ICD-10 codes
Introduction
МКБ 10:
O86.8.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID:
КР279.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Российское Общество акушеров - гинекологов.
Утверждены.
.
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. Акушерский перитонит.
O86.8.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID:
КР279.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Российское Общество акушеров - гинекологов.
Утверждены.
.
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. Акушерский перитонит.
Professional associations
• Российское Общество акушеров - гинекологов.
List of abbreviations
АД - артериальное давление;
АП - акушерский перитонит;
В/в - внутривенно;
В/м - внутримышечно;
ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания;
Д.м.н. - доктор медицинских наук;
ЖЕЛ - жизненная емкость легких;
КФ - клубочковая фильтрация;
М.н. - кандидат медицинских наук;
МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
НСПВ - нестероидные противовоспалительные препараты;
НЦАГиП - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России;
ПОН - полиорганная недостаточность;
ПЭ - послеродовый эндометрит;
П/к - подкожно;
РАН - Российская академия наук;
РФ - Российская Федерация;
САД - среднее артериальное давление;
СРВ - С-реактивный белок;
ССВО - синдром системного воспалительного ответа;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЧД - частота дыхания;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
MRS A - methicillin-resistant Staphylococcus aureus;
PCT - прокальцитониновый тест;
RCOG - Royal сollege of Obstetricians and Gynecologists;
WHO - World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).
АП - акушерский перитонит;
В/в - внутривенно;
В/м - внутримышечно;
ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания;
Д.м.н. - доктор медицинских наук;
ЖЕЛ - жизненная емкость легких;
КФ - клубочковая фильтрация;
М.н. - кандидат медицинских наук;
МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
НСПВ - нестероидные противовоспалительные препараты;
НЦАГиП - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России;
ПОН - полиорганная недостаточность;
ПЭ - послеродовый эндометрит;
П/к - подкожно;
РАН - Российская академия наук;
РФ - Российская Федерация;
САД - среднее артериальное давление;
СРВ - С-реактивный белок;
ССВО - синдром системного воспалительного ответа;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЧД - частота дыхания;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
MRS A - methicillin-resistant Staphylococcus aureus;
PCT - прокальцитониновый тест;
RCOG - Royal сollege of Obstetricians and Gynecologists;
WHO - World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).
Terms and definitions
Перитонит. Острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.
Акушерский перитонит (АП). Одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.
Акушерский перитонит (АП). Одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.
Description
Перитонит - острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.
Акушерский перитонит (АП) - одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.
Акушерский перитонит (АП) - одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.
Reasons
Источником инфекции при АП в большинстве случаев является матка. Причинами могут быть хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после КС.
АП - мультифакторная патология, обусловленная энтеробактерями (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. ), грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. ), а также неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки ). Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями [1, 2, 3].
Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу ЖКТ. Под воздействием токсинов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, возникают глубокие патоморфологические изменения в организме, нарушаются метаболические процессы со сдвигом их в сторону катаболизма. Угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушается функция жизненно важных органов и система гемостаза. В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксаны, простациклины и простагландины, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, приводят к возникновению гемодинамических и вентиляционных нарушений [4, 5].
Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию. В его просвет поступают и там секвестрируются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка, электролитов, в том числе ионов калия. Давление в просвете кишки повышается, возникает ее перерастяжение, ишемия стенки, что, в конечном счете, усиливает и усугубляет парез [6].
В терминальной стадии важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов [4, 6].
АП - мультифакторная патология, обусловленная энтеробактерями (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. ), грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. ), а также неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки ). Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями [1, 2, 3].
Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу ЖКТ. Под воздействием токсинов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, возникают глубокие патоморфологические изменения в организме, нарушаются метаболические процессы со сдвигом их в сторону катаболизма. Угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушается функция жизненно важных органов и система гемостаза. В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксаны, простациклины и простагландины, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, приводят к возникновению гемодинамических и вентиляционных нарушений [4, 5].
Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию. В его просвет поступают и там секвестрируются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка, электролитов, в том числе ионов калия. Давление в просвете кишки повышается, возникает ее перерастяжение, ишемия стенки, что, в конечном счете, усиливает и усугубляет парез [6].
В терминальной стадии важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов [4, 6].
Epidemiology
Частота перитонита после кесарева сечения варьирует в различных стационарах от 0,1 до 1,5%. В значительной мере она определяется контингентом беременных, рожениц и родильниц, а также уровнем оказания акушерской помощи. Чаще всего перитонит возникает после кесарева сечения (98%), значительно реже - вследствие гнойного сальпингоофорита и септикопиемии (1-2%). Более чем в 55% случаев перитонит развивается в следствие несостоятельности швов на матке, около 30% - при инфицировании брюшины внутриматочным содержимым при выполнении операции на фоне хориоамнионита, 15-20% - в результате нарушения барьерной функции кишечника. В структуре материнской летальности от послеродового сепсиса перитонит занимает 37-40% [7, 8].
Classification
В зависимости от способа инфицирования брюшины:
• первичный перитонит обусловлен поражением брюшины, инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе;
• вторичный перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника ).
По характеру экссудата :
• серозный;
• фибринозный;
• гнойный.
По степени распространенности:
• отграниченный;
• диффузный;
• распространенный;
• разлитой.
По клиническому течению :
• перитонит с классическими признаками;
• перитонит со стертой клинической картиной;
• перитонит с затяжным течением, который характеризуется наличием обострений, связанных с образованием межпетельных, подпеченочных, поддиафрагмальных абсцессов.
