ICD-10 codes
- ICD-10
- G47 Sleep disorders
Description
Инсомнией считается расстройство, характеризующееся нарушением засыпания или поддержания сна. Более того, для инсомнии характерно неудовлетворительное качество сна, вызывающее физические и эмоциональные симптомы в дневное время, что оказывает влияние на социальную и когнитивную деятельность.
Инсомния представляет собой распространенное расстройство, сложное для диагностики и лечения, требующее разработки четкой стратегии и планирования. Бессонница, будь то симптом, синдром или самостоятельное расстройство, имеет серьезные профессиональные, социальные последствия и накладывает значительное экономическое бремя на общество. Бразильская ассоциация сна разработала новые рекомендации по диагностике и лечению бессонницы у взрослых и детей, которые были опубликованы в журнале Arquivos de Neuro-Psiquiatria (2010; 68 (4): 666-675). В работе обсуждаются общие вопросы, касающиеся проблем сна, а также методы клинической и психосоциальной оценки, диагностики, выбора и назначения медикаментозного и психотерапевтического лечения.
В ноябре 2008 г. по инициативе Бразильского общества сомнологов в г. Сан-Паулу были приглашены различные специалисты в области медицины сна, для того чтобы обсудить создание новых рекомендаций по диагностике и лечению инсомнии. На данном мероприятии были рассмотрены такие темы: клиническая и психосоциальная верификация диагноза, рекомендации по проведению полисомнографии, фармакологическое лечение, поведенческая и когнитивная терапия, сопутствующая патология и нарушения сна у детей.
Инсомния представляет собой распространенное расстройство, сложное для диагностики и лечения, требующее разработки четкой стратегии и планирования. Бессонница, будь то симптом, синдром или самостоятельное расстройство, имеет серьезные профессиональные, социальные последствия и накладывает значительное экономическое бремя на общество. Бразильская ассоциация сна разработала новые рекомендации по диагностике и лечению бессонницы у взрослых и детей, которые были опубликованы в журнале Arquivos de Neuro-Psiquiatria (2010; 68 (4): 666-675). В работе обсуждаются общие вопросы, касающиеся проблем сна, а также методы клинической и психосоциальной оценки, диагностики, выбора и назначения медикаментозного и психотерапевтического лечения.
В ноябре 2008 г. по инициативе Бразильского общества сомнологов в г. Сан-Паулу были приглашены различные специалисты в области медицины сна, для того чтобы обсудить создание новых рекомендаций по диагностике и лечению инсомнии. На данном мероприятии были рассмотрены такие темы: клиническая и психосоциальная верификация диагноза, рекомендации по проведению полисомнографии, фармакологическое лечение, поведенческая и когнитивная терапия, сопутствующая патология и нарушения сна у детей.
Classification
1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев.
2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.
3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна - наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.
4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.
5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения ) и ограничивается социальная активность.
6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).
7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.
8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии ).
9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).
Сопутствующие заболевания:
1. Синдром обструктивного апноэ во сне.
В 1973 г. Гуилеминолт и коллеги описали связь бессонницы и обструктивного апноэ во время сна; данный феномен стал называться «синдром обструктивного ночного апноэ». Взаимоотношения между этими двумя распространенными нарушениями сна сложны и до конца не понятны. Прослеживается повышенная частота расстройств дыхания у пациентов с инсомнией по сравнению с общей популяцией. Тяжесть симптомов бессонницы напрямую связана с тяжестью апноэ, определяя таким образом их коморбидность. Лиштейн и коллеги продемонстрировали, что у значительного числа индивидуумов, особенно пожилого возраста, присутствует сочетание этих двух состояний: недиагностированный синдром ночного апноэ и бессонница. Таким образом, полисомнография может помочь обнаружить значимые нарушения дыхания, связанные с инсомнией.
Женщины в пери- и постменопаузальный период чаще страдают бессонницей по сравнению с женщинами фертильного возраста. Заместительная гормональная терапия (эстроген и прогестерон) позволяет улучшить качество сна и благоприятно влияет на симптомы синдрома обструктивного ночного апноэ. Бензодиазепины вызывают седацию, снижение мышечного тонуса дыхательных путей и уменьшение вентиляции легких, что приводит к гипоксемии. В связи с этим при наличии синдрома абструктивного ночного апноэ не рекомендуется назначение препаратов данной группы. Использование различных приборов для улучшения проходимости дыхательных путей (например, основанных на создании положительного давления воздуха) также негативно влияет на качество сна, особенно в период фазы адаптации.
2. Фибромиалгия.
Пациенты с фибромиалгией жалуются на постоянную усталость, физическую слабость, сон без ощущения отдыха и диффузную мышечную боль. Обычно у таких пациентов постоянное ощущение усталости сочетается с нарушениями сна.
3. Нарушения циркадных ритмов.
Синдром отстроченной фазы сна как частный вариант расстройства циркадного ритма характеризуется отсрочкой засыпания и утреннего пробуждения. Эти состояния обычно начинаются в детском возрасте или юности и крайне редко неверно рассматриваются как бессонница, в частности идиопатическая инсомния.
4. Синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей.
Синдром беспокойных ног характеризуется сенсорными расстройствами, преимущественно поражающими нижние конечности, которые особенно часто возникают перед отходом ко сну, обусловливая таким образом трудности засыпания. Периодические движения конечностей во время сна часто ассоциированы с синдромом беспокойных ног, приводят к фрагментации сна и влияют на его качество. Периодические движения нижних конечностей могут возникать во время сна независимо от наличия синдрома беспокойных ног. Таким образом, их влияние на профиль сна, связь с бессонницей и сонливостью в дневное время должны быть тщательно проанализированы в каждом конкретном случае.
2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.
3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна - наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.
4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.
5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения ) и ограничивается социальная активность.
6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).
7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.
8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии ).
