Болезни тяжелых цепей

• МКБ-10
• C88.2 Болезнь гамма-тяжелых цепей

 Болезни тяжелых цепей (БТЦ). Редко встречающиеся опухолевые заболевания лимфопролиферативной природы, при которых происходит синтез дефектных иммуноглобулинов (с отсутствующими фрагментами легких цепей). Выделяют несколько вариантов болезни - БТЦ-α, БТЦ-γ, БТЦ-µ и БТЦ- δ. Клинические проявления обусловлены поражением лимфатической системы и кроветворных органов (увеличение печени, селезенки, лимфоузлов, диарея, отеки, истощение ). Диагностика основана на проведении сложных иммунопатохимических исследований. Лечение направлено на подавление опухолевого процесса с помощью полихимиотерапии (цитостатики, кортикостероиды по схеме).

 Болезни тяжелых цепей - злокачественные новообразования (парапротеинемические гемобластозы), характеризующиеся гиперсекрецией фрагментов тяжелых цепей и полным отсутствием легких цепей иммуноглобулинов различных классов, что приводит к поражению лимфатической и кроветворной систем. Выделяют болезни γ (гамма), α (альфа), µ (мю) и исключительно редко - δ (дельта) тяжелых цепей.
 Клиническая картина заболеваний этой группы сходна с лимфомами. Встречаются болезни тяжелых цепей преимущественно у взрослых в возрасте 20-40 лет, чаще у жителей стран Средиземноморья. Всего в мире зафиксировано несколько сотен случаев заболевания этим вариантом парапротеинемического гемобластоза, причем 85% из них составляют больные БТЦ-α. Впервые болезнь тяжелых цепей с секрецией фрагментов тяжелой цепи γ (гамма) описал Franklin в 1963 году.

 К факторам риска развития болезней можно отнести различные инфекционные заболевания дыхательных путей, кишечные инфекции, гельминтозы, аутоиммунную патологию (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, аутоиммунная гемолитическая анемия и тд ). Вследствие наступающих соматических мутаций плазматические клетки утрачивают часть структурных генов, отвечающих за продукцию легких цепей иммуноглобулинов, и начинают гиперсекрецию аберрантных тяжелых цепей. При этом патологически измененные тяжелые цепи (в центральной их части имеется делеция СН1 участка) не могут связываться с легкими цепями, и синтезируемые иммуноглобулины становятся неполноценными, дефектными. Избыточное количество тяжелых цепей приводит к их накоплению в таких структурных клеточных элементах, как эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи, их повреждению и в конечном итоге, к гибели клетки.

 Клиническая симптоматика болезней тяжелых цепей сходна с характерными проявлениями лимфатических опухолей (поражение лимфатических узлов, печени и селезенки, костного мозга), имея свои особенности в зависимости от конкретного варианта болезни.
 Болезнь тяжелых γ-цепей (Франклина) чаще встречается у мужчин в возрасте 50-60 лет, проявляясь лихорадкой (температура тела поднимается до 38-39 градусов и сохраняется на этом уровне длительно), общей слабостью, болью в животе, затруднением при глотании, выраженным снижением массы тела (истощением), частыми вирусными и бактериальными инфекциями. При физикальном осмотре отмечается увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, щитовидной железы. БТЦ-γ быстро прогрессирует, и большинство больных погибает через 5-6 лет после начала заболевания от инфекционных осложнений (острой пневмонии, сепсиса).
 Болезнь альфа-цепей (БТЦ-α) является наиболее часто встречающимся вариантом патологии тяжелых цепей, поражая в основном взрослых в возрасте 20-40 лет, проживающих в странах Средиземноморья и страдающих различными заболеваниями кишечника. Абдоминальная форма БТЦ-α проявляется синдромом мальабсорбции: нарушением всасывания пищи с развитием тяжелой длительной диареи, отеков, поражением кожных покровов, выпадением волос, истощением. Больных часто беспокоят боли в животе, общая слабость, может быть преходящая лихорадка. Как правило, периферические лимфатические узлы не увеличены, печень и селезенка обычных размеров. Очень редко встречается бронхопульмональная форма болезни тяжелых альфа-цепей, проявляющаяся поражением легких и увеличением лимфоузлов средостения.
 Болезнь µ(мю) тяжелых цепей - редкое заболевание, наблюдаемое у некоторых больных хроническим лимфолейкозом. При этом симптоматика неспецифична: лимфоузлы не увеличены, может отмечаться гепатомегалия, периодическая лихорадка, признаки общей интоксикации.
 Ассоциированные симптомы: Лейкопения. Понос (диарея). Протеинурия.