• первичный перитонит обусловлен поражением брюшины, инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе;
• вторичный перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника ).
По характеру экссудата :
• серозный;
• фибринозный;
• гнойный.
По степени распространенности:
• отграниченный;
• диффузный;
• распространенный;
• разлитой.
По клиническому течению :
• перитонит с классическими признаками;
• перитонит со стертой клинической картиной;
• перитонит с затяжным течением, который характеризуется наличием обострений, связанных с образованием межпетельных, подпеченочных, поддиафрагмальных абсцессов.
Diagnostics
2,1 Жалобы и анамнез.
• Рекомендуется различать 3 стадии перитонита [9-12].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Стадии перитонита:
I фаза - реактивная стадия. Эта стадия обычно продолжается 24.
II фаза - токсическая. Длительность стадии составляет 24-72.
III фаза - терминальная. Продолжается данная фаза свыше 7.
В клинической картине акушерского перитонита рекомендовано выделять раннее начало (на 1-2 сутки после операции), гипертермию (температура тела 39,0оС и выше), выраженную тахикардию, парез кишечника. В зависимости от времени послеоперационного периода, отмечается: к концу 2-х суток развивается паралитическая непроходимость кишечника, с 3-4 дня после операции быстро нарастают признаки интоксикации, появляется экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник, на 4-9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающихся обильными гнойными выделениями из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость.
Перитонит со стертой клинической картиной характеризуется стойким учащением пульса, метеоризмом, временно уменьшающимся после стимуляции желудочно-кишечного тракта, выраженной болезненностью матки, особенно в области ее разреза, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов до 40%, лимфопенией, снижением содержания общего белка крови и альбуминов. В начале заболевания больным нередко устанавливают диагноз эндометрита. Применение антибиотиков еще более затушевывает клиническую картину. Однако для данного типа перитонита характерен выраженный и стойкий парез кишечника. Иногда консервативные мероприятия дают временный и неполный эффект. Симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют и появляются уже в запущенной стадии заболевания [7, 9 - 12].
2,2 Физикальное обследование.
На этапе постановки диагноза:• Рекомендуется общее физикальное обследование родильницы (осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, пальпация региональных лимфоузлов, молочных желез, живота, выявление нарушений перистальтики, перитонеальных симптомов, осмотр швов на передней брюшной стенке, промежности, пальпация по ходу сосудистых пучков нижних конечностей) [12, 13];
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 3).
• Рекомендуется термометрия, измерение частоты пульса и артериального давления [1, 5, 6, 13];
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендуется проведение влагалищного исследования [14].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b).
Комментарии. Влагалищное исследование включает осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, влагалищное пальцевое бимануальное исследование органов малого таза.
При осмотре в зеркалах необходимо обратить внимание на состояние цервикального канала (его зияние, мутные лохии позволяют заподозрить ПЭ и наличие в матке патологических субстратов), при бимануальном исследовании следует определить консистенцию матки, ее размеры. У большинства больных отмечается болезненность при пальпации матки в области дна и боковых стенок.
2,3 Лабораторная диагностика.
На этапе постановки диагноза:• Рекомендуется провести общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения), гемостазиограмму (выявление гиперкоагуляции, иногда признаков коагулопатии потребления), биохимический анализ крови: (нарушение белкового обмена, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков; определение С-реактивного протеина, прокальцитонина; развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза), общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) [15, 16].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b).
• Рекомендуется проводить забор биологических сред для проведения микробиологических исследований с количественной оценкой микробной обсемененности и определением чувствительности к антибактериальным препаратам: крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и брюшной полости (при возможности во время операции) и отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде [1, 2, 4, 8, 16].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b).
2,4 Инструментальная диагностика.
На этапе постановки диагноза:• Рекомендуется выполнение УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза, определение наличия свободной жидкости в брюшной полости [17].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b).
• Рекомендуется проведение рентгенологического исследования брюшной полости [18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).
• Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [17, 19].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).
• Рекомендуется проведение диагностической лапароскопии [19, 20].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).
2,6 Дифференциальная диагностика.
• Рекомендуется на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования перитонит (в реактивной стадии) дифференцировать с тяжелой формой эндометрита, острым гнойным пиелонефритом, почечной и печеночной коликой, внутрибрюшным кровотечением, общими инфекционными заболеваниями [12, 13, 14].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Treatment
Лечение акушерского перитонита проводят в отделении интенсивной терапии или реанимации совместно акушером-гинекологом, хирургом, реаниматологом и терапевтом.
Цели лечения.
Удаление гнойного очага, исчезновение инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление.
Показания к госпитализации.
Акушерский перитонит является показанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации акушерско-гинекологического стационара.
Форма помощи.
Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при акушерском перитоните, помощь носит неотложный характер. Отсрочка хирургического вмешательства, антибактериального и инфузионного лечения утяжеляет прогноз у конкретного больного, увеличивает риск летального исхода.
• Рекомендуется проводить терапию в три этапа: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство и интенсивная послеоперационная терапия [19, 20, 21].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
• Рекомендуется предоперационную подготовку выполнять в течение 1,5-2 [20, 21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию, включающую детоксикационные растворы, белковые препараты, электролиты; внутривенное введение антибактериальных препаратов. Затем выполняют хирургическое вмешательство - релапаротомия с экстирпацией матки, санацией и дренированием брюшной полости.