9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).
Сопутствующие заболевания:
1. Синдром обструктивного апноэ во сне.
В 1973 г. Гуилеминолт и коллеги описали связь бессонницы и обструктивного апноэ во время сна; данный феномен стал называться «синдром обструктивного ночного апноэ». Взаимоотношения между этими двумя распространенными нарушениями сна сложны и до конца не понятны. Прослеживается повышенная частота расстройств дыхания у пациентов с инсомнией по сравнению с общей популяцией. Тяжесть симптомов бессонницы напрямую связана с тяжестью апноэ, определяя таким образом их коморбидность. Лиштейн и коллеги продемонстрировали, что у значительного числа индивидуумов, особенно пожилого возраста, присутствует сочетание этих двух состояний: недиагностированный синдром ночного апноэ и бессонница. Таким образом, полисомнография может помочь обнаружить значимые нарушения дыхания, связанные с инсомнией.
Женщины в пери- и постменопаузальный период чаще страдают бессонницей по сравнению с женщинами фертильного возраста. Заместительная гормональная терапия (эстроген и прогестерон) позволяет улучшить качество сна и благоприятно влияет на симптомы синдрома обструктивного ночного апноэ. Бензодиазепины вызывают седацию, снижение мышечного тонуса дыхательных путей и уменьшение вентиляции легких, что приводит к гипоксемии. В связи с этим при наличии синдрома абструктивного ночного апноэ не рекомендуется назначение препаратов данной группы. Использование различных приборов для улучшения проходимости дыхательных путей (например, основанных на создании положительного давления воздуха) также негативно влияет на качество сна, особенно в период фазы адаптации.
2. Фибромиалгия.
Пациенты с фибромиалгией жалуются на постоянную усталость, физическую слабость, сон без ощущения отдыха и диффузную мышечную боль. Обычно у таких пациентов постоянное ощущение усталости сочетается с нарушениями сна.
3. Нарушения циркадных ритмов.
Синдром отстроченной фазы сна как частный вариант расстройства циркадного ритма характеризуется отсрочкой засыпания и утреннего пробуждения. Эти состояния обычно начинаются в детском возрасте или юности и крайне редко неверно рассматриваются как бессонница, в частности идиопатическая инсомния.
4. Синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей.
Синдром беспокойных ног характеризуется сенсорными расстройствами, преимущественно поражающими нижние конечности, которые особенно часто возникают перед отходом ко сну, обусловливая таким образом трудности засыпания. Периодические движения конечностей во время сна часто ассоциированы с синдромом беспокойных ног, приводят к фрагментации сна и влияют на его качество. Периодические движения нижних конечностей могут возникать во время сна независимо от наличия синдрома беспокойных ног. Таким образом, их влияние на профиль сна, связь с бессонницей и сонливостью в дневное время должны быть тщательно проанализированы в каждом конкретном случае.
Treatment
Когнитивно-поведенческая терапия.
Сегодня когнитивно-поведенческая терапия является стандартом в лечении первичной инсомнии. Она не должна применяться самостоятельно, а только в сочетании с фармакологической терапией. Когнитивно-поведенческая терапия имеет преимущества перед медикаментозным лечением, поскольку сопряжена с меньшим риском развития побочных эффектов при длительном применении. Данный вид терапии проводят в течение ограниченного периода, от 4 до 8 сессий. Это - фокальный и директивный метод терапии, при котором пациент играет активную роль и принимает часть ответственности за лечение на себя. Когнитивно-поведенческая терапия может проводиться индивидуально либо в группах.
Во время терапии проводятся обучающие, поведенческие и когнитивные интервенции, в соответствии с теоретической моделью бессонницы, предложенной Спиелманом. Исходя их данной модели, к инсомнии приводят три основные группы факторов: предрасполагающие, провоцирующие и закрепляющие. Основными целями когнитивно-поведенческой терапии являются провоцирующие и закрепляющие факторы. Основные техники следующие: гигиена сна, стимул-контролирующая терапия, ограничение времени нахождения в постели и времени сна, техники релаксации, когнитивная реструктуризация, парадоксальные стремления и когнитивная терапия при нарушениях восприятия сна.
Гигиена сна. Это - образовательное вмешательство, содержащее основную информацию про связанные со сном привычки и его гигиену. Гигиена сна включает в себя инструкции по определению регулярного времени отхода ко сну: отправляться в кровать только когда появляется сонливость и не использовать кровать для попыток заснуть; во время дня не беспокоиться о предстоящей ситуации засыпания; контролировать свое время; избегать приема стимулирующих продуктов (кофе, сигареты, медикаменты, черный чай, кока- кола и шоколад); избегать злоупотребления алкоголем перед сном; ограничивать прием жидкости на ночь. Также сюда входят рекомендации относительно вечернего приема пищи (легкая еда) не позже чем за два часа до сна и регулярной физической активности преимущественно в первой половине дня, а также относительно состояния спальни (комфортность, температура, шумы и стрессоры), важно чтобы в ней было тихо, достаточно свежего воздуха, чисто и убрано.
Контроль стимулов. Основная цель - обучить пациентов с бессонницей, как выбрать более подходящий для них ритм сна - бодрствования, уменьшить время бодрствования ночью и контролировать проводимое в спальне/постели время. Основные инструкции для пациентов следующие: ложиться в постель только почувствовав сонливость; избегать любой активности в кровати кроме сна и занятий сексом; при неспособности заснуть пациенту следует встать и уйти в другое помещение, где заняться расслабляющей активностью при слабом освещении и вернуться в кровать только когда он снова почувствует сонливость; сохранять определенное время для пробуждения на протяжении 7 дней недели, независимо от того, выходной это или рабочий день; не спать и не ложиться на протяжении дня, в спальне не есть, не читать, не работать, не смотреть телевизор и не пользоваться компьютером.
