Туберкулез мочевого пузыря

 Туберкулез мочевого пузыря. Это одно из внелегочных проявлений заболевания, вызванного Mycobacterium tuberculosis и M. bovis. Болезнь чаще всего развивается как осложнение нефротуберкулеза у пациентов с сопутствующими хроническими патологиями мочевыводящей системы. Основные симптомы включают боль над лобком, постоянные нарушения мочеиспускания, примеси крови в моче. Для диагностики назначают ультразвуковую, рентгенологическую и эндоскопическую визуализацию, специальные микробиологические методы (бакпосев, ПЦР, микроскопия биоптатов). Лечение проводится консервативным или хирургическим методом с учетом стадии патоморфологических изменений.

 Урогенитальный туберкулез занимает первое место среди внелегочных проявлений инфекции в странах с высокой распространенностью этого заболевания и третье место в регионах, относительно благополучных по заражению палочкой Коха. В развитых странах каждый десятый пациент с туберкулезом имеет поражение мочеполовой системы, причем в 10-45% случаев патологический процесс затрагивает мочевой пузырь. Заболевание представляет серьезную проблему клинической урологии и фтизиатрии вследствие сложности и недостаточной эффективности терапии, высокого риска инвалидизирующих осложнений.

 В 95% случаев туберкулез мочевого пузыря (ТМП) развивается при инфицировании бактерией Mycobacterium tuberculosis. Оставшиеся 5% приходятся на заражение M. bovis, причем такие случаи более характерны для пациентов с раком мочевого пузыря, получающих БЦЖ-терапию. Воспаление формируется на фоне лимфогематогенной диссеминации возбудителя и может быть спровоцировано следующими факторами риска:
 • Нарушения уродинамики. Заболевание в основном развивается на фоне уже имеющихся проблем с мочевыводящей системой, которым относят пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменную болезнь, задержку мочеиспускания у мужчин при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Важным фактором риска выступает хронический цистит и уретрит.
 • Наличие туберкулеза почек. Нисходящее распространение процесса с почечной паренхимы и сосудистой сети на мочевой пузырь - типичный механизм развития ТМП. Это объясняется прогрессирующими нарушениями микроциркуляции в пораженных сегментах, быстрым переходом туберкулеза по ходу междолевых сосудов на чашечно-лоханочную систему и ниже.
 • Снижение общей реактивности. Ухудшение работы иммунной системы становится причиной реактивации туберкулезной палочки и распространения патологического процесса на различные органы и ткани. Такое состояние наблюдается при первичных и вторичных формах иммунодефицитов, после тяжелых инфекционных и соматических заболеваний, в послеоперационном периоде.

 Мочевой пузырь одним из последних вовлекается в патологический процесс при нефротуберкулезе, поскольку его слизистая имеет природную устойчивость к палочке Коха. Распространение инфекции из мочеточника происходит лимфогенным путем через подслизистые ткани. Бактериальное поражение вызывает неспецифические изменения, которые со временем завершаются казеозным распадом, вовлечением мышечного слоя, клинически значимой деформацией органа.
 Туберкулез мочевого пузыря.

 В практической урологии огромное значение имеет деление заболевания на стадии с учетом патоморфологических и клинических проявлений. Классификация позволяет правильно подобрать лечение и решить вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. Туберкулез мочевого пузыря протекает со сменой 4-х стадий:
 • Бугорково-инфильтративная. Проявляется лимфоидной и эозинофильной инфильтрацией слизистой в сочетании с типичными туберкулезными бугорками. При этом емкость пузыря остается в пределах нормы.
 • Эрозивно-язвенная. На этом этапе бугорки на слизистой оболочке начинают распадаться и изъязвляться, образуя глубокие язвенные дефекты.
 • Ложный микроцистис. Характеризуется спастическим циститом, который по клиническим симптомам идентичен гиперактивному мочевому пузырю.
 • Истинный микроцистис. На терминальной стадии развития ТМП происходит сморщивание мочевого пузыря и критическое уменьшение его объема, из-за чего физиологический ритм мочеиспусканий становится невозможным.

 Заболевание не имеет патогномоничной клинической картины, что обуславливает сложности в его своевременной диагностике. Пациенты предъявляют жалобы на боли в области поясницы и в надлобковой зоне, дизурические расстройства: слишком частое мочеиспускание, уменьшение разовых порций мочи, императивные позывы в туалет. Каждый пятый больной имеет постоянную гематурию. Для туберкулезного поражения мочевых путей не характерны типичные симптомы интоксикации.

 Около 58% больных туберкулезом мочевого пузыря сталкиваются с устойчивыми негативными последствиями. Самым распространенным осложнением называют посттуберкулезную цисталгию, которая проявляется болями в надлобковой области, усиливающимися даже при небольшом наполнении органа. В 20% случаев возникает сморщивание пузыря, которое становится причиной инвалидизации. Наличие ТМП повышает риск рефлюкса мочи и присоединения неспецифических инфекций.

