Clomipramine

Antidepressants || Nonselective monoamine reuptake inhibitors

 Clomipraminum ( сlomipramini).

 3-Хлор-10,11-дигидро-N,N-диметил-5Н-дибенз[b,f]азепин-5-пропанамин (в виде гидрохлорида).

• R52.1 Chronic intractable pain
• R32 Unspecified urinary incontinence
• N39.4 Other specified urinary incontinence
• G47.4 Narcolepsy and cataplexy
• F42 Obsessive-compulsive disorder
• F41.0 Panic disorder [episodic paroxysmal anxiety]
• F40.9 Phobic anxiety disorder, unspecified
• F33 Recurrent depressive disorder
• F32 Depressive episode
• F20.4 Post-schizophrenic depression

 303-49-1.

 Антидепрессивное, психостимулирующее, седативное, тимолептическое.

 Кломипрамина гидрохлорид - белый или почти белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, метаноле и метиленхлориде, нерастворим в этиловом эфире и гексане. Молекулярная масса 351,31.

 Стимулирует катехоламинергическую передачу в ЦНС (за счет угнетения обратного нейронального захвата медиаторов, в большей степени влияет на захват серотонина). Обладает адреноблокирующей (преимущественно альфа₁), м-холинолитической и антигистаминной активностью. Психостимулирующее действие выражено в меньшей степени, чем у имипрамина, а седативное - слабее, чем у амитриптилина.
 После однократного приема внутрь в дозе 50 мг maxT_max кломипрамина в крови - 2-6 ч (в среднем 4,7 ч), а его дезметилированного метаболита - 4-24 После многократного приема внутрь по 150 мг/сут ssC_ss кломипрамина в плазме достигается в течение 7-14 дней и значительно варьирует у разных пациентов. Связывание с белками плазмы (преимущественно с альбумином) - 97,6%. Проходит через ГЭБ, проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени, преимущественно с образованием активного метаболита - дезметилкломипрамина. T₁/2 - 21 У больных с депрессией возможно удлинение 1/2T₁/2 до 36 После в/м и в/в введения конечный 1/2T₁/2 кломипрамина составляет в среднем 25 ч (диапазон колебаний от 20 до 40 ч) и 18 ч соответственно. Почками выводится 2/3 в виде водорастворимых соединений, приблизительно 1/3 - через кишечник. В неизмененном виде с мочой выводится около 2% от принятой дозы кломипрамина и около 0,5% дезметилкломипрамина, остальное выводится в виде гидроксилированных метаболитов. У пациентов пожилого возраста, вне зависимости от используемой дозы, вследствие снижения интенсивности метаболизма кломипрамина концентрации его в плазме выше, чем у молодых пациентов. Влияние нарушений функции печени и почек на фармакокинетику кломипрамина не изучено.

 Депрессивные состояния различной этиологии: эндогенные. реактивные. невротические. органические. ларвированные. инволюционные формы депрессии. депрессия при психопатии. шизофрении. пресенильная и сенильная депрессия. депрессивные состояния. обусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями. обсессивно-компульсивное расстройство. фобии. паническое расстройство. катаплексия. сопутствующая нарколепсии. ночной энурез у детей старше 5 лет и подростков.

 Эпилепсия, в тч предрасположенность к судорогам (заболевания головного мозга различной этиологии, одновременный прием нейролептиков, период отказа от алкоголя или отмены противосудорожных ЛС, в тч бензодиазепинов), заболевания ССС (хроническая сердечная недостаточность, нарушение внутрисердечной проводимости, в тч AV-блокада I-III , аритмия), внутриглазная гипертензия, закрытоугольная глаукома, задержка мочи, тяжелые заболевания печени, опухоли мозгового слоя надпочечников (в тч феохромоцитома, нейробластома), гипертиреоз или одновременный прием препаратов гормонов щитовидной железы, хронический запор.

 Кломипрамин может снижать или полностью устранять гипотензивное действие гуанетидина, резерпина, клонидина и метилдопы (при одновременном с приемом кломипрамина лечении артериальной гипертензии следует применять ЛС других классов - например вазодилататоры или бета-адреноблокаторы).
 Кломипрамин может потенцировать действие антихолинергических средств (например фенотиазинов, антипаркинсонических ЛС, атропина, биперидена, антигистаминных препаратов), что увеличивает риск возникновения побочных эффектов со стороны ЦНС, органов зрения, кишечника и мочевого пузыря. Может усиливать действие этанола и других средств, обладающих угнетающим влиянием на ЦНС (например барбитуратов, бензодиазепинов, наркозных средств).
 Несовместим с ингибиторами МАО (возможно развитие тяжелых симптомов и состояний, в тч гипертонического криза, гиперпирексии, судорог, комы).
 При одновременном применении кломипрамина с СИОЗС или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (норэпинефрина), трициклическими антидепрессантами и препаратами лития возможно развитие серотонинового синдрома. При необходимости назначения флуоксетина рекомендуется делать двух-трехнедельный перерыв между применением кломипрамина и флуоксетина.
 Кломипрамин может усиливать действие на ССС симпатомиметических средств (эпинефрина, норэпинефрина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина), в тч и тогда, когда эти вещества входят в состав комбинированных средств для местной анестезии.
 Флуоксетин и флувоксамин повышают концентрацию кломипрамина в плазме (может потребоваться снижение дозы кломипрамина на 50%). Концентрация кломипрамина в плазме увеличивается при совместном применении с галоперидолом. Поскольку кломипрамин обладает высоким связыванием с белками крови, применение его одновременно с ЛС с высоким связыванием с белками (варфарин, дигоксин) может вызывать повышение плазменных концентраций этих ЛС и приводить к усилению их побочных эффектов.
 Комбинация с тиоридазином может привести к развитию тяжелых нарушений сердечного ритма.
 Совместное применение с циметидином может приводить к увеличению концентрации кломипрамина в плазме (может потребоваться снижение дозы кломипрамина на 20-30%).
 При совместном применении трициклических антидепрессантов и эстрогенов в высоких дозах (50 мг) рекомендуется мониторинг терапевтического действия кломипрамина и, при необходимости, коррекция режима дозирования.
 Совместный прием кломипрамина с индукторами цитохрома Р450, особенно сYP3A4, сYP2C19 и/или сYP1A2, может приводить к повышению его метаболизма и снижать эффективность кломипрамина. Совместный прием с индукторами сYP3A и сYP2C, такими как рифампицин или противосудорожные препараты (например барбитураты, карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин), может привести к снижению концентрации кломипрамина в плазме.
 Известные индукторы сYP1A2 (например никотин/другие компоненты сигаретного дыма) снижают концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови. Равновесная концентрация кломипрамина у курящих сигареты людей в 2 раза ниже таковой у некурящих (концентрация N-дезметилкломипрамина не меняется).