Терапия ограничением сна. Цель данного вида терапии - нормализовать сон через ограничения времени, которое пациент проводит в постели, до среднего времени сна (количество часов, которые он действительно спит) на основании полученной из дневника сна информации. Эта техника создает легкое состояние депривации сна, что может приводить к сонливости днем. Однако она нормализует сон, облегчая процесс засыпания, улучшая качество сна и снижая латентный период засыпания и вариабельность его между ночами. Не рекомендуется спать меньше 4-5 часов, также следует делать коррекцию времени, проведенного в постели, в соответствии с эффективностью данного метода для пациентов. Если больной достиг 90% эффективности, необходимо добавить 15 минут ко времени нахождения в кровати, если же эффективность меньше 85% - отнять 15 минут.
Техники релаксации. Эти техники направлены на то, чтобы показать пациентам, как напряжены и чрезмерно бдительны они на протяжении дня и даже ночи. На сегодняшний день наиболее изученным методом лечения бессонницы является техника постепенной релаксации. Пациенты учатся напрягать/расслаблять основные группы мышц последовательно и одновременно обращать внимание на телесные ощущения во время напряжения и расслабления.
Когнитивная реструктуризация. Этот вид терапии в основном направлен на когнитивные симптомы, приводящие к хронизации бессонницы. Взаимодействие происходит с убеждениями пациента, его мыслями, ложными мнениями, иррациональными верованиями касательно сна и их последствиями, ложными идеями относительно причин бессонницы, неверием в практики, улучшающие сон, и собственным умением заснуть. Идея состоит в том, что бы сделать пациента ответственным за симптомы бессонницы, напоминая ему о том, что наши мысли, связанные с определенными событиями, в значительной степени определяют наши чувства, которые мы переживаем в связи с этими событиями.
Парадоксальные намерения. Эта техника позволяет снизить уровень тревоги ожидания, связанной со страхом невозможности заснуть. С того момента, когда пациенты, страдающие бессонницей, приходят к мысли, что утратили свою природную способность засыпать, они получают инструкции - ложась в постель, стараться не уснуть. Это способствует расслаблению и избавляет от бремени обязательного засыпания. В последствии процесс засыпания облегчается.
Когнитивная терапия при неадекватном восприятии сна. Данный вариант терапии связан с взаимоотношением между субъективным восприятием пациента общей продолжительности сна и ее истинной длительностью, установленной с помощью полисомнографии. Это делается с целью предоставить пациенту объективную информацию про эффективность его сна, установленную методом полисомнографии и убедить его в том, что он спит дольше, чем он думает. Данная техника также помогает пациенту расслабиться, убеждая его в том, что продолжительность сна является достаточной, и благодаря этому засыпание происходит легче.
Медикаментозное лечение бессонницы (инсомнии):
Фармакологическое лечение бессонницы состоит в применении гипнотических средств, которые индуцируют сон, преимущественно через воздействие на основную тормозную ГАМК-систему ЦНС. Дополнительно используют препараты, обладающие седативным эффектом. В последнее время стали применяться вещества, воздействующие на мелатониновые рецепторы. Их применение представляется перспективным направлением в фармакологическом лечении бессонницы.
Селективные агонисты гипнотических ГАМКА-рецепторов. Золпидем - производное имидазопиридина, был синтезирован в 1980 г., применяется с 1990 г.
Это был первый селективный агонист подтипа a1 ГАМК-рецепторов. Он быстро всасывается (приблизительно в течение часа) и обладает коротким периодом полувыведения (2,5 часа). Его биодоступность находится в диапазоне 65-70%. Пик концентрации в плазме достигается через 1,5 часа после приема. Терапевтический диапазон доз - от 5 до 10 мг. Препарат метаболизируется в печени и выводится почками.
У пациентов пожилого возраста и в случае почечной недостаточности рекомендуемая доза составляет 5 мг. Несмотря на то что индукторы сна для лечения хронической бессонницы рекомендуют применять на протяжении месяца, клинические испытание показали, что золпидем остается эффективным и безопасным при более длительном приеме (для дозы 10 мг - 35 дней). Золпидем уменьшает циклические колебания паттерна типа А1 и А2, даже при непостоянном приеме.
Золпидем медленного высвобождения (золпидем MR) - новая форма препарата, которую применяют у пациентов с трудностями в поддержании непрерывного сна. Эта форма препарата состоит из вещества с быстрым и отстроченным высвобождением, что способствует поддержанию постоянной плазменной концентрации от 3 до 6 часов после приема. Золпидем также можно применять непостоянно, на протяжении длительного периода, без эффекта рикошета.
Зопиклон - производное циклопирролона, отличается от золпидема более длительным периодом полувыведения (5,3 часа) и своим сродством с рецепторами a1 и a2. Рекомендованная доза - от 3,7 до 7,5 мг. Наиболее частые побочные эффекты проявляются постсомническими нарушениями, которые могут быть обусловлены длительным периодом полувыведения препарата.
Залеплон - производное пиразолопиримидина, тропное к a1-рецепторам. Рекомендованная доза составляет 10 мг, период полувыведения - приблизительно один час. В связи с этим залеплон назначается для индукции сна, так как оказывает небольшой эффект на его поддержание. При его приеме возможен синдром отмены, что ограничивает его использование.
Эсзопиклон - производное циклопирролона, является изомером зопиклона. Он быстро абсорбируется и имеет относительно долгий период полувыведения. Доза подбирается индивидуально, в диапазоне от 1 до 3 мг, перед сном.
Индиплон - пиразолопиримидин со сходной с зопилпидемом, зопиклоном и залеплоном селективностью к a1-рецепторам. Существуют две формы индиплона: с быстрым высвобождением (индиплон IR), которую рекомендуют при проблемах с засыпанием, и контролируемым высвобождением (индиплон MR), которую назначают пациентам с трудностями поддержания непрерывного сна, эффект сохраняется от 6 до 8 часов. Диапазон рекомендуемых доз - 15-30 мг, принимается непосредственно перед сном.
