Кардикет

• Изосорбида динитрат

Нитраты и нитратоподобные средства

 C01DA08 Изосорбида динитрат.

 При температуре не выше 25 °C.
 Хранить в недоступном для детей месте.

 5 лет.
 Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

 Обобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2016.

 Белый мелкокристаллический порошок без запаха. Практически нерастворим в воде, хорошо растворим в ацетоне, спирте, эфире. Молекулярная масса 236,14.

 Фармакодинамика.
 Изосорбида динитрат - периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Оказывает антиангинальное действие, вызывает антигипертензивный эффект. Механизм действия связан с высвобождением оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов, вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является повышение уровня цГМФ (медиатор вазодилатации). Последний стимулирует цГМФ-зависимую протеинкиназу, которая нарушает фосфорилирование некоторых белков гладкомышечных клеток, включая легкую цепь миозина, что в итоге снижает сократимость гладких мышц сосудов и впоследствии приводит к их расслаблению.
 Действует на периферические артерии и вены. Расслабление вен приводит к снижению венозного возврата к сердцу (преднагрузка), что снижает давление наполнения левого желудочка. Также происходит (хотя и в меньшей степени) расширение артериальных сосудов, что сопровождается снижением АД, уменьшением ОПСС (постнагрузка).
 Снижение пред- и постнагрузки приводит к снижению потребления кислорода миокардом.
 Способствует перераспределению коронарного кровотока в пользу субэндокардиальных зон, особенно при атеросклерозе коронарных артерий (преимущественно крупных). Вазодилатация коллатеральных артерий может улучшать кровоснабжение миокарда. Снижая потребление кислорода миокардом и улучшая доставку кислорода к ишемизированным участкам, уменьшает зону повреждения миокарда.
 Улучшает гемодинамику у пациентов с ХСН, как в покое, так и при физической нагрузке.
 Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких.
 Расширяет сосуды головного мозга, твердой мозговой оболочки, что может сопровождаться головной болью.
 Также расслабляет гладкие мышцы бронхов, ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей.
 Как и к другим нитратам, развивается перекрестная толерантность. После отмены (перерыва в лечении) чувствительность к нему быстро восстанавливается. С целью предотвращения возникновения толерантности рекомендуется соблюдать ежедневный, предпочтительно ночной безнитратный интервал в течение 8-12 У большинства пациентов такая терапия является более эффективной, чем непрерывное лечение.
 Фармакокинетика.
 После распыления изосорбида динитрата на слизистую оболочку полости рта эффект проявляется через 1-3 мин и продолжается 90-120 мин. Абсорбция - высокая. Биодоступность через слизистую ротовой полости - 60%. Т₁/2 составляет 30-60 мин.
 При приеме внутрь - абсорбция высокая, биодоступность - 22% (эффект первого прохождения через печень), при сублингвальном применении - 60%. Время достижения maxC_max при приеме внутрь - 1 Т₁/2 - 4.
 При приеме внутрь изосорбида динитрат пролонгированного действия быстро всасывается. Относительная биодоступность составляет >80%. Начало действия - через 15-30 мин, maxC_max в плазме крови достигается через 15 мин - 2.
 При в/в инфузионном введении отсутствует эффект первого прохождения через печень, Т₁/2 - 10 мин.
 Связь с белками плазмы - 30%.
 Изосорбида динитрат метаболизируется в печени благодаря участию ферментной системы глютатион-S-трансферазы. Активные метаболиты, образующиеся при отщеплении нитрогруппы, изосорбид-2-мононитрат и изосорбид-5-мононитрат, имеют Т₁/2 1,5-2 и 4-6 ч соответственно.

 Лечение ишемической болезни сердца (профилактика приступов стенокардии). Купирование приступов стенокардии. Острый инфаркт миокарда. Острая левожелудочковая недостаточность. Восстановительное лечение после инфаркта миокарда (в составе комбинированной терапии). Хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии с сердечными гликозидами. Диуретиками. Ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента). Стенокардия (нестабильная и вазоспастическая).

• R07.2 Боль в области сердца
• I50.1 Левожелудочковая недостаточность
• I50 Сердечная недостаточность
• I27 Другие формы легочно-сердечной недостаточности
• I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
• I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
• I20.0 Нестабильная стенокардия
• I20 Стенокардия [грудная жаба]

 Низкое давление наполнения левого желудочка, в тч при остром инфаркте миокарда, нарушении функции левого желудочка (например при левожелудочковой недостаточности), необходимо избегать снижения сАД менее 90 мм ; аортальный и/или митральный стеноз легкой и умеренной степени; заболевания, сопровождающиеся повышенным внутричерепным давлением (до настоящего времени повышение внутричерепного давления наблюдалось только после в/в введения нитроглицерина в высоких дозах); тенденция к ортостатическим нарушениям сосудистой регуляции; тяжелая почечная и/или печеночная недостаточность; гипотиреоз; недостаточное и неполноценное питание; беременность.