 Симптомы. Нарушение проводимости и аритмия, бессонница, спутанность сознания, усиление или развитие фобии.
 Лечение. Промывание желудка, симптоматическая и поддерживающая терапия, при тяжелых антихолинергических симптомах - введение ингибиторов холинэстеразы.

 Внутрь, в/м, в/в капельно. Дозу подбирают индивидуально, в зависимости от показаний и состояния пациента. По возможности назначают как можно в более низких дозах, особенно при лечении пожилых пациентов и подростков.
 Внутрь, при депрессии, обсессивно-компульсивном расстройстве и фобиях начальная доза составляет 75 мг/сут; в течение первой недели дозу постепенно увеличивают до 100-150 мг/сут, а затем (после достижения клинического эффекта) переходят на поддерживающую - 50-100 мг/сут. Высшая суточная доза - 250 мг.
 В/м вводят по 25-50 мг/сут, дозу постепенно увеличивают на 25 мг ежедневно до 100-150 мг/сут. В/в капельно вводят по 50-75 мг (растворив в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида) в течение 1,5-3 ч 1 раз в сутки. При хронических болях доза составляет 10-150 мг/сут; у пожилых начальная суточная доза - 10 мг с постепенным повышением до 30-50 мг/сут в течение 10 дней. Для детей начальная суточная доза - 10 мг с постепенным повышением в течение 10 дней до 20 мг/сут (в возрасте 5-7 лет), до 20-50 мг/сут (в возрасте 8-14 лет), до 50 мг/сут (в возрасте старше 14 лет).

 Клиническое ухудшение и риск суицида.
 В краткосрочных исследованиях большого депрессивного расстройства по критериям DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed. Справочник по диагностике и статистике психических расстройств, 4-е издание) и других психических заболеваний наблюдалось повышение риска суицидальности (суицидальных намерений или попыток суицида) при приеме антидепрессантов по сравнению с плацебо у детей, подростков и людей молодого возраста (от 18 до 24 лет). При назначении кломипрамина или любого другого антидепрессанта пациентам этих возрастных групп следует оценивать возможный риск. В краткосрочных исследованиях у взрослых старше 24 лет показано, что риск суицидальности при приеме антидепрессантов по сравнению с плацебо не повышается, а у пациентов старше 65 лет снижается. Депрессия и некоторые другие психические заболевания ассоциированы с повышенным риском суицида. При начале терапии антидепрессантами необходимо тщательное наблюдение за пациентами любого возраста для своевременного обнаружения клинического ухудшения, суицидальности или необычного изменения поведения. Родственникам больных и лицам, ухаживающим за ними, нужно знать о необходимости внимательного наблюдения за пациентами и своевременного информирования врача.
 Перед началом лечения необходим контроль АД (у пациентов с пониженным или лабильным АД оно может снижаться еще в большей степени), в период лечения - контроль периферической крови (в отдельных случаях может развиваться агранулоцитоз, в связи с чем рекомендуется следить за картиной крови, особенно при повышении температуры тела, развитии гриппоподобных симптомов и ангины), при длительной терапии - контроль функций ССС и печени. У пожилых и пациентов с заболеваниями ССС показан контроль ЧСС, АД, ЭКГ. На ЭКГ возможно появление клинически незначимых изменений (сглаживание зубца Т, депрессия сегмента ST, расширение комплекса QRS).
 Парентеральное применение возможно только в условиях стационара под наблюдением врача, с соблюдением постельного режима в первые дни терапии.
 В период лечения следует исключить употребление этанола.
 Назначают не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО, начиная с малых доз.
 При внезапном прекращении приема после длительного лечения возможно развитие синдрома отмены.
 Дозозависимо снижает порог судорожной готовности (применяется с особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном использовании нейролептиков, в период отказа от этанола или отмены ЛС, обладающих противосудорожными свойствами, например бензодиазепинов).
 Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает кломипрамин. Вследствие антихолинергического действия возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.
 При длительном применении наблюдается увеличение частоты возникновения кариеса зубов.
 В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

• 1.5-1.6€ Anafranil SR (2 firms)
• 1.6-1.8€ Anafranil (4 firms)
• 2.3-2.5€ Clofranil (Sun Pharmaceutical Industries Ltd. )
• 5.7€ Clomipramine (5 firms)
• — Klominal