Антидепрессанты. Антидепрессивные препараты, обладающие седативным действием (доксепин, тразодон, миртазапин), являются альтернативными средствами в лечении нарушений сна. Однако до сих пор не проводились двойные слепые рандомизированные исследования, в которых бы подтвердились эффективность и безопасность этой группы препаратов. Некоторые трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, улучшают качество и продолжительность сна, однако могут вызывать сонливость на следующий день.
Так, тразодон (рекомендовано), скорее всего, является одним из наиболее часто назначаемых препаратов для лечения бессонницы. Он относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и обладает антагонистической активностью к адренергическим a1-рецепторам, а также серотониновым рецепторам 5-HT1A и 5-НT2. Тразодон незначительно угнетает фазу быстрого сна и улучшает длительность сна. Рекомендованная доза составляет 50 мг/сут.
Доксепин (рекомендовано) - трициклический антидепрессант, обладающий сродством к гистаминовым рецепторам Н1/Н2. Отмечена его эффективность при лечении бессонницы в малых дозировках (1-6 мг на ночь). Доксепин не вызывает выраженных резидуальных антихолинергических эффектов.
Миртазапин (возможный вариант) - атипичный антидепрессивный препарат. Механизм его действия состоит в повышении адренергической активности посредством взаимодействия с адренергическими рецепторами a2А и неспецифической блокаде обратного захвата серотонина. Миртазапин обладает способностью блокировать постсинаптические серотониновые рецепторы 5-TH2C, 5-TH2A и 5-TH3 и таким образом проявляет седативный и анксиолитический эффект. Его выраженное антигистаминное действие в виде блокады Н1-рецепторов объясняет его выраженный снотворный эффект, который среди всех доступных на сегодняшний день антидепрессантов наиболее сильный. Рекомендуемые дозы - от 7 до 30 мг.
Седативный эффект амитриптилина (возможный вариант) обусловлен антихолинергической, антигистаминной и анти-a1-активностью, а также антагонизмом с 5HT2A- и 5HT2C-рецепторами, он опережает антидепрессивный и снижается после нескольких недель лечения. Рекомендованные терапевтические дозы - от 12,5 до 50 мг.
Миансерин (возможный вариант) - атипичный антидепрессант, снотворный эффект которого обусловлен антихолинергическим и антигистаминным действием. До сих пор не проводилось длительных исследований, подтверждающих эффективность и безопасность миансерина в лечении бессонницы.
Препараты валерианы. Валериана может применяться в лечении бессонницы, также может использоваться как вспомогательное средство во время перерывов при хроническим приеме бензодиазепинов. В некоторых исследованиях сообщается, что механизм ее действия осуществляется через ГАМК-ергическую систему. Действие валерианы может быть связано и с другими медиаторными системами, например рецепторами МТ1 и МТ2 (мелатонина), и некоторыми подвидами 5-НТ-рецепторов.
Бензодиазепины. Эти препараты неспецифически взаимодействуют с a1- и a2-подтипами постсинаптических рецепторов ГАМКА и со всеми подвидами рецепторов g-типа. Бензодиазепины повышают сродство постсинаптических ГАМКА-рецепторов к эндогенной ГАМК, таким образом повышая глубину и продолжительность ингибирующих эффектов посредством увеличения количества хлоридных каналов. Тропность к a1-рецепторам обусловливает снотворное действие и когнитивные эффекты этих средств, тогда как взаимодействие с a2-рецепторами выражается в анксиолитическом, противосудорожном и миорелаксирующем действии. После отмены бензодиазепинов бессонница может возобновиться либо проявится эффект рикошета с усугублением симптоматики по сравнению с той, что была до лечения. Появление тревоги и углубление нарушений сна зависят от личности пациента. Поэтому следует постепенно снижать дозу бензодиазепинов, сочетая этот процесс с психологической поддержкой. Развитие абстинентного синдрома при отмене данных средств зависит от различных факторов.
Злоупотребление препаратами чаще развивается при длительном приеме. Толерантность отражается в прогрессивном увеличении дозы бензодиазепинов и зависит от определенных факторов. Однако у некоторых пациентов не развивается толерантность на фоне длительного приема этих препаратов. Существуют исследования, продемонстрировавшие наличие корреляции между длительным приемом бензодиазепинов и повышением риска смерти. Увеличение случаев обструктивных нарушений во время сна, седация, менее внимательное отношение к себе, падения, спутанность, амнезия и другие, связанные с приемом препарата, эффекты могут объяснить повышение смертности. Бензодиазепины не рекомендованы к применению у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и страдающих алкогольной зависимостью. Особенно внимательно следует применять эти препараты у лиц пожилого возраста, пациентов с почечной, печеночной и легочной недостаточностью, а также с психической патологией. Бензодиазепины усугубляют обструктивные нарушения во время сна, противопоказаны во время беременности, а также пациентам, деятельность которых требует внезапных ночных пробуждений и принятия быстрых решений. Из бензодиазепинов можно применять клоназепам, мидазолам и эстазолам. Остальные препараты не рекомендуются.
Агонисты мелатониновых рецепторов. Рамелтеон - новое снотворное средство, которое применяют при лечении хронической инсомнии. Это - высокоселективный агонист МТ1- и МТ2-рецепторов. Рекомендованная доза составляет 8 мг, препарат быстро абсорбируется (0,75-0,94 часа), период полувыведения - 1,3 часа.
В связи с коротким периодом полувыведения рамелтеон назначают при инициальной бессоннице. Он не эффективен как средство поддержания сна. Рамелтеон безопасен в отношении влияния на когнитивные процессы на следующий день после приема и вызывает рикошетную бессонницу после окончания длительного использования. Препарат также не вызывает развития зависимости.