 Диагностика болезней тяжелых цепей основана на выявлении клинических признаков лимфопролиферативного заболевания (увеличение регионарных лимфатических узлов, печени и селезенки, интоксикационный синдром) и проведении лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих подтвердить диагноз конкретного варианта БТЦ и исключить другие заболевания лимфатической системы и кроветворных органов.
 В клиническом анализе крови выявляется анемия, нередко - лейкопения за счет снижения количества гранулоцитов, появление атипичных лимфоидных и плазматических клеток, тромбоцитопения. СОЭ обычно повышена. При исследовании костного мозга отмечается увеличение содержания плазмоцитов (или лимфоцитов).
 Окончательный диагноз устанавливается после проведения иммунохимического анализа сывороточных белков и выявления структурно неполноценных H-цепей, не связанных с легкими цепями. При этом обнаруживаются моноклональные иммуноглобулины, в которых имеется только фрагмент тяжелой цепи. Количество нормальных иммуноглобулинов различных классов снижено. В зависимости от конкретного варианта болезни тяжелых цепей при проведении высокоточного анализа - иммунофиксации парапротеина могут выявляться альфа, гамма или мю-цепи. При БТЦ-α фрагменты альфа-цепей можно обнаружить не только в крови и моче пациентов, но и в слизистой оболочке тонкого кишечника, а также в слюне больных. В ряде случаев проведение иммуноцитохимической диагностики не позволяет установить правильный диагноз в связи с отсутствием в сыворотке крови на момент обследования патологических белков.

 Дифференциальная диагностика болезней тяжелых цепей проводится с лимфобластными лимфомами, острыми и хроническими лейкозами, аутоиммунной гемолитической анемией, иммунодефицитными расстройствами различной этиологии, аутоиммунными заболеваниями, злокачественными новообразованиями. В процессе диагностики проводятся консультации гематолога, онколога, аллерголога-иммунолога, инфекциониста и других специалистов, выполняется эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки, толстого кишечника, дыхательных путей, при необходимости - компьютерная томография органов грудной клетки, кишечника, малого таза, УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, а также другие исследования.

 В настоящее время отсутствуют эффективные средства лечения болезней тяжелых цепей. По показаниям может проводиться комбинированная химиотерапия, используемая при хроническом лимфолейкозе и злокачественных неходжкинских лимфомах (введение циклофосфамида, доксорубицина, преднизона и других препаратов в соответствие с выбранным вариантом протокола лечения). Иногда хороший, но кратковременный положительный лечебный эффект зафиксирован при местном облучении селезенки и лимфатических узлов.
 При болезни альфа-тяжелых цепей в ряде случаев удается достичь хороших результатов при использовании в период обострения длительной антибактериальной терапии с применением препаратов пенициллинового и тетрациклинового ряда, а также метронидазола в течение 6-9 месяцев. При этой же форме заболевания иногда назначается лучевая терапия в сочетании с приемом глюкокортикостероидных гормонов.
 Прогноз при болезнях тяжелых цепей в основном неблагоприятный, лечебные мероприятия могут обеспечить достижение временной ремиссии в течение 0,5-1 года.

• ВИЧ-инфекция у взрослых: лимфомы
• Первичная лимфома центральной нервной системы у взрослых

• Стандарт специализированной медицинской помощи при донорстве аутологичного костного мозга
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при множественной миеломе и других злокачественных плазмоклеточных новообразованиях (поддерживающая терапия после трансплантации аутологичного или аллогенного костного мозга)
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при резистентном и рецидивирующем течении множественной миеломы и других злокачественных плазмоклеточных новообразований