• Рекомендуется в послеоперационном периоде проводить комплексное лечение [19, 21]:
• антибактериальная терапия;
• коррекция метаболических нарушений;
• инфузионно-трансфузионная, детоксикационная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммуномодулирующая, симптоматическая, гормональная терапия; коррекция нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов;
• симптоматическая терапия гиповолемического шока, легочной, почечно-печеночной недостаточности, нарушений функций ЦНС;
• стимуляция и восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ;
• проведение методов детоксикации: гемосорбция, плазмаферез, гемодилюция.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2b).
Комментарии. При установлении диагноза акушерского перитонита проводят эмпирическую антибактериальную терапию ЛС широкого спектра действия в максимально допустимой терапевтической дозировке, с учетом обсемененности первичного очага инфекции, клинических проявлений и наиболее вероятного возбудителя.
После идентификации возбудителя при необходимости проводят коррекцию антибиотикотерапии. Ее продолжают до нормализации температуры тела и лабораторных показателей. При перитоните, обусловленном ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, проводят монотерапию антибиотиками широкого спектра действия или применяют комплексную терапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную аэробную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов.
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендуется применять Цефалоспорины III поколения (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам**, цефтриаксон**) по 1-2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и линкозамиды (линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки внутривенно, клиндамицин** 0,6-0,9 г 3 раза в сутки внутривенно) [23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендуется применять цефалоспорины III поколения (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам**, цефтриаксон**) по 1-2 г внутривенно 2 раза в сутки совместно с оксазолидинами (линезолид** 0,8-1,2 г/сутки в 2 введения внутривенно) [1, 3-6, 24].
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендуется применять амоксициллин/клавуланат** 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и метронидазолом** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [5, 22, 25].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендуется применять тикарциллин/клавуланат по 3,1 г внутривенно 3-4 раза в сутки или пиперациллин/тазобактам по 4,5 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами II-III поколений (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг внутривенно в 1-2 введения) [25, 26].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендуется при особо тяжелом течении инфекции применять имипенем/циластанин** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки или меропенем** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки + метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки или клиндамицин** 0,6-0,9 г 3 раза в сутки внутривенно [27, 28].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).
• Рекомендуется применять фторхинолоны (левофлоксацин** 0,5 г внутривенно 2 раза в сутки, или офлоксацин** 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки, или пефлоксацин 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки) + метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [1, 2, 7-12].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).
Таблица 1. Схема АБ терапии при перитоните.
• стабилизации состояния больной;
• уменьшения интоксикации;
• стойкого регресса признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела и улучшение показателей крови);
• улучшения функции жизненно важных органов;
• положительной динамики функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, естественное питание);
• нормализации лабораторных показателей.
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендовано для предупреждения аллергических реакций использовать антигистаминные препараты [27-31].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендовано в комплекс лечения АП включать инфузионную терапию [26, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендовано в связи с выявленной активацией прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза применять низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия**) [2, 4, 30-33].
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендовано при тяжелых формах АП применение эфферентных методов: гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение крови, озонотерапия [29, 30, 34].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: с помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция. Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов производится экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов; происходит снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.
Цели лечения.
Удаление гнойного очага, исчезновение инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление.
Показания к госпитализации.
Акушерский перитонит является показанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации акушерско-гинекологического стационара.
Форма помощи.
Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при акушерском перитоните, помощь носит неотложный характер. Отсрочка хирургического вмешательства, антибактериального и инфузионного лечения утяжеляет прогноз у конкретного больного, увеличивает риск летального исхода.
• Рекомендуется проводить терапию в три этапа: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство и интенсивная послеоперационная терапия [19, 20, 21].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
• Рекомендуется предоперационную подготовку выполнять в течение 1,5-2 [20, 21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию, включающую детоксикационные растворы, белковые препараты, электролиты; внутривенное введение антибактериальных препаратов. Затем выполняют хирургическое вмешательство - релапаротомия с экстирпацией матки, санацией и дренированием брюшной полости.
• Рекомендуется в послеоперационном периоде проводить комплексное лечение [19, 21]:
• антибактериальная терапия;
• коррекция метаболических нарушений;
• инфузионно-трансфузионная, детоксикационная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммуномодулирующая, симптоматическая, гормональная терапия; коррекция нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов;
• симптоматическая терапия гиповолемического шока, легочной, почечно-печеночной недостаточности, нарушений функций ЦНС;
• стимуляция и восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ;
• проведение методов детоксикации: гемосорбция, плазмаферез, гемодилюция.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2b).
Комментарии. При установлении диагноза акушерского перитонита проводят эмпирическую антибактериальную терапию ЛС широкого спектра действия в максимально допустимой терапевтической дозировке, с учетом обсемененности первичного очага инфекции, клинических проявлений и наиболее вероятного возбудителя.
После идентификации возбудителя при необходимости проводят коррекцию антибиотикотерапии. Ее продолжают до нормализации температуры тела и лабораторных показателей. При перитоните, обусловленном ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, проводят монотерапию антибиотиками широкого спектра действия или применяют комплексную терапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную аэробную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов.
3,1 Консервативное лечение.