Агомелатин - антидепрессант, который является агонистом рецепторов МТ1 и МТ2 и антагонистом серотониновых 5-НТ2С-рецепторов. В связи с мелатониновой активностью агомелатин может быть потенциальным регулятором циркадных ритмов у пациентов с депрессией, внося таким образом свой вклад в лечение депрессивной симптоматики. Препарат в дозировках 25-50 мг эффективно улучшает качество сна, уменьшает период засыпания и увеличивает фазу медленного сна.
Другие фармакологические средства и новые перспективы. Возможно также применение антигистаминных препаратов. В лечении бессонницы не желательно применять антипсихотики. Новые ГАМК-ергические препараты, такие как тиагабин и габоксадол, до сих пор не зарегистрированы в некоторых странах и не были одобрены для лечения инсомний. Эти вещества ингибируют обратный захват ГАМК и являются новыми перспективными средствами терапии инсомний.
Бессонница в детском возрасте:
Бессонница в детском возрасте подразделяется на поведенческую, психофизиологическую, инсомнию в особых популяциях, связанную с определенными заболеваниями бессонницу и инсомнию, вызванную употреблением медикаментов.
Наиболее распространенные клинические состояния, приводящие к бессоннице в детском возрасте, следующие: болевой синдром либо судороги, отиты, рефлюкс, медикаменты (стимуляторы или кортикостероиды), ночные приступы астмы либо ларингоспазма. Во время первичного обращения к специалисту необходимо четко установить возможные причины бессонницы у детей. Основной тип бессонницы у детей поведенческий, но это диагноз исключения.
Поведенческая детская бессонница.
Поведенческая детская бессонница возникает у 10-30% детей дошкольного возраста. Согласно Международной классификации нарушений сна (ICSD, 2005), основной ее характеристикой считаются различные сложности при засыпании и поддержании сна у детей. Эта проблема может быть связана с определенными поведенческими стереотипами детей либо их родителей. Поведенческую детскую бессонницу подразделяют на два типа: расстройства ассоциаций и недостаток сдерживающих механизмов.
Расстройства ассоциаций.
Существует определенное количество условий, связанных с процессом засыпания, наличие которых обязательно, для того что бы ребенок заснул либо вернулся назад в постель после ночного пробуждения. Позитивные ассоциации ребенок может формировать самостоятельно (соска, погремушка либо мягкая игрушка), тогда как негативные ассоциации требуют посторонней помощи (бутылочка для кормления либо укачивание). Негативные стимулы также включают в себя внешние раздражители (телевизор и игрушки) и различные ситуации (нахождение в кровати родителей либо езда в машине). Когда связанные со сном условия присутствуют, ребенок засыпает быстро. Однако, когда их нет, дети часто просыпаются и потом долго не могут снова уснуть.
Диагностические критерии расстройств ассоциаций состоят в выявлении тех стимулов, которые замедляют процесс засыпания, а также связанных с засыпанием, что само по себе очень проблематично и требует значительных усилий. Когда ассоциативные элементы отсутствуют, начало сна существенно откладывается, а сон имеет фрагментарный характер. Ночные пробуждения требуют вмешательств, для того что бы ребенок снова заснул.
Недостаток сдерживающих механизмов.
Недостаток сдерживающих механизмов может проявляться отказом ложиться в кровать в установленное для этого время. Коме того, откладывание отхода ко сну может осуществляться через определенные просьбы (ощущения жажды, необходимость принять ванну или получить еще один поцелуй перед сном) либо дополнительную активность (посмотреть телевизор, прочесть еще одну историю). Когда такие дети засыпают, качество сна у них нормальное, всего с несколькими пробуждениями. Однако дети с недостатком сдерживающих механизмов обычно имеют меньшую продолжительность сна (на 30-60 минут).
Диагностические критерии данного вида бессонницы следующие: трудности при засыпании либо поддержании сна; откладывание/отказ ложиться в постель в нужное время либо отказ возвращаться в кровать во время ночных пробуждений; неспособность родителей выработать подходящее поведение детей относительно отхождения ко сну; невозможность объяснить нарушения сна какими-то другими причинами, клиническими состояниями, неврологическими и психиатрическими нарушениями либо приемом медикаментов.
Бессонница, связанная с неврологической и психической патологией.
Большинство заболеваний ЦНС могут проявляться различными вариантами нарушений сна.
Сегодня когнитивно-поведенческая терапия является стандартом в лечении первичной инсомнии. Она не должна применяться самостоятельно, а только в сочетании с фармакологической терапией. Когнитивно-поведенческая терапия имеет преимущества перед медикаментозным лечением, поскольку сопряжена с меньшим риском развития побочных эффектов при длительном применении. Данный вид терапии проводят в течение ограниченного периода, от 4 до 8 сессий. Это - фокальный и директивный метод терапии, при котором пациент играет активную роль и принимает часть ответственности за лечение на себя. Когнитивно-поведенческая терапия может проводиться индивидуально либо в группах.
Во время терапии проводятся обучающие, поведенческие и когнитивные интервенции, в соответствии с теоретической моделью бессонницы, предложенной Спиелманом. Исходя их данной модели, к инсомнии приводят три основные группы факторов: предрасполагающие, провоцирующие и закрепляющие. Основными целями когнитивно-поведенческой терапии являются провоцирующие и закрепляющие факторы. Основные техники следующие: гигиена сна, стимул-контролирующая терапия, ограничение времени нахождения в постели и времени сна, техники релаксации, когнитивная реструктуризация, парадоксальные стремления и когнитивная терапия при нарушениях восприятия сна.
