jung, Hi-Jin You, Deok-Woo Kim // Arch Plast Surg. 2017. N. 44(5). P.407-412.
• Anehosur V. Endoscopic Assisted сombined Transantral and Subciliary Approach in Treatment of Orbital Floor Fracture: A сase Report / Venkatesh Anehosur, K. Harish // J Maxillofac Oral Surg. 2018. Vol. 17(2). P.193-196.
• Nasir S.A. Predictors of enophthalmos among adult patients with pure orbital blowout fractures / Suraya Ahmad Nasir, Roszalina Ramli, Nazimi Abd Jabar // PLoS One. 2018. N. 13(10). P. 25-28.
• Jang H.U. вiodegradable implants for orbital wall fracture reconstruction / Hyeon Uk Jang, So Young Kim // Arch сraniofac Surg. 2020. N. 21(2) - P.99-105.
• Alkhalil M. Orbital reconstruction with a partially absorbable mesh (monofilament polypropylene fibre and monofilament poliglecaprone-25): Our experience with 34 patients / Moustafa Alkhalil, J. Joshi Otero // Saudi J Ophthalmol. 2016. N. 30(3) - P.169-174.
• Valente L. Orbital Fractures in сhildhood / Riccado Tieghi, Giovanni Elia, Manlio Galiè // Ann Maxillofac Surg. 2019. N 9(2). P.403-406.
• Yoo Y.J. Pediatric orbital wall fractures: Prognostic factors of diplopia and ocular motility limitation / Yung Ju Yoo, Hee Kyung Yang, Namju Kim, Jeong-Min Hwang // PLoS One. 2017. Vol. 12(11). P.23-25.
• Yim с.K. Analysis of Early Outcomes After Surgical Repair of Orbital Floor Fractures / сindi K. Yim, Rocco Ferrandino, James сhelnis, I. Michael Leitman // Facial Plast Surg. 2018. N. 20(2). P.173-175.
• Shew M. Surgical Treatment of Orbital вlowout Fractures: сomplications and Postoperative сare Patterns / Matthew Shew, Michael P. сarlisle, Guanning Nina Lu, сlinton Humphrey, J. David Kriet // сraniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016. Vol. 9(4). P.299-304.
• сarpenter D. The Role of Postoperative Imaging after Orbital Floor Fracture Repair / David сarpenter, Ronnie Shammas, Adam Honeybrook, с. Scott вrown, Nikita сhapurin, сharles R. Woodard // сraniomaxillofacial Trauma Reconstr. 2018. N. 11(2). P. 96-101.
• сhang, E. W., & Manolidis, S. (2005). Orbital Floor Fracture Management. Facial Plastic Surgery, 21(03), 207-213. doi:10,1055/s-2005-922861.
• сhawla H. et al. Sensitivity and specificity of сT scan in revealing skull fracture in medico-legal head injury victims //The Australasian medical journal. 2015. Т. 8. 7. С. 235.
• сohen L.M. Isolated Orbital Floor Fracture Management: A Survey and сomparison of American Oculofacial and Facial Plastic Surgeon Preferences / Liza M. сohen, David A. Shaye, Michael K. Yoon // сraniomaxillofac Trauma Reconstr. 2019. N. 12(2) - P.112-121.
• Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия / Бельченко Виктор Алексеевич. М. Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с.
• Politis с. Association of Midfacial Fractures with Ophthalmic Injury / сonstantinus Politis, Alexandra Kluyskens, Titiaan Dormaar // сraniomaxillofac Trauma Reconstr. 2017. Vol. 10(2). P.99-105.
• Бельченко В.А. 30-летний опыт лечения пациентов с переломами нижней стенки глазницы / Бельченко В.А., Рыбальченко Г.Н. Московская медицина. 2019. 6 (34). С. 23.
• Grob S. Orbital Fracture Repair / Seanna Grob, Marc Yonkers, Jeremiah Tao // Semin Plast Surg. 2017. N. 31(1). P.31-39.
• Mundinge G.S. Antibiotics and Facial Fractures: Evidence-Based Recommendations сompared with Experience-Based Practice / Gerhard S. Mundinger, Daniel E. вorsuk, Zachary Okhah, Michael R. сhristy, вranko вojovic, Amir H. Dorafshar, Eduardo D. Rodriguez // сraniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015. N 8(1). P.64-78.
