Коралловидный камень почки

 Коралловидный камень почки. Это крупный конкремент неправильной отростчатой формы, частично или целиком заполняющий чашечно-лоханочный комплекс (ЧЛК). Проявляется тянущей болью в пояснице, недомоганием, субфебрилитетом, гематурией, приступами почечной колики. Может осложняться развитием пиелонефрита и ХПН. Коралловидные камни обнаруживаются при проведении урографии, пиелографии, УЗИ, КТ почек, нефросцинтиграфии. Лечение может быть консервативным (диета, медикаменты) либо оперативным (дистанционная или эндоскопическая литотрипсия, перкутанная нефролитолапаксия, открытые операции).

 Коралловидный нефролитиаз - тяжелый вариант мочекаменной болезни (МКБ), на который приходится 5-35% всех ее случаев. Наибольшая заболеваемость регистрируется в тропических странах, Средней Азии, на территории России - в Поволжье. Коралловидные камни в почках в 2 раза чаще образуются у женщин. Более половины пациентов - лица в возрасте 30-50 лет. В современной урологии актуальность коралловидного нефролитиаза обусловлена его высокой распространенностью среди трудоспособного населения, большим процентом осложнений и рецидивов, отсутствием единых алгоритмов лечения.

 Ключевыми предпосылками для образования коралловидных камней являются врожденные или приобретенные нефропатии (гломерулопатии, тубулопатии), а также инфекции, вызванные уреаза-образующими бактериями. Первое условие создает анатомические предпосылки для хронического уростаза, второе - определяет защелачивание мочи, выпадение мочевого осадка и его кристаллизацию. В числе основных причин коралловидных почечных конкрементов называют:
 • Аномалии мочевых путей. Среди врожденных аномалий наиболее часто выявляются дистопированная, подковообразная и губчатая почка, уретероцеле. Приобретенные дефекты, повышающие риск коралловидного нефролитиаза ⎼ стриктуры мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
 • Инфекции мочевыводящих путей. У больных с коралловидным нефролитиазом в анамнезе выявляются рецидивирующие ИМП, вызванные микроорганизмами, расщепляющими мочевину: P. Mirabilis, с. Urealyticum, K. Species, P. Rettgeri, нанобактериями. В результате их ферментной активности происходит повышение рН мочи, создаются условия для камнеобразования. В группу повышенного риска входят больные с хроническим пиелонефритом.

 Все другие эндогенные и экзогенные факторы, кроме структурных изменений и инфекции, создают условия, в разы повышающие риск образования коралловидных конкрементов в почках:
 • жаркий климат;
 • особенности питьевого режима и питания;
 • обструктивные уропатии;
 • перенесенные урологические операции;
 • эндокринные и метаболические заболевания: гиперпаратиреоз, СД, ожирение, подагра;
 • переломы костей, требующие длительной иммобилизации;
 • болезни ЖКТ и печени;
 • наследственная предрасположенность (коралловидные камни имеются у 26% родственников заболевших).

 В результате нарушения уродинамики возрастает внутрилоханочное давление, что приводит к артериоспазму, снижению венозного тонуса и ухудшению перфузии почки в целом. Гемодинамические расстройства и нарушение лимфооттока способствуют развитию инфекционных процессов с участием уреаза-продуцирующих бактерий.
 Данные микроорганизмы разлагают мочевину до аммиака, вызывая ощелачивание мочи. На фоне воспаления затрудняется отхождение слизи, слущенного эпителия, некротических тканей из почечных канальцев. Из перенасыщенной солями мочи фосфаты кальция, аммония, магния оседают на органический матрикс - коллоидные тельца, состоящие из гликопротеидов и гликозаминогликанов, которые составляют ядро конкремента.
 В дальнейшем происходит кристаллизация солевого осадка с образованием камней, состоящих из кальция фосфата (апатиты), магний-аммоний фосфата (струвиты), дигидрата гидрогенфосфата кальция (брушиты) 75% всех коралловидных камней по своему химическому составу являются струвитными и карбонатапатитными. Среди других конкрементов встречаются оксалатные, цистиновые, смешанные.
 Увеличиваясь в размерах, камень постепенно заполняет собой почечную лоханку, одну или несколько чашечек, принимая причудливую форму, напоминающую коралл или олений рог. На поздних стадиях камнеобразования развиваются грубые изменения почечной паренхимы, что приводит к возникновению и прогрессированию почечной недостаточности.
 Коралловидные камни.