Гигиена сна. Это - образовательное вмешательство, содержащее основную информацию про связанные со сном привычки и его гигиену. Гигиена сна включает в себя инструкции по определению регулярного времени отхода ко сну: отправляться в кровать только когда появляется сонливость и не использовать кровать для попыток заснуть; во время дня не беспокоиться о предстоящей ситуации засыпания; контролировать свое время; избегать приема стимулирующих продуктов (кофе, сигареты, медикаменты, черный чай, кока- кола и шоколад); избегать злоупотребления алкоголем перед сном; ограничивать прием жидкости на ночь. Также сюда входят рекомендации относительно вечернего приема пищи (легкая еда) не позже чем за два часа до сна и регулярной физической активности преимущественно в первой половине дня, а также относительно состояния спальни (комфортность, температура, шумы и стрессоры), важно чтобы в ней было тихо, достаточно свежего воздуха, чисто и убрано.
Контроль стимулов. Основная цель - обучить пациентов с бессонницей, как выбрать более подходящий для них ритм сна - бодрствования, уменьшить время бодрствования ночью и контролировать проводимое в спальне/постели время. Основные инструкции для пациентов следующие: ложиться в постель только почувствовав сонливость; избегать любой активности в кровати кроме сна и занятий сексом; при неспособности заснуть пациенту следует встать и уйти в другое помещение, где заняться расслабляющей активностью при слабом освещении и вернуться в кровать только когда он снова почувствует сонливость; сохранять определенное время для пробуждения на протяжении 7 дней недели, независимо от того, выходной это или рабочий день; не спать и не ложиться на протяжении дня, в спальне не есть, не читать, не работать, не смотреть телевизор и не пользоваться компьютером.
Терапия ограничением сна. Цель данного вида терапии - нормализовать сон через ограничения времени, которое пациент проводит в постели, до среднего времени сна (количество часов, которые он действительно спит) на основании полученной из дневника сна информации. Эта техника создает легкое состояние депривации сна, что может приводить к сонливости днем. Однако она нормализует сон, облегчая процесс засыпания, улучшая качество сна и снижая латентный период засыпания и вариабельность его между ночами. Не рекомендуется спать меньше 4-5 часов, также следует делать коррекцию времени, проведенного в постели, в соответствии с эффективностью данного метода для пациентов. Если больной достиг 90% эффективности, необходимо добавить 15 минут ко времени нахождения в кровати, если же эффективность меньше 85% - отнять 15 минут.
Техники релаксации. Эти техники направлены на то, чтобы показать пациентам, как напряжены и чрезмерно бдительны они на протяжении дня и даже ночи. На сегодняшний день наиболее изученным методом лечения бессонницы является техника постепенной релаксации. Пациенты учатся напрягать/расслаблять основные группы мышц последовательно и одновременно обращать внимание на телесные ощущения во время напряжения и расслабления.
Когнитивная реструктуризация. Этот вид терапии в основном направлен на когнитивные симптомы, приводящие к хронизации бессонницы. Взаимодействие происходит с убеждениями пациента, его мыслями, ложными мнениями, иррациональными верованиями касательно сна и их последствиями, ложными идеями относительно причин бессонницы, неверием в практики, улучшающие сон, и собственным умением заснуть. Идея состоит в том, что бы сделать пациента ответственным за симптомы бессонницы, напоминая ему о том, что наши мысли, связанные с определенными событиями, в значительной степени определяют наши чувства, которые мы переживаем в связи с этими событиями.
Парадоксальные намерения. Эта техника позволяет снизить уровень тревоги ожидания, связанной со страхом невозможности заснуть. С того момента, когда пациенты, страдающие бессонницей, приходят к мысли, что утратили свою природную способность засыпать, они получают инструкции - ложась в постель, стараться не уснуть. Это способствует расслаблению и избавляет от бремени обязательного засыпания. В последствии процесс засыпания облегчается.
Когнитивная терапия при неадекватном восприятии сна. Данный вариант терапии связан с взаимоотношением между субъективным восприятием пациента общей продолжительности сна и ее истинной длительностью, установленной с помощью полисомнографии. Это делается с целью предоставить пациенту объективную информацию про эффективность его сна, установленную методом полисомнографии и убедить его в том, что он спит дольше, чем он думает. Данная техника также помогает пациенту расслабиться, убеждая его в том, что продолжительность сна является достаточной, и благодаря этому засыпание происходит легче.
Медикаментозное лечение бессонницы (инсомнии):
Фармакологическое лечение бессонницы состоит в применении гипнотических средств, которые индуцируют сон, преимущественно через воздействие на основную тормозную ГАМК-систему ЦНС. Дополнительно используют препараты, обладающие седативным эффектом. В последнее время стали применяться вещества, воздействующие на мелатониновые рецепторы. Их применение представляется перспективным направлением в фармакологическом лечении бессонницы.
Селективные агонисты гипнотических ГАМКА-рецепторов. Золпидем - производное имидазопиридина, был синтезирован в 1980 г., применяется с 1990 г.
Это был первый селективный агонист подтипа a1 ГАМК-рецепторов. Он быстро всасывается (приблизительно в течение часа) и обладает коротким периодом полувыведения (2,5 часа). Его биодоступность находится в диапазоне 65-70%. Пик концентрации в плазме достигается через 1,5 часа после приема. Терапевтический диапазон доз - от 5 до 10 мг. Препарат метаболизируется в печени и выводится почками.
У пациентов пожилого возраста и в случае почечной недостаточности рекомендуемая доза составляет 5 мг. Несмотря на то что индукторы сна для лечения хронической бессонницы рекомендуют применять на протяжении месяца, клинические испытание показали, что золпидем остается эффективным и безопасным при более длительном приеме (для дозы 10 мг - 35 дней). Золпидем уменьшает циклические колебания паттерна типа А1 и А2, даже при непостоянном приеме.
Золпидем медленного высвобождения (золпидем MR) - новая форма препарата, которую применяют у пациентов с трудностями в поддержании непрерывного сна. Эта форма препарата состоит из вещества с быстрым и отстроченным высвобождением, что способствует поддержанию постоянной плазменной концентрации от 3 до 6 часов после приема. Золпидем также можно применять непостоянно, на протяжении длительного периода, без эффекта рикошета.
