Автономная дисрефлексия

 Автономная дисрефлексия. Это тяжелый вариант вегетативной дисфункции, осложняющий травму спинного мозга на уровне Т6 и выше. Клинически проявляется выраженной цефалгией, вегетативными нарушениями над уровнем повреждения, артериальной гипертензией, угрожающей развитием серьезных осложнений. Диагностика включает уточнение анамнеза, мониторинг АД, неврологический осмотр, лабораторные исследования. Лечение заключается в устранении раздражающего триггера, купировании спазмов мочевого пузыря, антигипертензивной терапии.

 Автономной (вегетативной) дисрефлексии подвержены до 90% пациентов с шейным или верхнегрудным спинальным повреждением. Травма на уровне С1-С8 осложняется дисрефлексией в 70% случаев. Распространенность осложнения при повреждениях грудных сегментов T1-T6 существенно ниже и составляет около 30%. У больных с полным поражением поперечника спинного мозга вероятность развития автономной дисрефлексии в 3 раза выше, чем у пациентов с неполным повреждением. У пострадавших с травмами позвоночника, имеющих автономную дисрефлексию, уровень смертности значительно выше, чем у лиц с аналогичными повреждениями без вегетативного расстройства.

 Основным этиофактором автономной дисрефлексии выступает позвоночная травма. Развитие осложнения возможно в первые несколько лет после повреждения. Самый ранний зарегистрированный случай появился на четвертый день. В среднем первые симптомы манифестируют спустя 1,5-3 месяца. Отсроченное развитие заболевания обусловлено периодом спинального шока, сопровождающегося полной арефлексией с сопутствующей блокировкой вегетативных рефлекторных дуг.
 В отдельных источниках сообщается о случаях заболевания на фоне нетравматических повреждений. К таким вариантам относится возникновение симптоматики при радиационной миелопатии и цисплатин-индуцированной полинейропатии. Пусковым моментом появления гипертрофированного рефлекторного ответа автономной системы выступают вариабельные раздражители.
 Наиболее распространенным триггером, провоцирующим возникновение автономной дисрефлексии является растяжение полых органов, обычно мочевого пузыря (85% всех случаев), реже - прямой кишки. Другими распространенными причинами являются пролежни, инфекции мочевыводящих путей, половой акт. К потенциально провоцирующим факторам относятся медицинские процедуры, хирургические операции, травмы, роды.

 Кожная или висцеральная стимуляция ниже уровня повреждения инициирует афферентные импульсы к латеральным серым столбам спинного мозга, которые вызывают аномальную рефлекторную активность симпатического отдела автономной нервной системы от Т6 до L2. Симпатический ответ преувеличен из-за отсутствия компенсаторной нисходящей парасимпатической стимуляции и внутренней посттравматической гиперчувствительности.
 Возникающая диффузная вазоконстрикция в нижних двух третях тела влечет значительное повышение артериального давления. В интактной вегетативной системе артериальная гипертензия активирует барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты, включая парасимпатические реакции, купирующие повышение симпатического тонуса.
 В условиях спинального повреждения нормальная корригирующая парасимпатическая реакция не может распространяться ниже уровня поражения, что обуславливает нарастание генерализованной вазоконстрикции, приводя к тяжелой и потенциально опасной системной гипертензии. Компенсаторная вагусная и парасимпатическая стимуляция приводит к брадикардии и вазодилатации, но только выше уровня повреждения спинного мозга.
 Автономная дисрефлексия.

 В период манифестации характерно внезапное появление симптоматики и ее нарастание. В дальнейшем возникают повторные приступы заболевания. Эпизод автономной дисрефлексии определяется как повышение систолического давления не менее, чем на 25 мм по сравнению с обычным для больного уровнем. Тяжелый эпизод сопровождается подъемом давления более 150 мм.
 Первым симптомом приступа обычно является интенсивная цефалгия. Типична внезапная, сильная, пульсирующая двусторонняя головная боль с локализацией в лобной, височной или затылочной области. Цефалгия вызвана значительным расширением сосудов над уровнем повреждения.
 Симптомы автономной дисфункции проявляются выше места спинального поражения. Характеризуются ознобом, потливостью, пятнистой гиперемией кожи. Больные ощущают прилив крови к лицу, шее, плечам. Возможна одышка, головокружение, потеря сознания. В ряде случаев наблюдаются спонтанные мышечные сокращения. Выраженность симптоматики автономной дисрефлексии не обязательно коррелирует со степенью артериальной гипертензии.
 Артериальная гипертензия варьирует от бессимптомной до тяжелой, вызывающей осложнения. В 65% случаев наблюдается повышение частоты сердечных сокращений, у остальных больных отмечается брадикардия, которая также варьирует от незначительной до приводящей к остановке сердца. Возможны сердечные аритмии, фибрилляция или трепетание предсердий. Тяжесть и частота эпизодов заболевания связаны с полнотой и уровнем спинальной травмы.

 В отсутствие своевременно оказанной квалифицированной медицинской помощи автономная дисрефлексия может осложниться целым рядом тяжелых состояний. Высокая гипертензия способна вызвать гипертонический криз, субарахноидальное кровоизлияние, дисфункцию левого желудочка, отслойку сетчатки. Вазоконстрикция ренальных артерий угрожает развитием острой почечной недостаточности.
 Возможен нейрогенный отек легких. Сочетание высокого кровяного давления и церебральной вазодилатации подвергает пациента высокому риску геморрагического инсульта. У больных ишемической болезнью сердца приступ автономной дисрефлексии способен спровоцировать инфаркт миокарда. Большинство из указанных осложнений без своевременного купирования приводят к летальному исходу.