Схемы антибактериальной терапии при перитоните представлены в Таблице 1.3,1,1 Монотерапия:
• Рекомендуется применять имипенем/циластатин** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки; меропенем** 0,5-1 г внутривенно 2-3 раза в сутки; цефепим** 1-2 г внутривенно 2 раза в сутки [21, 22].Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
3,1,2 Комбинированная терапия:
• Рекомендуется применять цефалоспорины III поколения (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам**, цефтриаксон**) по 1-2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и метронидазолом** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [3, 5-9, 23].Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендуется применять Цефалоспорины III поколения (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам**, цефтриаксон**) по 1-2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и линкозамиды (линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки внутривенно, клиндамицин** 0,6-0,9 г 3 раза в сутки внутривенно) [23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендуется применять цефалоспорины III поколения (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам**, цефтриаксон**) по 1-2 г внутривенно 2 раза в сутки совместно с оксазолидинами (линезолид** 0,8-1,2 г/сутки в 2 введения внутривенно) [1, 3-6, 24].
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендуется применять амоксициллин/клавуланат** 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг в сутки внутривенно) и метронидазолом** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [5, 22, 25].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендуется применять тикарциллин/клавуланат по 3,1 г внутривенно 3-4 раза в сутки или пиперациллин/тазобактам по 4,5 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с аминогликозидами II-III поколений (гентамицин** 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, нетилмицин 4-7,5 мг/кг в сутки внутривенно, амикацин** 15-20 мг/кг внутривенно в 1-2 введения) [25, 26].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендуется при особо тяжелом течении инфекции применять имипенем/циластанин** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки или меропенем** 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки + метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки или клиндамицин** 0,6-0,9 г 3 раза в сутки внутривенно [27, 28].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).
• Рекомендуется применять фторхинолоны (левофлоксацин** 0,5 г внутривенно 2 раза в сутки, или офлоксацин** 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки, или пефлоксацин 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки) + метронидазол** 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки [1, 2, 7-12].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).
Таблица 1. Схема АБ терапии при перитоните.
| МОНОТЕРАПИЯ | Название группы | Название препарата | Схемы введения |
| Цефалоспорины | Цефепим** | 1-2г х 2р. в сут., в/в | |
| Карбапенемы | Имипенем+Циластатин** | 0,5-1г х 3-4 р. в сут., в/в | |
| Карбапенемы | Меропенем** | 0,5-1г х 3 р. в сут., в/в | |
| КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ | Цефалоспорины + Аминогликозиды + Противопротозойные и противомикробные препараты | Цефотаксим**/ Цефтазидим**/ Цефоперазон**/ Цефтриаксон** + Гентамицин**/ Нетилмицин/ Амикацин** + Метронидазол** | 1-2г х 3 р. в сут., в/в + 3-5мг/кг в сут. в/в / 4-7,5мг/кг в сут. в/в / 15-20мг/кг в сут. в/в + 0,5г 3 р. в сут., в/в |
| Цефалоспорины + Аминогликозиды + Линкозамиды | Цефотаксим**/ Цефтазидим**/ Цефоперазон**/ Цефтриаксон** + Гентамицин**/ Нетилмицин/ Амикацин** + Линкомицин**/Клиндамицин** | 1-2г х 3 р. в сут., в/в + 3-5мг/кг в сут. в/в / 4-7,5мг/кг в сут. в/в / 15-20мг/кг в сут. в/в + 0,6г х 3р. в сут., в/в / 0,6г х 3р. в сут. в/в | |
| Защищенные пенициллины + Аминогликозиды + Противопротозойные и противомикробные препараты | Амоксициллин+клавулановая кислота** + Гентамицин**/ Нетилмицин/ Амикацин** + Метронидазол** | 1,2г х 3 р. в сут., в/в + 3-5мг/кг в сут. в/в / 4-7,5мг/кг в сут. в/в / 15-20мг/кг в сут. в/в + 0,5г 3 р. в сут., в/в | |
| Защищенные пенициллины + Аминогликозиды | Тикарциллин+ клавулановая кислота / Пиперациллин + тазобактам + Гентамицин**/ Нетилмицин/ Амикацин** | 3,1 г внутривенно 3-4 раза в сутки / 4,5 г внутривенно 3 раза в сутки + 3-5мг/кг в сут. в/в / 4-7,5мг/кг в сут. в/в / 15-20мг/кг в сут. в/в | |
| Цефалоспорины + Оксазолидины | Цефотаксим**/ Цефтазидим**/ Цефоперазон**/ Цефтриаксон** + Линезолид** | 1-2 г внутривенно 2 раза в сутки + 0,8-1,2 г/сутки (10мг/кг в сутки в 2 введения) внутривенно | |
| Цефалоспорины + Линкозамиды | Цефотаксим**/ Цефтазидим**/ Цефоперазон**/ Цефтриаксон** + Клиндамицин** | 1-2 г внутривенно 2 раза в сутки + 0,6г х 3р. в сут. в/в |
3,1,4 Оценка эффективности лечения:
• Рекомендуется оценивать эффективность комплексной терапии на основании следующих параметров:• стабилизации состояния больной;
• уменьшения интоксикации;
• стойкого регресса признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела и улучшение показателей крови);
• улучшения функции жизненно важных органов;
• положительной динамики функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, естественное питание);
• нормализации лабораторных показателей.
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
3,2 Оперативное лечение.
• Рекомендуется проводить релапаротомию, включающую экстирпацию матки с трубами, удаление яичников при гнойном поражении, ревизию и санацию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов, удаление гнойного экссудата, декомпрессию кишечника с помощью длинных тонкокишечных зондов типа Эбботта-Миллера, адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Дренажи сохраняют до восстановления перистальтики кишечника и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости [28, 29].Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).