Зопиклон - производное циклопирролона, отличается от золпидема более длительным периодом полувыведения (5,3 часа) и своим сродством с рецепторами a1 и a2. Рекомендованная доза - от 3,7 до 7,5 мг. Наиболее частые побочные эффекты проявляются постсомническими нарушениями, которые могут быть обусловлены длительным периодом полувыведения препарата.
Залеплон - производное пиразолопиримидина, тропное к a1-рецепторам. Рекомендованная доза составляет 10 мг, период полувыведения - приблизительно один час. В связи с этим залеплон назначается для индукции сна, так как оказывает небольшой эффект на его поддержание. При его приеме возможен синдром отмены, что ограничивает его использование.
Эсзопиклон - производное циклопирролона, является изомером зопиклона. Он быстро абсорбируется и имеет относительно долгий период полувыведения. Доза подбирается индивидуально, в диапазоне от 1 до 3 мг, перед сном.
Индиплон - пиразолопиримидин со сходной с зопилпидемом, зопиклоном и залеплоном селективностью к a1-рецепторам. Существуют две формы индиплона: с быстрым высвобождением (индиплон IR), которую рекомендуют при проблемах с засыпанием, и контролируемым высвобождением (индиплон MR), которую назначают пациентам с трудностями поддержания непрерывного сна, эффект сохраняется от 6 до 8 часов. Диапазон рекомендуемых доз - 15-30 мг, принимается непосредственно перед сном.
Антидепрессанты. Антидепрессивные препараты, обладающие седативным действием (доксепин, тразодон, миртазапин), являются альтернативными средствами в лечении нарушений сна. Однако до сих пор не проводились двойные слепые рандомизированные исследования, в которых бы подтвердились эффективность и безопасность этой группы препаратов. Некоторые трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, улучшают качество и продолжительность сна, однако могут вызывать сонливость на следующий день.
Так, тразодон (рекомендовано), скорее всего, является одним из наиболее часто назначаемых препаратов для лечения бессонницы. Он относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и обладает антагонистической активностью к адренергическим a1-рецепторам, а также серотониновым рецепторам 5-HT1A и 5-НT2. Тразодон незначительно угнетает фазу быстрого сна и улучшает длительность сна. Рекомендованная доза составляет 50 мг/сут.
Доксепин (рекомендовано) - трициклический антидепрессант, обладающий сродством к гистаминовым рецепторам Н1/Н2. Отмечена его эффективность при лечении бессонницы в малых дозировках (1-6 мг на ночь). Доксепин не вызывает выраженных резидуальных антихолинергических эффектов.
Миртазапин (возможный вариант) - атипичный антидепрессивный препарат. Механизм его действия состоит в повышении адренергической активности посредством взаимодействия с адренергическими рецепторами a2А и неспецифической блокаде обратного захвата серотонина. Миртазапин обладает способностью блокировать постсинаптические серотониновые рецепторы 5-TH2C, 5-TH2A и 5-TH3 и таким образом проявляет седативный и анксиолитический эффект. Его выраженное антигистаминное действие в виде блокады Н1-рецепторов объясняет его выраженный снотворный эффект, который среди всех доступных на сегодняшний день антидепрессантов наиболее сильный. Рекомендуемые дозы - от 7 до 30 мг.
Седативный эффект амитриптилина (возможный вариант) обусловлен антихолинергической, антигистаминной и анти-a1-активностью, а также антагонизмом с 5HT2A- и 5HT2C-рецепторами, он опережает антидепрессивный и снижается после нескольких недель лечения. Рекомендованные терапевтические дозы - от 12,5 до 50 мг.
Миансерин (возможный вариант) - атипичный антидепрессант, снотворный эффект которого обусловлен антихолинергическим и антигистаминным действием. До сих пор не проводилось длительных исследований, подтверждающих эффективность и безопасность миансерина в лечении бессонницы.
Препараты валерианы. Валериана может применяться в лечении бессонницы, также может использоваться как вспомогательное средство во время перерывов при хроническим приеме бензодиазепинов. В некоторых исследованиях сообщается, что механизм ее действия осуществляется через ГАМК-ергическую систему. Действие валерианы может быть связано и с другими медиаторными системами, например рецепторами МТ1 и МТ2 (мелатонина), и некоторыми подвидами 5-НТ-рецепторов.
Бензодиазепины. Эти препараты неспецифически взаимодействуют с a1- и a2-подтипами постсинаптических рецепторов ГАМКА и со всеми подвидами рецепторов g-типа. Бензодиазепины повышают сродство постсинаптических ГАМКА-рецепторов к эндогенной ГАМК, таким образом повышая глубину и продолжительность ингибирующих эффектов посредством увеличения количества хлоридных каналов. Тропность к a1-рецепторам обусловливает снотворное действие и когнитивные эффекты этих средств, тогда как взаимодействие с a2-рецепторами выражается в анксиолитическом, противосудорожном и миорелаксирующем действии. После отмены бензодиазепинов бессонница может возобновиться либо проявится эффект рикошета с усугублением симптоматики по сравнению с той, что была до лечения. Появление тревоги и углубление нарушений сна зависят от личности пациента. Поэтому следует постепенно снижать дозу бензодиазепинов, сочетая этот процесс с психологической поддержкой. Развитие абстинентного синдрома при отмене данных средств зависит от различных факторов.