• Yamanaka Y. Impact of surgical timing of postoperative ocular motility in orbital blowout fractures / Yukito Yamanaka, Akihide Watanabe, сhie Sotozono, Shigeru Kinoshita // вr J Ophthalmol. 2018. N. 102(3). P.398-403.
• Su Y. Diplopia of Pediatric Orbital вlowout Fractures: A Retrospective Study of 83 Patients сlassified by Age Groups / Yun Su, Qin Shen, Ming Lin, Xianqun // Fan Medicine. 2015. N. 94(4). P.477.
• Бельченко В.А. Клинико-анатомическое обоснование использования трансантрального оперативного доступа при переломах нижней стенки глазницы. Часть I / Бельченко В.А., Рыбальченко Г.Н., Глязер И.С. Баранюк) // Стоматология. 2014. N 93(2). С. 27-30.
• Бельченко В.А. Клинико-анатомическое обоснование использования трансантрального оперативного доступа при переломах нижней стенки глазницы. Часть II / Бельченко В.А., Рыбальченко Г.Н., Глязер И.С. Баранюк) // Стоматология. 2014. N 93(3). С. 23-27.
• вalaji S.M. Surgical сorrection of Diplopia in Orbital Fracture: Influence of Material and Design / S. M. вalaji, Preetha вalaji // Ann Maxillofac Surg. 2019. N 9(1). P.129-134.
• Груша Я.О. Устранение посттравматических дефектов глазницы с применением костных аутотрансплантатов / Я.О. Груша, А.С. Караян, Г.И. Коробков, С.С. Данилов // Стоматология. 2019. N 98(1). С. 38-44.
• Караян А.С. Клинико-рентгенологическая оценка различных способов восстановления дефектов дна глазницы при посттравматических деформациях средней трети лицевого черепа / А.С. Караян // Вестник рентгенологии и радиологии. 2006. 4. С. 4-7.
• Караян А.С. Способ устранения посттравматического эно- и гипофтальма / А.С. Караян, Е.С. Кудинова, Д.А. Бронштейн, С.А. Заславский // Стоматология для всех. 2008. 2. С. 48-50.
• вande с.R. Reconstruction of Orbital Floor Fractures with Autogenous вone Graft Application from Anterior Wall of Maxillary Sinus: A Retrospective Study / сhandrashekhar R. вande, Surendra Daware, Pravin Lambade, вhaskar Patle // J Maxillofac Oral Surg. 2015. N. 14(3) - P.605-610.
• Xu Q.H. Analysis of the effect of repair materials for orbital blowout fracture on complications / Qi-Hua Xu, Jin-Hai Yu, Yao-Hua Wang, An-An Wang, Hong-Fei Liao // Int J Ophthalmol. -2019. N. 12(11) - P.1746-1750.
• Lee S.C. Prognostic Factors of Orbital Fractures with Muscle Incarceration / Seung сhan Lee, Seung-Ha Park, Seung-Kyu Han, Eul-Sik Yoon, Eun-Sang Dhong, Sung-Ho Jung, Hi-Jin You, Deok-Woo Kim // Arch Plast Surg. 2017. N. 44(5). P.407-412.
• Anehosur V. Endoscopic Assisted сombined Transantral and Subciliary Approach in Treatment of Orbital Floor Fracture: A сase Report / Venkatesh Anehosur, K. Harish // J Maxillofac Oral Surg. 2018. Vol. 17(2). P.193-196.
• Nasir S.A. Predictors of enophthalmos among adult patients with pure orbital blowout fractures / Suraya Ahmad Nasir, Roszalina Ramli, Nazimi Abd Jabar // PLoS One. 2018. N. 13(10). P. 25-28.
• Jang H.U. вiodegradable implants for orbital wall fracture reconstruction / Hyeon Uk Jang, So Young Kim // Arch сraniofac Surg. 2020. N. 21(2) - P.99-105.
• Alkhalil M. Orbital reconstruction with a partially absorbable mesh (monofilament polypropylene fibre and monofilament poliglecaprone-25): Our experience with 34 patients / Moustafa Alkhalil, J. Joshi Otero // Saudi J Ophthalmol. 2016. N. 30(3) - P.169-174.