 С учетом размеров и расположения конкремента в ЧЛК, а также нарушения почечной функции выделяют 4 стадии коралловидного нефролитиаза:
 • I - конкремент занимает лоханку, имеет небольшие отростки в почечные чашечки. Функция почки в норме или снижена менее чем на 20%.
 • II. Конкремент заполняет собой часть или всю лоханку, а также одну чашечку (<60% ЧЛК). Функция почки снижена на 20-50%.
 • III. Камень занимает всю лоханку и две чашечки (60-80% ЧЛК).
 • IV - коралловидный камень занимает >80% объема или целиком весь ЧЛК. Имеется критическое снижение почечной функции на 70-100%.

 Коралловидный нефролитиаз в своем течении проходит четыре клинические стадии: скрытую, начальную, манифестную, гиперазотемическую.
 В скрытом периоде специфические проявления отсутствуют. Больные отмечают немотивированную слабость, быструю утомляемость, познабливание. Беспокоят периодические цефалгии, сухость во рту. Дебют заболевания знаменуется появлением локальных симптомов: тянущих болей в области поясницы. На этой стадии коралловидный камень может быть обнаружен случайно при проведении УЗИ почек, обзорной урографии. Периодически выявляются изменения мочи, характерные для мочевой инфекции.
 В манифестной стадии симптомы становятся более выраженными. Боль в пояснице носит постоянный характер, усиливается недомогание, присоединяется субфебрилитет. Могут возникать приступы почечной колики, на высоте которых с мочой отходят мелкие конкременты, возникает гематурия.
 Последняя, гиперазотермическая, стадия коралловидного уролитиаза характеризуется декомпенсированной ХПН. Выражены жажда, анорексия, дизурия, диспепсия, кожный зуд. Часто возникают обострения пиелонефрита. В этот период происходит прогрессирование ХПН вплоть до терминальной.

 Опасность коралловидных камней связана с развитием хронического пиелонефрита, ХПН. Критическая недостаточность функции почек, требующая пожизненного гемодиализа, обычно развивается при двусторонней локализации конкрементов, рецидивирующих инфекциях. Больший риск коралловидный нефролитиаз представляет для пациентов, имеющих одну функционирующую почку.
 Коралловидные камни, как правило, имеют большие размеры, сложную конфигурацию, затрудняющую их извлечение. Поэтому после оперативного удаления таких конкрементов осложнения возникают у 30-50% пациентов. В числе таких последствий ⎼ инфекции МВП, уросепсис, почечное кровотечение, перфорация лоханки, уриномы, урогематомы, мочевые свищи.

 Коралловидные камни могут являться случайной ультразвуковой или рентгенологической находкой либо обнаруживаться при целенаправленном обследовании пациента. Поводом для обращения к врачу-урологу обычно становятся боли в поясничной области, отхождение мелких конкрементов, изменения в анализах мочи.
 • Анализы мочи и крови. Общий анализ мочи выявляет гематурию, лейкоцитурию, бактериурию. Для идентификации патогенной флоры осуществляется бакпосев мочи. Судить о функциональном состоянии органа позволяет БАК (мочевина, креатинин), проба Реберга. После отхождения фрагментов или удаления конкремента целиком необходим его химический анализ.
 • УЗИ почек. Является доступным скрининговым методом обнаружения коралловидных камней на амбулаторном этапе. С его помощью оценивают конфигурацию конкремента, структуру почечной паренхимы, наличие дилатации ЧЛК. УЗИ дополняют доплерографией. При открытых операциях рекомендуется использовать интраоперационное эхосканирование.
 • Рентгеновская диагностика. На первом этапе выполняют обзорную урографию, с помощью которой визуализируют камень, определяют его форму и величину. Информацию о структурных изменениях и функции почки получают в рамках экскреторной урографии. Ретроградную пиелографию и почечную ангиографию назначают в основном перед открытыми хирургическими вмешательствами.
 Высокотехнологичные методы диагностики. КТ почек помогает более точно определить расположение камня в ЧЛС, изучить форму, размеры и плотность конкремента для планирования оперативного извлечения. Нефросцинтиграфию используют для оценки строения и функционирования как пораженного, так и контрлатерального органа.