3,3 Симптоматическе лечение.
• Рекомендовано для профилактики кандидоза и дисбактериоза применять флуконазол** 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней продолжающегося лечения АБ препаратами [22, 28-30].Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендовано для предупреждения аллергических реакций использовать антигистаминные препараты [27-31].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендовано в комплекс лечения АП включать инфузионную терапию [26, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендовано в связи с выявленной активацией прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза применять низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия**) [2, 4, 30-33].
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
• Рекомендовано при тяжелых формах АП применение эфферентных методов: гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение крови, озонотерапия [29, 30, 34].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: с помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция. Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов производится экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов; происходит снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.
Rehabilitation and outpatient treatment
• Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий физиотерапевтические методы воздействия, санаторно-курортное лечение [29, 30, 35].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
Prevention
5,1 Диспансерное ведение.
• Рекомендуется после окончания лечения проводить динамическое наблюдение акушера-гинеколога и хирурга в течение первого года [19, 29, 30].Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
5,2 Профилактика.
• Рекомендовано профилактику акушерского перитонита начинать во время подготовки к операции [22, 29, 30].Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• В случае развития кровопотери до операции (предлежание, отслойка плаценты) необходимо устранить дефицит ОЦК, восстановить или стабилизировать системы макро- и микроциркуляции, гемостаза [22, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендовано использование в рамках профилактических мероприятий утеротоников (метилэргометрин**, окситоцин**) во время операции и в течение 3-4 дней после операции [22, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендовано использовать соотношение между растворами коллоидов и кристаллоидов 1:1. Избыточное переливание кристаллоидов вызывает у акушерских больных быструю гипергидратацию. По показаниям объем инфузионной терапии может быть увеличен [22, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендовано с целью детоксикации управляемую гемодилюцию сочетать со стимуляцией диуреза (по 20 мг фуросемида после каждого литра введенной жидкости) [22, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендовано на 2-е сутки после операции инфузионную терапию продолжить в объеме - 1200-1500 мл. На 3-и сутки при нормальном течении послеоперационного периода инфузионную терапию прекратить [22, 29, 30].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
Additional information
Во время операции необходимо проводить тщательную коррекцию сопутствующих нарушений водно-электролитного и белкового обмена, показателей гемостаза и кислотно-щелочного состояния. Для этих целей используют методы управляемой гемодилюции, умеренного форсированного диуреза Безопасность и эффективность интраоперационной гемодилюции контролируют с помощью показателям коллоидно-осмотического состояния, величины гематокрита и минутного диуреза.
В послеоперационном периоде особое значение уделяют инфузионно-трансфузионной терапии, целями которой являются: устранение дефицита глобулярного объема, восстановление дефицита объема плазмы (коллоиды и кристаллоиды), коррекция нарушений водно-электролитного и белкового обмена, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.
В связи с тем, что одна из основных причин акушерского перитонита заключается в неполноценности швов на матке, необходима ранняя, желательно ультразвуковая диагностика эндометрита и активное лечение этого осложнения.
В послеоперационном периоде особое значение уделяют инфузионно-трансфузионной терапии, целями которой являются: устранение дефицита глобулярного объема, восстановление дефицита объема плазмы (коллоиды и кристаллоиды), коррекция нарушений водно-электролитного и белкового обмена, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.
В связи с тем, что одна из основных причин акушерского перитонита заключается в неполноценности швов на матке, необходима ранняя, желательно ультразвуковая диагностика эндометрита и активное лечение этого осложнения.
Criteria for assessing the quality of medical care
В данном разделе размещены рекомендуемые Рабочей группой критерии оценки качества медицинской помощи с указанием уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций (Таблица 2).
Таблица 2. Критерии оценки качества медицинской помощи при акушерском перитоните.
Таблица 2. Критерии оценки качества медицинской помощи при акушерском перитоните.
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| Этап постановки диагноза | |||
| 1 | Выполнен общий анализ крови развернутый, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, | 1b | A |
| 2 | Выполнен общий анализ мочи | 1b | A |
| 3 | Выполнено бактериологическое исследование отделяемого из хирургической раны с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам | ||
| 4 | Выполнено бактериологическое исследование крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и брюшной полости и отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде с количественной оценкой микробной обсемененности и определением чувствительности к антибактериальным препаратам. | 1b | А |
| 5 | Выполнено УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза | 1b | А |
| 6 | Выполнено рентгенологическое исследование | 1а | А |
| 7 | Выполнено диагностическая лапароскопия | 1а | А |
| 8 | Выполнено МРТ органов малого таза | 1а | А |
| Этап лечения | |||
| 1 | Выполнено назначение антибактериального лечения до получения результатов микробиологического исследования (при отсутствии медицинских противопоказаний) | 2a | в |
| 2 | Проведено хирургическое лечение (первые 6 часов) | 1a | А |
| 3 | Выполнено введение антибактериальных препаратов вместе с инфузионной терапией (при отсутствии медицинских противопоказаний) | 1a | A |
| 4 | Проведена (при необходимости) корректировка антибактериального лечения, в зависимости от полученного микробиологического исследования лохий, данных обследования и осмотра (при отсутствии медицинских противопоказаний) | 2a | в |
| 5 | Проведена инфузионная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний) | 2а | В |
| 6 | Проведена антикоагулянтная терапия п/к (при отсутствии медицинских противопоказаний) | 2а | В |
| 7 | Проведена антимикотическая терапия в/в (при отсутствии медицинских противопоказаний) | 2а | В |
| 8 | Проведена утеротоническая терапия в/в (при отсутствии медицинских противопоказаний) | 4 | С |
| Этап контроля эффективности лечения | |||
| 1 | Выполнен общий анализ крови, гемостазиограмма, биохимический анализ крови, | 1b | A |
| 2 | Выполнен общий анализ мочи | 1b | A |
| 3 | Выполнено УЗИ брюшной полости, органов малого таза | 1b | А |
| 4 | Выполнено МРТ | 1a | A |
References
1. Annual Update in Intensive сare and Emergency Medicine 2012/ed. J.L. Vincent. Springer-2012-845 p.
2. вacterial Sepsis in Pregnancy. Green-top Guideline № 64a 1st edition April 2012.