 Обследование пациентов с подозрением на туберкулез мочевого пузыря проводится врачом-фтизиатром совместно с урологом. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие вакцинации, контакт с больными открытой формой инфекции, перенесенный ранее или имеющийся сейчас туберкулез любых локализаций. Физикальный осмотр не дает существенной диагностической информации, поэтому для выявления патологии требуются следующие методы исследования:
 • Ультразвуковая диагностика. С помощью УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря удается обнаружить расширение чашечно-лоханочных структур, деструкцию паренхимы почек, уменьшение объема и деформацию мочевого пузыря. У мужчин методику дополняют трансректальным исследованием простаты (ТРУЗИ) с допплерографией, поскольку нередки случаи туберкулеза предстательной железы.
 • Лучевая диагностика. Для точной визуализации структурных изменений в мочевыводящих путях назначают экскреторную урографию. При ТМП обязательно проводится микционная цистография, чтобы определить функциональные возможности органа и выявить пузырный рефлюкс. Для уточнения диагноза используют КТ органов малого таза.
 • Цистоскопия. Эндоскопическая визуализация мочевого пузыря необходима для детального осмотра слизистой оболочки и выявления характерных изменений на ней. При цистоскопии выполняют щипцовую биопсию деформированных участков для дальнейшей лабораторной диагностики.
 • Анализы мочи. При общем исследовании определяют лейкоцитурию, у 50-60% пациентов - эритроцитурию. Обязательно проводится бактериологический посев мочи, с помощью которого удается обнаружить колонии микобактерий туберкулеза в 40% случаев. Назначаются и другие микробиологические анализы: микроскопия мазка с окраской по Цилю-Нильсену, ПЦР-диагностика.
 • Патоморфологическое исследование. При изучении биоптатов или интраоперационного материала визуализируются патогномоничные гранулемы и участки казеозного некроза. Для уточнения диагноза проводится специальное окрашивание образцов ткани и их иммуногистохимический анализ.

 Урогенитальный туберкулез с поражением мочевыводящих путей имеет большой дифференциально-диагностический ряд. При подозрении на это заболевание необходимо исключить хронический инфекционный и интерстициальный цистит, нейрогенный мочевой пузырь, осложненные формы мочекаменной болезни. Дифференциальная диагностика также проводится с полипами, экзофитными злокачественными опухолями, инородными телами мочевого пузыря.
 УЗИ мочевого пузыря.

 Медикаменты применяются на первых 3-х стадиях ТМП. Стандартный курс лечения пациента при бугорково-инфильтративной и язвенной форме включает противотуберкулезные препараты. С этой целью назначаются индивидуальные схемы полихимиотерапии, которые состоят из 4-х и более лекарств. Они эффективно подавляют активность микобактерий, однако вызывают нежелательный процесс склерозирования и неизбежно приводят к фиброзу детрузора мочевого пузыря.
 На третьей стадии болезни терапию дополняют четвертичным аммониевым основанием ⎼ троспия хлоридом. Он является единственным разрешенным средством при спастическом цистите у больных урогенитальным туберкулезом. Выбор препарата обусловлен отсутствием у него нейротоксичности, что важно при использовании противотуберкулезной химиотерапии, которая проникает через гематоэнцефалический барьер и способна вызывать негативные неврологические последствия.
 На 4-й стадии туберкулеза мочевого пузыря любая консервативная терапия неэффективна. Для улучшения состояния пациентов и восстановления функции мочеиспускания используют оперативное вмешательство. Истинный микроцистис требует проведения радикальных реконструктивных операций: аугментационная цистопластика, ортотопическая кишечная пластика, цистэктомия с последующей илеоцистопластикой.
 В практической урохирургии нет однозначного подхода к определению объема и тактики операции. Выбор методов хирургического вмешательства проводится в индивидуальном порядке с учетом степени поражения мочевого пузыря, соматического статуса и прогнозов основного заболевания. Применение современных модификаций оперативного лечения позволяет частично или полностью восстановить самостоятельное мочеиспускание у многих пациентов.

 Суммарный процент успешного излечения туберкулеза мочевого пузыря составляет не более 42%. Остальные пациенты сталкиваются с серьезными посттуберкулезными осложнениями, даже если инфекционный процесс удалось купировать, поэтому прогноз сомнительный. Профилактика ТМП заключается в полном охвате населения вакцинацией БЦЖ, проведении планового скрининга на туберкулез (флюорография, проба Манту), своевременном лечении легочной формы заболевания.

 1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению урогенитального туберкулеза/ Общероссийская общественная организация «Российское общество фтизиатров». 2015.
 2. Туберкулез мочевого пузыря 4-й стадии: как восстановить мочеиспускание/ Д.П. Холтобин, Е.В. Кульчавеня, В.Т. Хомяков// Урология. 2014. №5.
 3. Роль иммуногистохимического исследования в диагностике туберкулеза мочевого пузыря/ С.А. Семенов и соавт. Журнал инфектологии. 2014. №1.
 4. Диагностика туберкулеза мочевого пузыря/ Е.В. Кульчавеня, Д.П. Холтобин// Урология. 2014. №6.