Dacryolithiasis

• ICD-10
• H04.8 Other disorders of lacrimal system

 Дакриолитиаз. Это заболевание, характеризующееся образованием конкрементов (дакриолитов) в слезном протоке. Основными клиническими симптомами являются чувство «распирания», болезненность во внутреннем уголке глаза, нарушение оттока слезы, гиперемия конъюнктивы. Для постановки диагноза проводится физикальное обследование, биомикроскопия, УЗИ глаза, дакриоцистография, пробы Норна и Ширмера. При тотальной обструкции показана дакриоцисториностомия. При частичной проходимости выполняется массаж, промывание или зондирование слезных протоков. Инвазивные вмешательства осуществляются под местной анестезией.

 Дакриолитиаз - относительно редкая офтальмопатология. Приобретенную форму заболевания диагностируют у 7% пациентов среднего и преклонного возраста. Врожденная непроходимость слезного канала вследствие формирования слезных камней выявляется у 1-2% детей в неонатальном периоде. Образование конкрементов примерно в 30% случаев приводит к развитию осложнений, что обусловлено их большим размером и высокой плотностью. Дакриолитиаз с одинаковой частотой встречается среди лиц мужского и женского пола. Эпидемиологические данные о распространенности заболевания отсутствуют.

 Этиология болезни до конца не выяснена. Исследователи изучают роль нарушения обмена веществ и нервной регуляции в её возникновении. Специалисты в сфере офтальмологии полагают, что риск формирования конкрементов выше у лиц, работающих на вредных предприятиях (контакт с пылью, промышленными отходами) при несоблюдении санитарно-гигиенических норм. Пусковыми факторами развития дакриолитиаза являются:
 ● Хронический дакриоаденит. При воспалении слёзных протоков затруднение отделения слезы ведёт к накоплению таких неорганических веществ, как хлорид натрия, сернокислый кальций, карбонат натрия, фосфорнокислый кальций.
 ● Травматические повреждения. Травматизация приводит к кровотечению, формированию кровяных сгустков и усиленной секреции экссудата в слезном мешке. Вторичное инфицирование и секреция муцина при условии нарушения оттока способствуют образованию дакриолитов.
 ● Несоблюдение правил личной гигиены. При неправильном снятии макияжа остатки косметических средств становятся причиной обтурации. Это происходит при использовании некачественной декоративной косметики или применении средств с истекшим сроком годности.
 ● Закупорка амниотической жидкостью. Обуславливает развитие врожденной формы болезни. Околоплодные воды обычно попадают в слезные пути при рождении ребёнка через естественные родовые пути. При инфицировании содержимого развивается вторичный дакриоцистит.
 ● Анатомо. Физиологические особенности строения. У новорожденных возникновение дакриолитиаза часто обусловлено сохранением зародышевой пленки, которая закрывает нижний отдел носослёзного канала у плода. Непроходимость протока потенцирует накопление и кальцификацию содержимого слезного мешка.

 Хроническое воспаление слёзных путей провоцирует нарушение оттока слезы. Функции слезной железы при этом не нарушены. Результатом застоя слезной жидкости становится формирование специфических слезных камней. Конкременты слезных путей состоят из муцина, липидов и кальция. Появлению симптоматики дакриолитиаза способствует сквамозная метаплазия эпителия слезного мешка. При воспалении носослезного канала в большом количестве накапливается муцин, который представляет собой своеобразный матрикс для образования камня. При травматическом генезе патологии в составе конкремента часто содержатся эритроцитарные массы.
 При хроническом воспалении носослезного протока болезнь развивается из-за чрезмерного накопления экссудата и отложения неорганических компонентов слезной жидкости. В патогенезе болезни у лиц женского пола ведущее значение отводится неправильному уходу за глазами и веками при снятии декоративной косметики. Реже заболевание возникает при накоплении инородных микрочастиц в слезном канале при длительном контакте с пылью или производственными химикатами. Дакриолитиаз у новорожденных обусловлен попаданием околоплодных вод в носослезный канал.

 Если дакриолиты не перекрывают просвет слезного протока, а отток слезы не нарушен, для болезни характерно бессимптомное течение. Реже больные ощущают дискомфорт в зоне проекции слезных путей. При легком массировании симптоматика исчезает. Образование больших конкрементов высокой плотности ведёт к перерастяжению стенки протоков и развитию болевого синдрома. Пациенты предъявляют жалобы на чрезмерное слезотечение, чувство «распирания» в медиальном уголке глаза и отечность в периорбитальной области. При надавливании на зону поражения боль усиливается, возникает рефлюкс слезы.