 Сбор анамнеза включает опрос относительно давности полученной травмы, наличия предыдущих эпизодов заболевания, триггеров, предшествовавших возникновению приступа. Важное значение имеет определение рабочего артериального давления пациента. Оно должно быть известно и документально зафиксировано. Следует учитывать, что многие больные с травмами будут иметь пониженное давление. В половине случаев обнаруживается ортостатическая гипотензия.
 Любой пациент с параплегией или квадриплегией, который жалуется на сильную головную боль или находится без сознания, должен немедленно пройти скрининг на возможную вегетативную дисрефлексию. Основой скрининга является измерение артериального давления и сравнение его с исходным уровнем. Систолическое артериальное давление >150 мм или более чем на 40 мм выше рабочего для больного уровня следует рассматривать как достоверный показатель вегетативной дисрефлексии.
 Наряду с диагностикой самой болезни необходимо выявление ее причин и последствий. С этой целью проводится тщательное обследование спинного мозга, мочеполовой и сердечно-сосудистой системы. Перечень исследований включает:
 • Неврологический осмотр. Кроме парапареза и сенсорных расстройств, обусловленных спинальной травмой, невролог выявляет симптомы вегетативных расстройств. При развитии церебральных осложнений в неврологическом статусе определяются соответствующие очаговые симптомы.
 • Лабораторные анализы. Общий анализ крови, мочи, посев мочи позволяют выявить инфекцию мочеполовой системы. Проба Реберга дает возможность оценить функцию почек, диагностировать наличие и степень почечной недостаточности.
 • Мониторинг по Холтеру. Позволяет отслеживать уровень артериального давления, ЭКГ, фиксировать их изменения. Необходим для наблюдения больного в динамике, диагностики нарушений ритма, своевременного выявления инфаркта миокарда.
 • Спинальная МРТ. Проводится после купирования острого периода при необходимости уточнения уровня и степени поражения спинного мозга вследствие травмы. Позволяет диагностировать возникшие посттравматические изменения.

 Автономная дисрефлексия требует дифференцировки от другой патологии, сопровождающейся артериальной гипертензией. Дифдиагноз проводится со следующими состояниями:
 • острым гломерулонефритом;
 • синдромом Кушинга;
 • гиперальдостеронизмом;
 • гипертиреозом.
 В пользу автономной дисрефлексии говорит наличие травмы и провоцирующего триггера в анамнезе, отсутствие данных за нарушение гормонального фона и функции почек по результатам дополнительных исследований.
 Неврологический осмотр.

 Первым шагом неотложной помощи является посадка больного в вертикальное положение, свесив ноги, снятие любой тесной одежды, стягивающих приспособлений, что поможет снизить артериальное давление ортостатически. Необходимо незамедлительное устранение возможных триггерных раздражителей. Медицинские манипуляции следует проводить, избегая чрезмерного надлобкового нажатия, постукивания или пальпации мочевого пузыря, способных усугубить дисрефлексию.
 Терапия осуществляется при постоянном мониторинге жизненно важных показателей, в первую очередь АД, ЧСС. Мониторинг необходим для контроля эффективности лечения, предупреждения медикаментозно-индуцированной гипотензии. В перечень необходимых лечебных мероприятий входят:
 • Проверка дренажа мочевого пузыря. Постоянный катетер следует проверить на наличие обструкции, неправильного положения. При выявлении повреждений катетера Фолея его заменяют. При отсутствии катетера его следует установить.
 • Опорожнение кишечника. Проводится при выявлении скопления каловых масс. Применение клизм большого объема не показано, поскольку может вызвать усугубление автономной дисрефлексии. Предпочтение отдают введению суппозиторий.
 • Купирование гиперактивности мочевого пузыря. Осуществляется в терапевтических и профилактических целях. Используются селективные агонисты бета-адренорецепторов, неселективные блокаторы М3-холинорецепторов. В тяжелых случаях могут помочь инъекции ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря.
 • Антигипертензивная фармакотерапия. Показана при неэффективности физических методов и мероприятий по устранению раздражителя. Большинство авторов указывают на эффективность блокаторов кальциевых каналов. Возможно их сочетание с ингибиторами АПФ.

 Прогноз вегетативной дисрефлексии обычно благоприятный, если состояние своевременно распознано, приняты надлежащие меры предосторожности, своевременно начато экстренное корректирующее лечение. Нераспознанная автономная дисрефлексия приводит к тяжелым осложнениям с потенциально опасными последствиями. Летальный исход относительно редок.
 Первичная и вторичная профилактика направлена на предупреждение возникновения эпизодов автономной дисрефлексии с развернутой клинической картиной. Рекомендовано бережное обращение с больным, избегание раздражения мочевого пузыря и прямой кишки, их своевременное опорожнение. При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря возможна медикаментозная профилактика антихолинергическими фармпрепаратами.

 1. Автономная дисрефлексия в практике уролога/ Р.В. Салюков, Ф.А. Бушков, М.В. Фролова// Урологические ведомости. 2021. 11(3).
 2. Причины возникновения приступов автономной дисрефлексии у детей с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой/ И. Н. Новоселова, Р. В. Салюков// Урологические ведомости. 2019.
 3. Autonomic Dysreflexia/ Allen K.J., Leslie S.W. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island. 2018.
 4. Recognition and management of autonomic dysreflexia in patients with a spinal cord injury/ Morgan S. Emergency Nurse. 2020. 28(1).