 Коралловидный нефролитиаз в первую очередь требует исключения других форм мочекаменной болезни: обычных камней в почках, уретеролитиаза, цистолитиаза. Также дифдиагноз проводится со следующей нефрологической патологией:
 • гидронефрозом;
 • поликистозом;
 • опухолями почек.
 УЗИ почек.

 Хирургические способы извлечения конкремента включают литотрипсию, нефролитолапаксию, открытые операции, а также их комбинации. Выбор той или иной тактики зависит от формы коралловидного нефролитиаза (неосложненный, осложненный), размера и конфигурации конкремента, состояния функции почки:
 • Дистанционная литотрипсия (ДЛТ). Дробление камня осуществляется бесконтактно с помощью низкоэнергетических ударно-волновых импульсов. Требует установки мочеточникового стента или нефростомы для предотвращения обтурации МВП фрагментами разрушенного камня. Может использоваться в качестве монотерапии или в сочетании с ПКНЛ.
 • Перкутанная нефролитолапаксия (ПКНЛ). Предполагает наложение пункционной нефростомы с последующей контактной нефролитотрипсией и удалением фрагментов коралловидного камня. Реже прибегают к трансуретральной эндоскопической пиелолитотрипсии.
 • Открытая операция. Среди открытых вмешательств используются нефролитотомия, пиелонефролитотомия, нефрэктомия. При крупном конкременте единственной функционирующей почки возможно проведение экстракорпоральной операции с последующей аутотрансплантацией.
 • Комбинированные вмешательства. Могут включать сочетание ПКНЛ с ДТЛ (сэндвич-терапия), ДЛТ+ПКНЛ, открытую операцию и ДЛТ. Наиболее эффективной на сегодняшний день признана «сандвич»-терапия, дающая меньший процент осложнений при высокой результативности.
 Для профилактики инфекционных осложнений в до- и послеоперационном периоде всем больным назначают антибиотикотерапию. Препаратами выбора служат фторхинолоны и цефалоспорины.
 Консервативная тактика оправдана у больных с 1 стадией коралловидной МКБ при отсутствии явной клинической симптоматики, обострений пиелонефрита, снижения функции почки.
 Назначают диету, диуретики, урикозурические препараты, цитратные смеси для снижения рН мочи. Пациентам с гиперпаратиреозом необходима терапия, направленная на коррекцию гиперкальциемии. Для предупреждения инфекции почек осуществляют антибиотикопрофилактику. Реабилитационное лечение проводится на бальнеологических курортах с питьевыми минеральными водами.

 Коралловидные камни в почках являются одной из наиболее сложных форм МКБ. Они часто осложняются как до операции, так и после нее, требуют проведения многокомпонентного дорогостоящего лечения. Рецидивы коралловидного нефролитиаза возможны после любого метода лечения. В среднем через 3-6 лет повторно камни возникают у 7-28% пациентов.
 Для профилактики первичного и повторного камнеобразования следует придерживаться рекомендуемых диетических рекомендаций и питьевого режима. Важным звеном является медикаментозная профилактика камнеобразования с помощью растительных диуретиков и уросептиков, коррекция эндокринных нарушений. Больным с коралловидными камнями в анамнезе необходимо регулярно следить за рН мочи, проходить УЗИ-диагностику, сдавать Литос-тест.

 1. К вопросу о коралловидном нефролитиазе/ Онопко В.Ф., Зеленкова С.В., Сысин С.А., Шаров В.Н. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2013.
 2. Коралловидный нефролитиаз: фундаменальные исследования, инновации в диагностике и лечении/ Яненко Э. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2011.
 3. Сравнительная оценка эффективности современных методов лечения коралловидных камней почек/ Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Цинаев М.А. Нефрология. 2008.
 4. 50-летний опыт лечения больных коралловидным нефролитиазом/ Яненко Э. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011.