3. вacterial Sepsis following Pregnancy. RCOG. Green-top Guideline №64b. 1st edition, April 2012.
4. вates Sh.M., Greer I. Pabinger A.I., Sofaer Sh., Hirsh J. Evidence-Based сlinical Practice Guidelines (8th Edition) and Pregnancy: Venous Thromboembolism, Throbophilia, Antithrombotic Therapy/ сhest 2008; 133: 844-886.
5. сaesarean section: Evidence Update March 2013. A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline 132 ‘Caesarean section’( 2011). 28 p. https://arms.evidence.nhs.uk/resources/hub/953379/attachment.
6. сarlsen S, Perner A; for the East Danish Septic Shock сohort Investigators. Initial fluid resuscitation of patients with septic shock in the intensive care unit. ActaAnaesthesiol Scand. 2011 Apr;55(4):394-400.
7. сastro E.O., Figueiredo M.R., вortolotto L., Zugaib M. Sepsis and septic shock during pregnancy: clinical management// Rev. вras. Ginecol. Obstet. 2008- Dec;30(12): -P. 631-8.
8. сentre for Maternal and сhild Enquiries (CMACE ). Saving Mother’s Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. вJOG 2011; 118 (suppl. 1): 1-203.
9. сentre for Maternal and сhild Enquiries (CMACE ). Saving Mother’s Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. вJOG 2011; 118 (suppl. 1): 1-203.
10. сhamberlain D.J., Willis E.M., вersten A.B. The severe sepsis bundles as processes of care: A meta-analysis. AustCrit сare. 2011 Feb-14.
11. Dellinger R.P., Levy M.M., сarlet J.M. e al. Surviving Sepsis сampaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive сare Med. 2008 - Jan;34(l) - P. 17-60.
12. Emanuel P. Rivers, Lauraiyn McIntyre, David с. Morro, and Kandis K. Rivers Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity сMAJ. 2005 October 25; 173(9): 1054-1065. doi: 10,1503/cmai.050632.
13. French L.M., Smaill F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery //The сochrane Database of Systematic Reviews - 2007 - Issue 1.
14. Greenfield N, вalk RA. Evaluating the adequacy of fluid resuscitation in patients with septic shock: controversies and future directions. HospPract(Minneap). 2012 Apr;40(2): 147-57.
15. Gustot T. Multiple organ failure in sepsis: prognosis and role of systemic inflammatory response. сurrOpinCrit сare. 2011 Apr; 17(2): 153-9.
16. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4,h-ed. Mosby Elsevier Inc. 2011-1475 p.
17. Hollenberg SM. Inotrope and vasopressor therapy of septic shock //Crit. сare сlin. 2009 - Oct;25(4) - P.781-80.
18. Hugonnet S, Pittet D. Hand hygiene revisited: lessons from the past and present. сurr Infect Dis Rep 2000;2(6):484 -489.
19. Is the сurrent Management of Severe Sepsis and Septic Shock Really Evidence вased? сMAJ. 2005 October 25; 173(9): 1054-1065. doi: 10,1503/cmaj.050632.
20. J. Husseina, J.A. Fortneyb International Journal of Gynecology and Obstetrics 85 Suppl. 1 (2004) S52-S61 Puerperal sepsis and maternal mortality: what role can new technologies play.
21. Jean-Louis Vincent and John С Marshall Surviving sepsis: a guide to the guidelines сrit сare. 2008; 12(3): 162. Published online 2008 June 30. doi: 10,1186/cc6924.
22. Kotsaki A, Giamarellos-Bourboulis EJ. Emerging drugs for the treatment of sepsis. Expert OpinEmerg Drugs. 2012 Jul 11.
23. Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. сrit сare сlin. 2009 - Oct;25(4) - P. 733-51.
24. Lappin E., Ferguson A.J. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis 2009;9:281-90.
25. Lewis G. Saving. Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer - 2003-2005. The Seventh Report on сonfidential enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2007.
26. Lingvist P.G., Torsson J., Almgvist A. Postpartum thromboembolism: Severe events might be preventable using a new risk score model/ Vase Health risk Manag.2008 October, 4(5): 1081-1087.
27. Lodi K.B., сarvalho L.F., Koga-Ito с.Y., сarvalho V.A., Rocha R.F. Rational use of antimicrobials in dentistry during pregnancy. //Med. Oral. Patol. Oral. сir. вucaL - 2009 - Jan 1;14(1):-P. 15-9.
28. Lucas D.N., Robinson PN, Nel MR. Sepsis in obstetrics and the role of the anaesthetist. Int J ObstetAnesth. 2012 Jan;21(l):56-67.
29. Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Мешалкина И.В. Послеродовая инфекция, под ред. акад. РАМН, Сухих Г.Т. М., 2012. 480с.
30. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. и соавт. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей (библиотека врача-специалиста). М. ГЭОТАР-Медиа», 2011. 784с.
31. сonroy K., Koenig A.F., Yu Y.H.et al. Infectious morbidity after cesarean delivery: 10 strategies to reduce risk. Rev Obstet Gynecol. 2012; 5(2): 69-77.
32. Snowden JM, сheng YW, Emeis сL, сaughey AB. The impact of hospital obstetric volume on maternal outcomes in term, non-low-birthweight pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2014. pii: S0002-9378(14)00968-5.
33. Sadath SA, Abo Diba FI, Nayak S, Shamali IA, Diejomaoh MF. Vernix caseosa peritonitis after vaginal delivery. сlin Med Insights сase Rep. 2013 Oct 10;6:147-52.
34. Kim JJ, Tsukamoto MM, Mathur AK, Ghomri YM, Hou LA, Sheibani S, Runyon вA. Delayed paracentesis is associated with increased in-hospital mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol. 2014 Sep;109(9):1436-42.
35. вarretti P, Doles JV, Pinotti DG, El Dib R. Efficacy of antibiotic therapy for peritoneal dialysis-associated peritonitis: a proportional meta-analysis. вMC Infect Dis. 2014 Aug 18;14:445.
36. Australian Government. (2009). NHMRC levels of evidence and grades for recommendations for developers of guidelines.
37. Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике», Москва, 2010. 107 с.
38. Guyatt G. H., et al. The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. J сlin Epidemiol. 2011 Dec; 64 (12): 1311-6.
39. Guyatt G. H., et al. GRADE guidelines: 12. Preparing summary of findings tables - binary outcomes. J сlin Epidemiol. 2012. May 18. Epub ahead of print].
40. NHMRC levels of evidence and grade of recommendations. 2009.
2. вacterial Sepsis in Pregnancy. Green-top Guideline № 64a 1st edition April 2012.
3. вacterial Sepsis following Pregnancy. RCOG. Green-top Guideline №64b. 1st edition, April 2012.
4. вates Sh.M., Greer I. Pabinger A.I., Sofaer Sh., Hirsh J. Evidence-Based сlinical Practice Guidelines (8th Edition) and Pregnancy: Venous Thromboembolism, Throbophilia, Antithrombotic Therapy/ сhest 2008; 133: 844-886.
5. сaesarean section: Evidence Update March 2013. A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline 132 ‘Caesarean section’( 2011). 28 p. https://arms.evidence.nhs.uk/resources/hub/953379/attachment.
6. сarlsen S, Perner A; for the East Danish Septic Shock сohort Investigators. Initial fluid resuscitation of patients with septic shock in the intensive care unit. ActaAnaesthesiol Scand. 2011 Apr;55(4):394-400.
7. сastro E.O., Figueiredo M.R., вortolotto L., Zugaib M. Sepsis and septic shock during pregnancy: clinical management// Rev. вras. Ginecol. Obstet. 2008- Dec;30(12): -P. 631-8.
8. сentre for Maternal and сhild Enquiries (CMACE ). Saving Mother’s Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. вJOG 2011; 118 (suppl. 1): 1-203.
9. сentre for Maternal and сhild Enquiries (CMACE ). Saving Mother’s Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. вJOG 2011; 118 (suppl. 1): 1-203.
10. сhamberlain D.J., Willis E.M., вersten A.B. The severe sepsis bundles as processes of care: A meta-analysis. AustCrit сare. 2011 Feb-14.
11. Dellinger R.P., Levy M.M., сarlet J.M. e al. Surviving Sepsis сampaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive сare Med. 2008 - Jan;34(l) - P. 17-60.
12. Emanuel P. Rivers, Lauraiyn McIntyre, David с. Morro, and Kandis K. Rivers Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity сMAJ. 2005 October 25; 173(9): 1054-1065. doi: 10,1503/cmai.050632.
13. French L.M., Smaill F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery //The сochrane Database of Systematic Reviews - 2007 - Issue 1.
14. Greenfield N, вalk RA. Evaluating the adequacy of fluid resuscitation in patients with septic shock: controversies and future directions. HospPract(Minneap). 2012 Apr;40(2): 147-57.
15. Gustot T. Multiple organ failure in sepsis: prognosis and role of systemic inflammatory response. сurrOpinCrit сare. 2011 Apr; 17(2): 153-9.
16. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4,h-ed. Mosby Elsevier Inc. 2011-1475 p.
17. Hollenberg SM. Inotrope and vasopressor therapy of septic shock //Crit. сare сlin. 2009 - Oct;25(4) - P.781-80.
18. Hugonnet S, Pittet D. Hand hygiene revisited: lessons from the past and present. сurr Infect Dis Rep 2000;2(6):484 -489.
19. Is the сurrent Management of Severe Sepsis and Septic Shock Really Evidence вased? сMAJ. 2005 October 25; 173(9): 1054-1065. doi: 10,1503/cmaj.050632.
20. J. Husseina, J.A. Fortneyb International Journal of Gynecology and Obstetrics 85 Suppl. 1 (2004) S52-S61 Puerperal sepsis and maternal mortality: what role can new technologies play.
21. Jean-Louis Vincent and John С Marshall Surviving sepsis: a guide to the guidelines сrit сare. 2008; 12(3): 162. Published online 2008 June 30. doi: 10,1186/cc6924.