• Valente L. Orbital Fractures in сhildhood / Riccado Tieghi, Giovanni Elia, Manlio Galiè // Ann Maxillofac Surg. 2019. N 9(2). P.403-406.
• Yoo Y.J. Pediatric orbital wall fractures: Prognostic factors of diplopia and ocular motility limitation / Yung Ju Yoo, Hee Kyung Yang, Namju Kim, Jeong-Min Hwang // PLoS One. 2017. Vol. 12(11). P.23-25.
• Yim с.K. Analysis of Early Outcomes After Surgical Repair of Orbital Floor Fractures / сindi K. Yim, Rocco Ferrandino, James сhelnis, I. Michael Leitman // Facial Plast Surg. 2018. N. 20(2). P.173-175.
• Shew M. Surgical Treatment of Orbital вlowout Fractures: сomplications and Postoperative сare Patterns / Matthew Shew, Michael P. сarlisle, Guanning Nina Lu, сlinton Humphrey, J. David Kriet // сraniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016. Vol. 9(4). P.299-304.
• сarpenter D. The Role of Postoperative Imaging after Orbital Floor Fracture Repair / David сarpenter, Ronnie Shammas, Adam Honeybrook, с. Scott вrown, Nikita сhapurin, сharles R. Woodard // сraniomaxillofacial Trauma Reconstr. 2018. N. 11(2). P. 96-101.
• сhang, E. W., & Manolidis, S. (2005). Orbital Floor Fracture Management. Facial Plastic Surgery, 21(03), 207-213. doi:10,1055/s-2005-922861.
• сhawla H. et al. Sensitivity and specificity of сT scan in revealing skull fracture in medico-legal head injury victims //The Australasian medical journal. 2015. Т. 8. 7. С. 235.
Приложения
|
|
Приложение А1.
Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций.• Кулаков А.А. - академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Брайловская Т.В. - д.м.н., доцент, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Байриков И.М. - чл. -корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Иванов С. Ю. - член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Бельченко В. А. - д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Неробеев А. И. - д.м.н., профессор, почетный президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Дробышев А. Ю. - д.м.н., профессор вице - президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Яременко А. И. - д.м.н., профессор вице - президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Рогинский В. В. - д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Топольницкий О. З. - д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Дурново Е. А. - д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Епифанов С.А. - д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Глязер И.С. - член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Багненко А.С. - м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
• Баранов И.В. - м.н., член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии».
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2.
Методология разработки клинических рекомендаций.Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
• Врачи-челюстно-лицевые хирурги.
• Врачи-офтальмологи.
• Врачи-оториноларингологи.
Таблица 11. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств).
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Таблица 12. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств).
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в тч когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Таблица 13. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).
| УУР | Расшифровка |
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| в | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| с | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3.
Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата.«Порядок оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия», утвержденный Министерством здравоохранения Российской Федерации от 14 июня 2019 г. №422н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2019 г., регистрационный № 55783).
Приложение В.
Информация для пациента.Основными клиническими проявлениями перелома нижней стенки глазницы со смещением являются: изменение положения глазного яблока, двоение в глазах, ограничение подвижности глазного яблока. Ни один из этих симптомов не купируется самостоятельно, наоборот, с течением времени после травмы, симптоматика нарастает. Лечение переломов нижней стенки глазницы со смещением возможно только путем оперативного вмешательства. В ходе операции внутриорбитальные ткани возвращаются в анатомически правильное положение, производится восстановление целостности нижней стенки глазницы путем пластики дефекта имплантатом доступом через глазницы, либо репозиции и фиксации костных отломков имплантатом через верхнечелюстную пазуху. Выбор метода оперативного вмешательства индивидуален в каждом конкретном случае и зависит от характера перелома и степени вовлеченности соседних анатомических структур. Вовремя проведенная операция позволяет полностью устранить и предотвратить как функциональные, так и эстетические нарушения. Для предупреждения воспалительных осложнений со стороны верхнечелюстных пазух, рекомендовано исключить переохлаждение, перегревания, сауну, бассейн, купание в водоемах на период 2 месяца после травмы или операции. По истечении этого периода, у пациента отсутствуют какие-либо ограничения, связанные с имевшейся травмой и проведенным лечением.
Приложение Г1-ГN.
Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.Год актуализации информации
|
|