Атипичная лицевая боль

• МКБ-10
• G50.1 Атипичная лицевая боль

 Атипичная лицевая боль. Хроническая лицевая боль, не соответствующая критериям другой невралгии головного мозга, не связана с каким-либо заболеванием. Согласно современным диагностическим критериям, атипичная боль должна наблюдаться ежедневно не менее двух часов в течение трех и более месяцев. В диагностическую программу входит консультация психиатра и невролога, стоматологический осмотр, рентгенологическое исследование костей лицевого черепа. Лечение включает психотропные препараты (антидепрессанты, противосудорожные препараты), когнитивно-поведенческую психотерапию, инструментальные методы воздействия.

 Термин «атипичная лицевая боль» существует с 1924 года, когда он был предложен докторами С. Фрейзером и И. Расселом для описания атипичной невралгии тройничного нерва. С 2001 года название было изменено на современный термин «стойкая идиопатическая лицевая боль» (PILP), который более подробно описывает характер патологии. Распространенность лицевых болей среди населения в целом составляет 17-26%, при этом недомогание, связанное с PILD, наблюдается в 6% случаев. До 60-70% женщин с атипичной болью - женщины среднего возраста.

 Атипичная лицевая боль - наименее изученный вариант прозопалгии (лицевой боли), потому что в ее развитии участвует несколько механизмов, а психогенный компонент считается наиболее важным. Заболевание чаще всего связано с депрессией, тревожными расстройствами и другими психическими заболеваниями. На сегодняшний день выявлены и другие предрасполагающие и провоцирующие факторы патологии:
 • Хронический стресс. Психоэмоциональный стресс вызывает нарушения во взаимодействии медиаторов, в результате чего исчезает баланс между ноцицептивной и антиноцицептивной системами центральной нервной системы. Стрессоры особенно негативны для людей с пассивной стратегией преодоления стресса (пассивный подход к снятию стресса).
 • Хирургические манипуляции. Стоматологическая работа, челюстно-лицевая хирургия, пластическая хирургия могут сопровождаться повреждением периферических нервных волокон, вызывая такой процесс, как фантомная боль.
 • Травмы лица. Если ВЗОМТ был замечен до травмы, он обычно усиливается после травмы, и пациенты ошибочно считают несчастный случай основной причиной заболевания.
 • Напряжение жевательных мышц. У большинства пациентов наблюдается асимметрия мышечного напряжения, диффузное увеличение мышечной силы и чрезмерное сжатие от естественного укуса.

 Механизм возникновения атипичной лицевой боли до сих пор не раскрыт. Предполагается, что основную роль играют нарушения нейромедиаторной регуляции в центральной нервной системе. При этом повышается сенсибилизация ноцицептивных волокон, изменяется фенотип афферентных нейронов, происходит перекрестная активация нервных клеток, в результате чего сигналы могут передаваться без участия нейротрансмиттеров.
 Прорастание считается важным механизмом PILP - чрезмерного роста аксонов афферентного следа в направлении ноцицептивных нейронов. Это синаптическое разрастание усиливает поток болевых импульсов в мозг. В современной неврологии атипичная заболеваемость считается психогенной; в ее появлении и развитии большое значение придается центральным механизмам, связанным с депрессией.
 Для атипичной боли и психогенных факторов характерны сложные причинно-следственные связи. С другой стороны, длительный болевой синдром снижает качество жизни, провоцирует негативные эмоции и становится причиной формирования тревоги и депрессии. С другой стороны, изменения в обмене нейромедиаторов при психических расстройствах могут вызвать хроническую боль в лице.

 Основные жалобы пациентов - лицевые боли, которые сильно различаются по типу и интенсивности. Пациенты описывают это как тупое, болезненное, глубокое, утомляющее. Некоторые люди описывают эти ощущения как невыносимые или невыносимые, но большинство людей сообщают об умеренной боли. Атипичная лицевая боль является хронической, усиливается триггерами, но, в отличие от невралгии тройничного нерва, она не похожа на приступ.
 Атипичная боль усиливается под воздействием холода, стрессов, стоматологических процедур. Иногда мигрирует с одной части лица на другую, в 40% случаев происходит двусторонне. Описаны случаи распространения дискомфорта на шею и плечевой пояс. Боль в лице длится весь день и периодически становится слабее или хуже. Большинству пациентов ночью его не хватает. Однако до 70% людей с ЛПЗ беспокоят нарушения сна.
 Более 65% пациентов испытывают чувство онемения, «ползания», приливов и других неприятных безболезненных ощущений в области лица. Часто возникает субъективное ощущение отечности или асимметрии лица, хотя объективное обследование этого не выявляет. Характерным признаком атипичных болевых ощущений является отсутствие сенсорных нарушений при оценке неврологического статуса пациента.
 Синдромы хронической боли в большинстве случаев имеют несколько локализаций. Помимо атипичной прозопалгии пациентов беспокоят болезненные ощущения в спине и пояснице, необъяснимая миалгия, мигрени. Многие женщины испытывают предменструальный синдром от умеренной до тяжелой степени, дисменорею. Соматоформные нарушения представлены синдромом раздраженного кишечника, нейродермитом, синдромом гипервентиляции.
 Ассоциированные симптомы: Боль в верхней челюсти. Лицевая боль (прозопалгия). Онемение. Онемение лица. Приливы жара.

