Гангрена Фурнье

• МКБ-10
• N49.2 Воспалительные болезни мошонки
• N49.8 Воспалительные болезни других уточненных мужских половых органов

 Гангрена Фурнье - это острая инфекция наружных половых органов у мужчин с некротизацией мягких тканей. Первоначальные симптомы включают боль, отек и покраснение половых органов, температурную реакцию, слабость. В течение 2-7 дней клинические проявления усиливаются, цвет кожи меняется на темный, гнойные выделения и плач, боль уменьшается из-за обострения процесса некротизации. Диагноз устанавливается при обследовании, УЗИ и рентгенографии, возбудитель выявляется путем культурологических исследований. Лечение включает в себя детоксикацию, антибактериальную, антишоковую терапию, хирургическое вмешательство.

 Болезнь Фурнье (гангренозная рожа мошонки, эпифасциальный некроз, субфациальная флегмона и гангрена половых органов) - это полимикробный некроз тканей мошонки и полового члена. Болезнь была впервые описана в 1764 году немецким врачом Бауреном. В 1883 году французский венеролог Жан Альфред Фурнье суммировал наблюдения пяти молодых людей, страдающих от быстро прогрессирующей гангрены полового члена и мошонки. С тех пор болезнь носит его имя. Патология не имеет эндемичных областей и не зависит от времени года. Типичный портрет пациента с генитальной гангреной выглядит следующим образом: мужчина старше 65-70 лет с тяжелой сопутствующей патологией и / или злоупотреблением алкоголем.

 Болезнь многофакторная. Причины обширного инфекционного процесса половых органов можно выявить в 75-95% случаев. Среди патогенов наиболее часто выявляются стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты и другие анаэробные и аэробные бактерии; Кишечная палочка выделена в 43%. Иммунный статус важен: у людей с сопутствующими патологиями, связанными с иммуносупрессией (СПИД, туберкулез, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, цирроз, алкоголизм, болезнь Крона ), Риск гангрены Фурнье выше. Чаще всего инфекционный агент попадает в нижележащие ткани кожи, прямой кишки или мочеполовой области при следующих обстоятельствах:
 • Повреждения половых органов и промежности. При травмах (защемления, укусы, ожоги, раны, нарушение целостности кожи мошонки в результате дерматологических заболеваний ) Появляются входные ворота для патогенной микрофлоры, которая в благоприятных условиях начинает активно размножаться. Описано развитие патологии после пирсинга гениталий.
 • Урологические манипуляции и операции. Учитывая особенности анатомии мужской уретры (наличие естественного сужения), слизистая оболочка легко повреждается при катетеризации, бужировании, уретроцистоскопии. Присоединение вторичной инфекции приводит к воспалительным реакциям - отекам, инфильтрации, гиперемии, боли. Функциональный уретральный катетер и фаллопластика при эректильной дисфункции рассматриваются как факторы риска развития гангрены мошонки, особенно у мужчин с иммуносупрессией любого генеза.
 • Урогенитальные и проктологические заболевания. Патология мочеполового тракта (простатит, орхоэпидидимит, уретрит и ) - очаги хронической инфекции. Распространение микробов происходит через гематогенный или лимфогенный путь, который может инициировать развитие гангрены Фурнье. Источники персистирующей инфекции из кишечника включают парапроктит, трещину прямой кишки, геморрой, дивертикулит, свищи прямой кишки и другие воспалительные процессы.

 Внутрифазовое проникновение полимикробной инфекции и ее дальнейшее распространение является основным механизмом развития гангрены Фурнье. Микроорганизмы по отношению друг к другу оказывают симбиотическое действие: некоторые продуцируют ферменты, которые способствуют образованию тромбов в кровеносных сосудах, с уменьшением местного кровотока и гипоксии, другие продуцируют ряд ферментов, которые способствуют проникновению через тканевые барьеры и оголовье.
 Посев возбудителей фасции и межфасциальных пространств приводит к быстрому прогрессированию воспаления. Процесс вовлекает новые области, включая переднюю брюшную стенку и внутреннюю поверхность бедер. Благоприятные условия для персистенции микрофлоры обеспечивают рыхлость эпителиального покрова, тонкость эпидермиса, большое количество потовых и сальных желез и волосяных фолликулов. Характеристики кровоснабжения половых органов - большой венозной и слабой артериальной сети - при воспалении приводят к замедлению кровотока и увеличению коагуляции, что усугубляет некротизацию.

 Продромальный период характеризуется повышением температуры тела, слабостью. Местные демонстрации отсутствуют. Продолжительность периода является переменной и колеблется от 2 до 7 дней. На стадии инфильтрации появляется гиперемия (иногда на ее фоне выделяется красноватое пятно), отек, боль. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, ворс может быть определен при сжатии мягких тканей вследствие скопления газа.
 На стадии абсцесса состояние больного ухудшается, симптомы интоксикации сходятся. Серьезность общих симптомов индивидуальна и зависит от объема вовлеченной ткани. Слабость, потеря аппетита, температура до 39-40 ° С с ознобом, мышечные боли, ночное потоотделение присутствуют практически у всех пациентов. В ряде наблюдений отмечены язвы и волдыри на головке полового члена и коже мошонки, которые замещаются некротизацией тканей. Среди них могут выделяться гнойные выделения с неприятным запахом.
 Мочеиспускание происходит с ослабленным потоком с порывами. У некоторых пациентов на фоне боли и припухлости кожа гиперемирована без других внешних симптомов, и основной процесс протекает в более глубоких слоях. Если в анамнезе произошла проникающая травма мошонки, края раны разведены, гной высвобождается. Через несколько часов кожа приобретает пурпурный оттенок, а затем черный, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что можно ошибочно интерпретировать как улучшение.
 Ассоциированные симптомы: Боль в мошонке. Боль в паху у мужчин. Боль в половом члене. Боль в яичках. Лейкоцитоз. Нейтрофилез. Озноб. Отсутствие аппетита.

