Кровохарканье

• МКБ-10
• R04.2 Кровохарканье

 Кровохарканье (гемоптизис). Это респираторный симптом, характеризующийся откашливанием прожилок или сгустков крови. Может свидетельствовать об инфекциях и опухолях дыхательных путей, торакальных травмах, сосудистых поражениях, системных заболеваниях, коагулопатиях. Кровохарканье относится к потенциально опасным состояниям, может перерасти в фатальное легочное кровотечение, поэтому всегда требует незамедлительной и тщательной диагностики. Топическое определение источника кровотечения включает фибробронхоскопию, рентген и КТ легких. До приезда СМП необходимо сохранять покой, лежать с приподнятым изголовьем, можно принять гипотензивные и противокашлевые средства.

Общая характеристика кровохарканья.

 Причины и механизмы развития кровохарканья (гемоптизиса) в целом аналогичны этиологии и патогенезу легочного кровотечения (гемоптоэ). Разница между этими состояниями, главным образом, количественная: при откашливании небольшого количества крови (менее 50 мл в сутки) принято говорить о кровохаркании, при выделении большего объема - о кровотечении.
 Возникновению гемоптизиса может предшествовать упорный кашель, гипертонический криз, интеркуррентные заболевания. Спровоцировать данный симптом может активная физическая нагрузка, тепловые и водные процедуры, например, парение в бане, парафинотерапия, общие ванны и лечебные души. Также началу кровохарканья нередко способствуют метеорологические факторы: повышение атмосферного давления, холодная или жаркая погода.
 Обычно кровохарканье начинается внезапно. Во время очередного откашливания мокроты пациент замечает в ней следы крови. Некоторые больные отмечают предвестники кровохарканья: першение (щекотание) и клокотание (бульканье) в горле, загрудинную боль, иногда - неприятное тепло, разливающееся по грудной клетке. На фоне затрудненного дыхания возникает кашель с выделением крови. При этом ощущается солоноватый привкус крови во рту и ее специфический запах.
 Кровь при гемоптизисе выделяется периодически, не при каждом кашлевом приступе. В одних случаях кровохарканье имеет вид прожилок в слюне или мокроте, в других ‒ отдельных плевков алой (свежей) либо темной (старой) крови. Если выделение алой крови повторяется при кашле систематически, считается, что у больного началось легочное кровотечение. Во время эпизода кровохарканья пациент бледнеет, выглядит испуганным, чувствует слабость во всем теле, головокружение. Хронические и рецидивирующие приступы гемоптизиса приводят к анемизации.

Опухоли легких и бронхов.