 При одновременном применении с амиодароном, пропранололом, БКК (в т.ч верапамил, нифедипин) возможно усиление антиангинального эффекта.
 Барбитураты ускоряют метаболизм и снижают концентрацию изосорбида мононитрата в крови. Снижает эффект вазопрессоров.
 При комбинированном применении с м-холиноблокаторами (в тч атропин) возрастает вероятность повышения ВГД.
 Нитросоединения могут снижать терапевтический эффект норэпинефрина.
 Применение изосорбида динитрата с гипотензивными средствами (например бета-адреноблокаторы, диуретики, БКК, ингибиторы АПФ), нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, этанолом и этанолсодержащими ЛС может привести к усилению гипотензивного действия.
 Одновременное применение с ингибиторами ФДЭ-5 (в тч силденафил, тадалафил, варденафил) противопоказано ввиду возможности усиления антигипертензивного действия изосорбида динитрата.
 При одновременном применении с дигидроэрготамином возможно увеличение концентрации дигидроэрготамина в крови и усиление его действия.
 Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства уменьшают всасывание изосорбида динитрата в ЖКТ.
 Одновременное применение изосорбида динитрата со стимулятором растворимой гуанилатциклазы риоцигуатом может вызвать развитие артериальной гипотензии.
 Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении сапроптериносодержащих ЛС (сапроптерин - кофактор синтазы оксида азота) со всеми вазодилатирующими средствами, реализация фармакологического действия которых связана с оксидом азота (NО), включая классические донаторы NО (например нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат).

 Симптомы: выраженное снижение АД с симптомами ортостатической вазодилатации, рефлекторная тахикардия и головная боль. Может появиться бледность. Повышенное потоотделение. Нитевидный пульс. Слабость. Головокружение. В тч постуральное. Гиперемия кожи. Тошнота. Рвота. Диарея. В высоких дозах (>20 мг/кг) возможно появление метгемоглобинемии. Цианоза. Тахипноэ. Диспноэ из-за образования нитрит-ионов вследствие метаболизма изосорбида мононитрата. Также возможно появление чувства тревоги. Потеря сознания и остановка сердца. Не исключено, что эти симптомы могут быть вызваны передозировкой изосорбида динитрата.
 При очень высоких дозах изосорбида динитрата может повышаться ВЧД, что может приводить к церебральным симптомам (головная боль, головокружение, сонливость). При хронической передозировке выявляется повышение метгемоглобина.
 Лечение. При появлении симптомов передозировки применение изосорбида динитрата необходимо прекратить.
 При выраженном снижении АД и/или состоянии шока - придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами и провести мероприятия по восполнению ОЦК. В исключительных случаях для улучшения кровообращения можно проводить инфузии норэпинефрина и/или допамина.
 Введение эпинефрина противопоказано.
 При метгемоглобинемии: аскорбиновая кислота - 1 г внутрь или в форме натриевой соли в/в - 0,1-0,15 мл/кг 1% раствора до 50 мл; оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови.

 Внутрь, сублингвально, в/в, на слизистую оболочку полости рта.
 Режим дозирования устанавливается индивидуально, в соответствии с клиническим состоянием пациента и показателями гемодинамики.

 В период длительной терапии изосорбида динитратом необходим контроль АД и ЧСС, особенно в случае постепенного повышения дозы. Следует избегать резкой отмены средства, постепенно снижая дозу. Частое применение и в высоких дозах может вызывать развитие толерантности, в этом случае рекомендуется отмена на 24-48 ч или после 3-6 нед регулярного применения перерыв на 3-5 дней с заменой на это время изосорбида динитрата другими антиангинальными средствами.
 Лечение изосорбида динитратом не должно проводиться у пациентов, которые непосредственно перед его назначением принимали ингибиторы ФДЭ-5 (например силденафил, тадалафил, варденафил). Также недопустимы перерывы в терапии изосорбида динитратом для приема ингибиторов ФДЭ-5, поскольку возрастает риск развития приступов стенокардии и синдрома отмены. В случае возникновения приступа стенокардии для его купирования следует дополнительно применять быстродействующие нитраты.
 На фоне лечения возможно снижение АД и появление головокружения при резком переходе из положения лежа или сидя в положение стоя, употреблении алкоголя, выполнении физических упражнений и жаркой погоде, а также возможно усиление стенокардии при резком снижении АД, развитие ишемии вплоть до инфаркта миокарда и внезапной смерти (парадоксальные нитратные реакции).
 Изосорбида динитрат (в виде лекарственных форм пролонгированного действия) не применяется для купирования приступов стенокардии. При остром инфаркте миокарда или острой сердечной недостаточности его следует применять только при условии тщательного клинического наблюдения за пациентом.
 В ходе неотложной терапии изосорбида динитратом (в/в введение) необходим контроль показателей ССС и других жизненно важных систем и органов.
 Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами. В период лечения необходимо воздержаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (риск развития сонливости). Данный эффект усиливается под воздействием алкоголя.