 Психиатрические заболевания чаще встречаются среди пациентов с идиопатической лицевой болью, чем среди населения в целом. У 16% людей диагностированы аффективные расстройства, у 15% - признаки соматоформных расстройств, у 5% - психозы. На фоне атипичной прозопалгии развивается ипохондрия, поэтому люди обращаются ко многим специалистам, признают, что серьезно больны, и требуют от врачей разнообразного, зачастую ненужного, лечения.
 Пациенты с атипичной болезненностью лица демонстрируют субъективное снижение качества жизни. При стандартизированной оценке физический и психический компоненты здоровья в среднем составили 47 и 35 баллов соответственно, тогда как в контрольной группе значения были на порядок выше - 75 и 68 баллов. Постоянное недовольство собственным благополучием приводит к проблемам в семейных отношениях, снижению трудоспособности.

 Учитывая полиморфизм симптомов, поставить диагноз сложно. Прежде чем выявить атипичную лицевую боль, пациенты проходят диагностику и лечение, по крайней мере, от 3 до 6 специалистов. При обследовании пациентов до 48% врачей практикуют подход «диагноз-исключение», 22% - официальные критерии Международной классификации головной боли (3-я редакция), остальные специалисты сочетают два метода. Для диагностики ВЗЛП выполняются следующие методы исследования:
 • Неврологическое обследование. Болезненные ощущения атипичного типа локализуются на всех участках лица вне зависимости от участков иннервации тройничного нерва. Часто во рту ощущается боль. При исследовании чувствительности отклонений не обнаружено, хотя пациенты жалуются на различные сенсорные нарушения. На лице нет триггерных точек.
 • Стоматологическое обследование. Рекомендуется стандартное обследование, чтобы исключить одонтогенный характер боли. При обнаружении поврежденных зубов необходимо лечение, после которого в некоторых случаях прозопалгия исчезает. Однако настоящий PILB является постоянным и продолжает беспокоить пациента даже после тщательной чистки полости рта.
 • Черепно-лицевая рентгенография. Обследование необходимо при подозрении на поражение височно-нижнечелюстного сустава. Дополнительно рекомендуется сделать ортопантомограмму, компьютерную томографию кости черепа. При МРТ головного мозга исключается наличие объемных новообразований, других органических поражений центральной нервной системы.
 • Консультация психиатра. Поскольку атипичная лицевая боль часто бывает психогенной, необходима полная оценка. В ходе собеседования и обследования можно определить психическое состояние пациента, определить как предпосылки, так и осложнения длительной ПИЛБ.
 На практике используются бета-критерии Международной классификации расстройств головной боли (ICGB-3). По их словам, ПИЛБ беспокоит каждый день не менее 2 часов в течение 3 и более месяцев, плохо расположена, не распространяется по нервам. Критерии ICGB-3 включают нормальный неврологический статус, отсутствие стоматологических заболеваний и основу для альтернативного диагноза.

 Нет четких рекомендаций по лечению атипичной лицевой боли. Общепринятая тактика - свести к минимуму ненужные стоматологические и хирургические процедуры, даже если пациент настаивает. Это сделано для того, чтобы исключить типичные травматические триггеры болевого синдрома. Лечение болезни эмпирическое. Используются следующие группы препаратов:
 • антидепрессанты. Наилучшим действием обладают трициклические антидепрессанты, которые нормализуют уровень нейромедиаторов в головном мозге и стимулируют антиноцицептивную систему центральной нервной системы.
 • противосудорожные препараты. Показаны бензодиазепины и аналоги ГАМК, обладающие дополнительным обезболивающим действием. Комбинация противосудорожных средств с антидепрессантами показывает хорошую эффективность.
 • Ботулинический токсин. В случае сильной лицевой боли можно получить временный обезболивающий эффект, введя ботулинический токсин типа А в десны, нёбо и верхнюю губу.
 • Антитела к белку S100. Инновационный препарат нормализует процессы передачи импульсов между нейронами, снижает уровень тревожности и повышает устойчивость нервной системы к стрессам.
 Для усиления действия препаратов назначают немедикаментозное лечение: низкоэнергетический диодный лазер, транскраниальную магнитную стимуляцию, биологическую обратную связь, импульсную радиочастотную терапию. Для уменьшения тревожности, помощи пациенту в преодолении боли рекомендуется когнитивно-поведенческая, рациональная психотерапия. В устойчивых случаях можно использовать гипнотерапию.

 Атипичная лицевая боль - заболевание, которое трудно лечить из-за отсутствия клинических рекомендаций и неясных этиопатогенетических характеристик. Проведенное лечение снижает интенсивность боли, однако, как правило, нетипичный дискомфорт сохраняется или исчезает на короткое время и вновь появляется под действием провокационных факторов. Принимая во внимание психогенные предпосылки патологии, основой профилактики является забота о психическом здоровье.

 1. Качество жизни у пациентов с атипичной лицевой болью/ М.Ю. Максимова, Е.Т. Суанова// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019. №5.
 2. Персистирующая идиопатическая лицевая боль: сложный путь к сложному диагнозу/ Е.В. Пархоменко, С.Э. Нартов, Д.Ю. Карпов// РМЖ. 2017. №24.
 3. Персистирующая идиопатическая лицевая боль/ Ю.Э. Азимова, А.В. Сергеев, Г.Р. Табаева// Российский журнал боли. 2011. №3.
 4. Современные стратегии терапии атипичных лицевых болей / М.Н. Шаров, О.Н. Фищенко// Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2008. №3.

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным с поражением отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатиями и другими поражениями периферической нервной системы
• Стандарт медицинской помощи больным поражениями тройничного нерва
• Стандарт медицинской помощи больным с поражениями тройничного нерва (при оказании специализированной помощи)