Злоупотребление препаратами чаще развивается при длительном приеме. Толерантность отражается в прогрессивном увеличении дозы бензодиазепинов и зависит от определенных факторов. Однако у некоторых пациентов не развивается толерантность на фоне длительного приема этих препаратов. Существуют исследования, продемонстрировавшие наличие корреляции между длительным приемом бензодиазепинов и повышением риска смерти. Увеличение случаев обструктивных нарушений во время сна, седация, менее внимательное отношение к себе, падения, спутанность, амнезия и другие, связанные с приемом препарата, эффекты могут объяснить повышение смертности. Бензодиазепины не рекомендованы к применению у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и страдающих алкогольной зависимостью. Особенно внимательно следует применять эти препараты у лиц пожилого возраста, пациентов с почечной, печеночной и легочной недостаточностью, а также с психической патологией. Бензодиазепины усугубляют обструктивные нарушения во время сна, противопоказаны во время беременности, а также пациентам, деятельность которых требует внезапных ночных пробуждений и принятия быстрых решений. Из бензодиазепинов можно применять клоназепам, мидазолам и эстазолам. Остальные препараты не рекомендуются.
Агонисты мелатониновых рецепторов. Рамелтеон - новое снотворное средство, которое применяют при лечении хронической инсомнии. Это - высокоселективный агонист МТ1- и МТ2-рецепторов. Рекомендованная доза составляет 8 мг, препарат быстро абсорбируется (0,75-0,94 часа), период полувыведения - 1,3 часа.
В связи с коротким периодом полувыведения рамелтеон назначают при инициальной бессоннице. Он не эффективен как средство поддержания сна. Рамелтеон безопасен в отношении влияния на когнитивные процессы на следующий день после приема и вызывает рикошетную бессонницу после окончания длительного использования. Препарат также не вызывает развития зависимости.
Агомелатин - антидепрессант, который является агонистом рецепторов МТ1 и МТ2 и антагонистом серотониновых 5-НТ2С-рецепторов. В связи с мелатониновой активностью агомелатин может быть потенциальным регулятором циркадных ритмов у пациентов с депрессией, внося таким образом свой вклад в лечение депрессивной симптоматики. Препарат в дозировках 25-50 мг эффективно улучшает качество сна, уменьшает период засыпания и увеличивает фазу медленного сна.
Другие фармакологические средства и новые перспективы. Возможно также применение антигистаминных препаратов. В лечении бессонницы не желательно применять антипсихотики. Новые ГАМК-ергические препараты, такие как тиагабин и габоксадол, до сих пор не зарегистрированы в некоторых странах и не были одобрены для лечения инсомний. Эти вещества ингибируют обратный захват ГАМК и являются новыми перспективными средствами терапии инсомний.
Бессонница в детском возрасте:
Бессонница в детском возрасте подразделяется на поведенческую, психофизиологическую, инсомнию в особых популяциях, связанную с определенными заболеваниями бессонницу и инсомнию, вызванную употреблением медикаментов.
Наиболее распространенные клинические состояния, приводящие к бессоннице в детском возрасте, следующие: болевой синдром либо судороги, отиты, рефлюкс, медикаменты (стимуляторы или кортикостероиды), ночные приступы астмы либо ларингоспазма. Во время первичного обращения к специалисту необходимо четко установить возможные причины бессонницы у детей. Основной тип бессонницы у детей поведенческий, но это диагноз исключения.
Поведенческая детская бессонница.
Поведенческая детская бессонница возникает у 10-30% детей дошкольного возраста. Согласно Международной классификации нарушений сна (ICSD, 2005), основной ее характеристикой считаются различные сложности при засыпании и поддержании сна у детей. Эта проблема может быть связана с определенными поведенческими стереотипами детей либо их родителей. Поведенческую детскую бессонницу подразделяют на два типа: расстройства ассоциаций и недостаток сдерживающих механизмов.
Расстройства ассоциаций.
Существует определенное количество условий, связанных с процессом засыпания, наличие которых обязательно, для того что бы ребенок заснул либо вернулся назад в постель после ночного пробуждения. Позитивные ассоциации ребенок может формировать самостоятельно (соска, погремушка либо мягкая игрушка), тогда как негативные ассоциации требуют посторонней помощи (бутылочка для кормления либо укачивание). Негативные стимулы также включают в себя внешние раздражители (телевизор и игрушки) и различные ситуации (нахождение в кровати родителей либо езда в машине). Когда связанные со сном условия присутствуют, ребенок засыпает быстро. Однако, когда их нет, дети часто просыпаются и потом долго не могут снова уснуть.
Диагностические критерии расстройств ассоциаций состоят в выявлении тех стимулов, которые замедляют процесс засыпания, а также связанных с засыпанием, что само по себе очень проблематично и требует значительных усилий. Когда ассоциативные элементы отсутствуют, начало сна существенно откладывается, а сон имеет фрагментарный характер. Ночные пробуждения требуют вмешательств, для того что бы ребенок снова заснул.
Недостаток сдерживающих механизмов.
Недостаток сдерживающих механизмов может проявляться отказом ложиться в кровать в установленное для этого время. Коме того, откладывание отхода ко сну может осуществляться через определенные просьбы (ощущения жажды, необходимость принять ванну или получить еще один поцелуй перед сном) либо дополнительную активность (посмотреть телевизор, прочесть еще одну историю). Когда такие дети засыпают, качество сна у них нормальное, всего с несколькими пробуждениями. Однако дети с недостатком сдерживающих механизмов обычно имеют меньшую продолжительность сна (на 30-60 минут).
Диагностические критерии данного вида бессонницы следующие: трудности при засыпании либо поддержании сна; откладывание/отказ ложиться в постель в нужное время либо отказ возвращаться в кровать во время ночных пробуждений; неспособность родителей выработать подходящее поведение детей относительно отхождения ко сну; невозможность объяснить нарушения сна какими-то другими причинами, клиническими состояниями, неврологическими и психиатрическими нарушениями либо приемом медикаментов.
Бессонница, связанная с неврологической и психической патологией.
Большинство заболеваний ЦНС могут проявляться различными вариантами нарушений сна.