 Наиболее распространённые осложнения дакриолитиаза - дакриоаденит, дакриоцистит, абсцесс. Обтурация просвета носослезного канала способствует нарушению пассажа слезы. Формирование дакриолитов провоцирует сдавливание окружающих тканей. У большинства больных повышенное слезотечение влечет за собой развитие блефароконъюнктивита, кератита. При тяжелом течении заболевания возможен разрыв слезного протока или мешка. Кровоизлияние в периорбитальную клетчатку обуславливает формирование гематомы. В редких случаях болезнь осложняется флегмоной орбиты.

 Постановка диагноза офтальмологом базируется на физикальном обследовании и инструментальных методах исследования. При пальпации зоны поражения определяется увеличенный, твёрдый слезный мешок. Как правило, у пациентов старше 40 лет слезные камни являются интраоперационной находкой, а диагноз устанавливается ретроспективно. Специфические методы диагностики дакриолитиаза включают:
 ● Биомикроскопию глаза. Визуализируется покраснение конъюнктивы и одиночные эрозивные дефекты на роговой оболочке глаза. Выявляются признаки воспаления пальпебральной конъюнктивы.
 ● УЗИ глаза. Ультразвуковое исследование применяется с целью определения плотности дакриолитов. Размер конкрементов варьируется от небольших гранул до 7 Слезные протоки расширены. Объём слезного мешка увеличен.
 ● Дакриоцистографию. Обнаруживаются дакриолиты, представляющие собой дефекты наполнения разной формы и размера. Исследование дает возможность точно установить локализацию зоны обструкции.
 ● Пробу Ширмера. Тест назначается для изучения продукции слезной жидкости. Перед его проведением используется анестетик. Процесс слезообразования не нарушен. За 5 минут теста все фильтровальная бумага становится смоченной слезами.
 ● Пробу Норна. При выполнении пробы время образования разрыва слезной пленки составляет 10 секунд и меньше, что говорит о ее нестабильности. Разрывы чаще располагаются в нижне-наружном квадранте роговой оболочки.
 ● Гистологическое исследование. Прицельное микроскопическое исследование срезов позволяет определить состав конкрементов. Слезные камни представлены аморфным ацелюллярным органическим веществом, в состав которого входит кальций.

 Тактика лечения зависит от степени перекрытия конкрементами слёзных путей. При полной обструкции протока показано выполнение дакриоцисториностомии. После оперативного вмешательства проводят промывание хирургической фистулы. В послеоперационном периоде при помощи УЗИ оценивают её состоятельность. При сохранной проходимости показаны:
 ● Массаж. Первый этап процедуры - аккуратное выдавливание содержимого протоков. Далее осуществляется инстилляция в слезный канал растворов антисептиков комнатной температуры. Движения должны быть толчкообразными, направленными к внутреннему углу глаза. Патологические массы удаляются при помощи ватного диска.
 ● Промывание слёзных путей. Выполнение манипуляции сводится к вливанию в слезные канальцы жидкости комнатной температуры под умеренным давлением. Процедура позволяет оценить проходимость канала и ввести лекарственные средства.
 ● Зондирование протоков. Применение методики целесообразно при низкой плотности конкрементов. Зондирование при высокой плотности дакриолитов осложняется повреждением стенки.
 Все инвазивные вмешательства при дакриолитиазе производятся под регионарной анестезией. Для улучшения проходимости непосредственно в слезные протоки вводят протеолитические ферменты и глюкокортикостероиды. При сопутствующем развитии дакриоаденита показано проведение антибактериальной терапии коротким курсом (5-7 дней). Путь введения антибиотиков - инстилляционный.

 При неполной проходимости носослезного канала прогноз в отношении зрительных функций благоприятный. При полной непроходимости частым исходом дакриолитиаза является разрыв слезного мешка.

 Специфическая профилактика заболевания не разработана. Неспецифические превентивные меры сводятся к соблюдению правил гигиены при уходе за глазами. Необходимо своевременно снимать макияж, использовать увлажняющие средства при развитии признаков ксерофтальмии. При работе на производстве следует применять средства индивидуальной защиты (очки, маска). Для профилактики образования дакриолитов у новорожденных мамы должны проводить массаж в области проекции слезоотводящих путей.