 Гемоптизис нередко отмечается при различных опухолевых процессах дыхательных путей, хотя и не является обязательным симптомом бронхолегочных неоплазий. Кровохарканье может быть вызвано прорастанием опухолью сосудов бронхиальной стенки, сдавлением и узурацией крупных артериальных стволов быстро растущим новообразованием, распадом опухолевой массы, содержащей новообразованные сосуды. Треть пациентов с опухолевыми заболеваниями впервые обращается к врачу именно по причине рецидивирующего кровохарканья. Данный признак может указывать на следующие неопластические процессы:
 • Бронхогенный рак. Откашливание крови, как правило, появляется на фоне другой симптоматики и носит умеренный характер. Чаще возникает при центральном (экзофитном), реже - при периферическом раке легкого. Кровохарканью предшествует мучительный кашель рефлекторного генеза, на фоне которого в бронхиальном секрете обнаруживается алая кровь в виде отдельных кровяных нитей (прожилок) либо сгустков. Иногда кровянистая мокрота напоминает «малиновое желе». Эпизоды кровохарканья повторяются неоднократно. Сопутствующие симптомы - одышка, боль в груди, надсадный кашель, потеря веса. Может развиваться клиника обтурационной пневмонии. Молниеносные терминальные кровотечения случаются у 5-8% пациентов и связаны с изъязвлением ветвей легочной артерии. Рак легкого необходимо исключать при повторных эпизодах кровохарканья у мужчин старше 40 лет с длительным стажем курения и хроническим бронхитом в анамнезе.
 • Аденома бронха. Бронхоаденома имеет обильную васкуляризацию, часто растет в просвет бронхов, вызывая упорный сухой кашель со свистящим дыханием. Рецидивирующее кровохарканье является ранним и постоянным симптомом аденомы (встречается у 80% пациентов). Диагноз бронхоаденомы вероятен у женщин молодого возраста с повторяющимися сегментарными и долевыми пневмониями, кашлевыми пароксизмами и гемоптизисом.
 • Гемангиома легкого. Весьма опасным является кровохарканье при гемангиомах легкого. Эти сосудистые опухоли могут протекать бессимптомно или сопровождаться торакалгией, одышкой. Кровохарканье возникает беспричинно или на фоне физического усилия, кашля, инсоляции. Плевки крови имеют алый цвет, мокрота, как правило, не выделяется. Гемоптизис неоднократно рецидивирует. Изъязвление и разрыв крупной гемангиомы может осложниться фатальным кровотечением. На ангиоматоз внутренних органов косвенно указывает наличие множественных телеангиэктазий на теле пациента.
 • Другие опухоли легких. Боле редкие причины кровохарканья - плазмоцитома, саркома легкого, бронхиолоальвеолярный рак. Возможно развитие кровохаркания при метастатическом поражении легких, прорастании мезотелиомы плевры. Наряду со злокачественными новообразованиями, осложняться кровохарканьем могут гамартомы легких, тератомы средостения Клиника неспецифична - кашель с кровянистой мокротой. Исключение составляет бронхиолоальвеолярный рак, при котором с кашлем выделяется большой объем (около 1 литра за сутки) водянистой слизистой мокроты с кровяными примесями.
 «Кровавая мокрота» также встречается при ряде других пневмоний. Так, приступообразный мучительный кашель с отделением мокроты ржаво-коричневого цвета отмечается при бензиновой пневмонии. Примесь крови в слизисто-гнойном секрете может обнаруживаться при легочном воспалении орнитозной и микоплазменной этиологии. Геморрагические осложнения в виде кровохарканья, желудочных кровотечений, гематурии характерны для легионеллезной пневмонии. В целом же, кровохарканье не является специфическим признаком пневмонии, поэтому при его обильном или упорном характере необходимо искать другие причины, прежде всего - туберкулез и рак легкого.

 Многообразие причин кровохарканья ставит перед медицинскими специалистами серьезные диагностические задачи, которые должны быть решены в кратчайшие сроки. Предположительно определить ведущие этиофакторы помогает внимательное изучение анамнеза, оценка данных внешнего осмотра и аускультативного исследования. Первичная диагностика проводится терапевтами и пульмонологами, в дальнейшем с учетом причины кровохарканья курация пациента может осуществляться фтизиатром, ревматологом, онкологом. Для получения объективных данных при кровохаркании используются:
 • Рентген ОГК. Полипозиционная рентгенография легких позволяет обнаружить причину кровохарканья в трети случаев. При этом могут выявляться туберкулезные инфильтраты или каверны, воспалительные фокусы при пневмонии, очаговые изменения при опухолях легкого, кисты при паразитарных инвазиях Детализировать характер изменений сосудистого и бронхолегочного рисунка помогают рентгенконтрастные методики - бронхография, ангиопульмонография (АПГ), бронхиальная артериография.
 • Компьютерная томография. КТ легких имеет более высокую диагностическую точность по сравнению с Rg грудной клетки - источник кровотечения выявляется в 77% случаев (включая небольшие новообразования, сегментарные ателектазы, бронхоэктазы, аномалии развития легких). Проведение МСКТ легких с болюсным внутривенным контрастированием дает возможность дополнительной оценки состояния бронхиальных артерий и сосудов малого круга.
 • Фибробронхоскопия. Информативна для обнаружения эндобронхиальной патологии как источника кровохарканья. Бронхоскопия позволяет одномоментно выполнить целый ряд диагностических и лечебных задач: провести биопсию, осуществить забор мокроты, извлечь инородное тело, удалить эндобронхиальную опухоль, прижечь кровоточащий сосуд.
 • Исследование крови. Для оценки степени кровопотери и уровня анемии рекомендуется проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина и эритроцитов. При подозрении на инфекционные процессы, онкогематологические заболевания информативно исследование лейкоцитарной формулы. С целью выявления нарушений свертывания крови изучаются параметры коагулограммы (ПТИ, АЧТВ, фибриноген), количество тромбоцитов. При выраженных признаках дыхательной недостаточности выполняется определение показателей КЩС, газового состава артериальной крови.
 • Исследование бронхиального секрета. Микроскопически мокроту с примесями крови исследуют на наличие атипичных клеток, микобактерий туберкулеза, личинок паразитов, грибков. Для идентификации инфекционного возбудителя выполняется посев на питательные среды свободно откашливаемого секрета бронхов или смывных вод, полученных в ходе бронхоскопии.
 • Диагностические операции. Торакоскопия или эксплоративная торакотомия проводятся в тех случаях, когда источник кровохарканья не удается выявить ни одним из вышеописанных методов, в анамнезе имеются указания на травму легкого либо отмечается тенденция к усилению кровохарканья. Цель вмешательства ‒ интраоперационная ревизия, выявление источника кровотечения и его ликвидация.
 • Исследование сердца. С помощью ЭхоКГ обнаруживаются кардиальные пороки и вторичные изменения миокарда при легочной гипертензии. Запись ЭКГ необходима для подтверждения ТЭЛА (регистрируются признаки острого легочного сердца - перегрузка правого желудочка).
 Кровохарканье в процессе диагностики дифференцируют с кровотечением из варикозных вен пищевода, желудка. При гемоптизисе кровь откашливается с мокротой, чаще имеет алый цвет, щелочную реакцию. Длительность кровохарканья - от нескольких часов до нескольких суток. Кровохарканье никогда не случается во сне, без отхаркивания выделение крови из дыхательных путей наружу невозможно.
 При кровотечении из ЖКТ кровь выделяется с рвотными массами («кофейная гуща»), рвота обильная и кратковременная, реакция крови кислая, характерен дегтеобразный стул. Пищеводное кровотечение сопровождается отрыжкой, выделяемая кровь имеет бурый цвет, сгустки, неприятный кислый запах. Иногда за кровохарканье ошибочно принимают кровотечения из носа или десен.

Симптоматическое лечение.

 Первоочередные лечебные мероприятия направлены на остановку кровохарканья и предотвращение его прогрессирования в легочного кровотечение. Если кровохарканье началось дома, необходимо вызвать бригаду СМП и не оставлять больного одного до приезда медиков. Необходимо уложить пациента в кровать, придать ему полусидячее положение или приподнять головной конец. Нужно постараться успокоить больного, убедить его спокойно дышать, не разговаривать, не форсировать кашель. Для обеспечения достаточного доступа кислорода следует расстегнуть одежду, извлечь зубные протезы, открыть окно или дать кислород через носовой катетер.
 Разрешается положить пациенту на грудь пузырь со льдом или предложить глотать кусочки льда с интервалом 15-20 минут. Из лекарственных средств допустим прием легких транквилизаторов при излишнем возбуждении, противокашлевых средств при упорном кашле, гипотензивных препаратов при повышенном АД, периферических вазодилататоров (нитросорбида) под язык. Симптоматическая терапия при кровохарканье на догоспитальном этапе включает введение с гемостатической целью раствора аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, транексамовой кислоты внутривенно, инъекции викасола внутримышечно.
 До прекращения кровохарканья категорически запрещается:
 • любая физическая активность.
 • горячее питье, прием любой пищи.
 • употребление алкоголя, курение.
 • ингаляции и тепловые процедуры.
 • прием отхаркивающих и кроверазжижающих препаратов.

• Носовое кровотечение
• Носовое кровотечение у ребенка

• Легочное кровотечение