22. Kotsaki A, Giamarellos-Bourboulis EJ. Emerging drugs for the treatment of sepsis. Expert OpinEmerg Drugs. 2012 Jul 11.
23. Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. сrit сare сlin. 2009 - Oct;25(4) - P. 733-51.
24. Lappin E., Ferguson A.J. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis 2009;9:281-90.
25. Lewis G. Saving. Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer - 2003-2005. The Seventh Report on сonfidential enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2007.
26. Lingvist P.G., Torsson J., Almgvist A. Postpartum thromboembolism: Severe events might be preventable using a new risk score model/ Vase Health risk Manag.2008 October, 4(5): 1081-1087.
27. Lodi K.B., сarvalho L.F., Koga-Ito с.Y., сarvalho V.A., Rocha R.F. Rational use of antimicrobials in dentistry during pregnancy. //Med. Oral. Patol. Oral. сir. вucaL - 2009 - Jan 1;14(1):-P. 15-9.
28. Lucas D.N., Robinson PN, Nel MR. Sepsis in obstetrics and the role of the anaesthetist. Int J ObstetAnesth. 2012 Jan;21(l):56-67.
29. Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Мешалкина И.В. Послеродовая инфекция, под ред. акад. РАМН, Сухих Г.Т. М., 2012. 480с.
30. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. и соавт. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей (библиотека врача-специалиста). М. ГЭОТАР-Медиа», 2011. 784с.
31. сonroy K., Koenig A.F., Yu Y.H.et al. Infectious morbidity after cesarean delivery: 10 strategies to reduce risk. Rev Obstet Gynecol. 2012; 5(2): 69-77.
32. Snowden JM, сheng YW, Emeis сL, сaughey AB. The impact of hospital obstetric volume on maternal outcomes in term, non-low-birthweight pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2014. pii: S0002-9378(14)00968-5.
33. Sadath SA, Abo Diba FI, Nayak S, Shamali IA, Diejomaoh MF. Vernix caseosa peritonitis after vaginal delivery. сlin Med Insights сase Rep. 2013 Oct 10;6:147-52.
34. Kim JJ, Tsukamoto MM, Mathur AK, Ghomri YM, Hou LA, Sheibani S, Runyon вA. Delayed paracentesis is associated with increased in-hospital mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol. 2014 Sep;109(9):1436-42.
35. вarretti P, Doles JV, Pinotti DG, El Dib R. Efficacy of antibiotic therapy for peritoneal dialysis-associated peritonitis: a proportional meta-analysis. вMC Infect Dis. 2014 Aug 18;14:445.
36. Australian Government. (2009). NHMRC levels of evidence and grades for recommendations for developers of guidelines.
37. Российское респираторное общество, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике», Москва, 2010. 107 с.
38. Guyatt G. H., et al. The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. J сlin Epidemiol. 2011 Dec; 64 (12): 1311-6.
39. Guyatt G. H., et al. GRADE guidelines: 12. Preparing summary of findings tables - binary outcomes. J сlin Epidemiol. 2012. May 18. Epub ahead of print].
40. NHMRC levels of evidence and grade of recommendations. 2009.
Applications
Приложение А1.
Состав рабочей группы.• Л.В. Адамян, академик РАН, профессор, заместитель директора ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России;
• Н.Е. Кан, д.м.н., заведующий акушерским отделением ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России;
• Н.А. Ломова, м.н., научный сотрудник акушерского отделения ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России;
• В.Н. Серов, академик РАН, профессор, президент Российского общества акушеров-гинекологов;
• В.Л. Тютюнник, д.м.н., заведующий акушерским физиологическим отделением ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России;
• Р.Г. Шмаков, д.м.н., главный врач ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России;
Все члены рабочей группы являются членами общества РОАГ (Российское общество акушеров-гинекологов).
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2.
Методология разработки клинических рекомендаций.Целевая аудитория клинических рекомендаций:
• Врач - акушер-гинеколог;
• Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица П1, Таблица П2).
Таблица П1. Уровни достоверности доказательности [36-40].
| Уровень достоверности | Тип данных |
| 1а | Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) |
| 1b | Хотя бы одно РКИ |
| 2а | Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации |
| 2b | Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование |
| 3 | Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль» |
| 4 | Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета |
Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций [36-40].
| Уровень убедительности | Источник доказательств | Определение |
| А | Рандомизированные контролируемые исследования | Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения |
| В | Рандомизированные контролируемые исследования | Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию |
| С | Нерандомизированные клинические исследования | Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов |
| D | Мнение экспертов | Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме |
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.
Приложение А3.
Связанные документы.Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
• Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»( приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н);
• Приказ Минздрава России от 15 июля 2015 г. N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Приложение В.
Информация для пациентов.Перитонит относится к тяжелым инфекциям; при распространенной его форме летальность достигает 15-30%. В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как вялотекущий перитонит, ранняя спаечная непроходимость, а также другие осложнения, связанные с течением абдоминального сепсиса. В отдаленном послеоперационном периоде развиваются спаечная болезнь брюшной полости с возможной странгуляционной непроходимостью кишечника, послеоперационные вентральные грыжи.
Успех терапии родильниц с перитонитом после кесарева сечения во многом зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений, развившихся на фоне перитонита. Профилактика перитонита, наряду с совершенствованием техники и условий проведения операции кесарева сечения, должна строиться на базе улучшения микроциркуляции путем нормоволемической гемодилюции, оптимизации применения антибактериальных препаратов, профилактики и лечения эндометрита, а также восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде.
Минздрав России 2016.