 Часто даже социализированные пациенты обращаются за помощью вне времени, в серьезных условиях. Некроз быстро захватывает мягкие ткани промежности, бедер, передней брюшной стенки. Основным грозным осложнением гангрены Фурнье является прикрепление сепсиса, когда бактерии попадают в кровоток, и интоксикация организма своими продуктами жизнедеятельности. Отдаленные осложнения включают спайки и рубцовый процесс и связанную с этим эректильную дисфункцию, нарушение лимфодренажа и отек половых органов, хронические боли из-за образования рубцовых деформаций.

 Диагноз основывается на данных обследования, пальпации и истории болезни. Дифференциальный диагноз ставится с мокротой мошонки, парапроктитом, рожей, гангренозным баланитом и осложненной формой первичной сифиломы. Решение о тактике управления принимается коллективно, пациент осматривается хирургом, урологом, проктологом, анестезиологом, терапевтом. Диагностические мероприятия включают в себя:
 • Анализ крови. Кровь реагирует на гнойную катастрофу с гиперлейкоцитозом, который в 3-4 раза превышает норму, нейтрофилией и ускорением СОЭ (до 50-60 мм / ч). Положительные результаты анализа крови на пациента с гангреной Фурнье указывают на септикопемию. Чтобы определить коагулопатию в нижней части сепсиса, исследуется дополнительный профиль коагуляции (коагулограмма).
 • Рентгенография мягких тканей. Рентгенография тканей промежности проводится в качестве основного инструментального диагноза, особенно когда результаты клинических испытаний не дают окончательных результатов. На снимках видно большое количество газов в мягких тканях, которые определяются еще до появления выраженной некротизации. Магнитно-резонансная томография мошонки лучше визуализирует мягкие ткани, но диагностика занимает больше времени, поэтому ее применение ограничено у пациентов в критическом состоянии.
 • УЗИ мошонки и промежности. Ультразвук мошонки используется для определения жидкости или газа, тяжести отека. Яички и придатки, как правило, не изменились. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать внутриклеточные поражения, мошоночный целлюлит, орхидею и эпидидимит, перекрут яичка и паховую грыжу. К недостаткам УЗИ относится необходимость давления на мошонку, что улучшает болевый синдром.
 • Биопсия и гистология. Биопсия пораженного участка проводится для дифференциальной диагностики тяжелого целлюлита вследствие некротической инфекции. Образец взят с точки максимального размягчения, включая кожу, поверхностную и глубокую фасции. Морфологическое исследование выявило некроз фасции, фибриноидную коагуляцию артериол, полиморфную ядерную инфильтрацию и присутствие микроорганизмов в вовлеченных тканях.

 Пациент госпитализирован в отделение гнойной хирургии или урологии. В тяжелых условиях часто необходимо оживить больного. Лечение основано на трех аспектах: детоксикация, антибиотикотерапия и неотложная хирургия. В будущем пациенту может потребоваться ряд операций, включая реконструктивные операции.
 • Антибиотикотерапия. Среди антибактериальных препаратов выбраны препараты с наивысшей антианеробной активностью. До получения результатов посева назначают амоксициллин, тикарциллин, карбапенемы, цефалоспорины 3-го и 4-го поколения, метронидазол. Продолжительность и дозировка определяются индивидуально в каждом конкретном случае.
 • Детоксикационная терапия. Детоксикация включает инфузию кристаллоидных растворов, альбумин, плазмаферез, гемосорбцию. Некоторым пациентам с почечной недостаточностью могут потребоваться сеансы гемодиализа.
 • Хирургия. После подтверждения диагноза все нежизнеспособные ткани удаляются настолько радикально, насколько это возможно, рана открывается и проводится проверка; дренаж флегмон, абсцессов и гнойных узелков. Согласно показаниям (обширное гнойно-некротическое поражение аноректальной области), колостомия удалена, с задержкой мочи, выполнена эпицистостомия или установлен уретральный катетер. Реже они выполняют пенэктомию и орхиэктомию. После стабилизации проводится ряд реконструктивных операций. При больших дефектах кожи они прибегают к дерматозу с помощью тканевых расширителей.
 • Физиотерапевтические мероприятия. При назначении гипербарической оксигенации как части комплексной терапии болезни Фурнье эффект лечения выше, а смертность ниже. Эффективность определяется увеличением оксигенации артериальной крови и активацией макрофагов в зоне воспаления. ГБО улучшает проникновение антибиотиков в пораженные ткани, уменьшает отеки из-за сужения кровеносных сосудов, стимулирует синтез фибробластов и образование грануляций.

 1. Гангрена Фурнье. Клинико-лабораторная картина (обзор литературы)/ Прохоров А.В. Экспериментальная и клиническая урология- 2016 -№1.
 2. Гангрена Фурнье/ Ефименко Н.А., Привольнев В.В. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008 - Т.10, №1.
 3. Гангрена Фурнье в свете современных представлений/ Алиев С.А., Алиев Э.С., Зейналов Б.М. Хирургия. 2014 - №4.
 4. Диагностика и лечение гангрены Фурнье (практический опыт)/ Джамалов Ф.Г., Набиева Э.В., Абдуллаев М.М., Захидов З.Т., Баранов А.В., Мустафаев Р.Д. Лазерная медицина. 2018. Т. 22, вып. 2.

• Стандарт скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов