Синдром пустого носа

 Синдром пустого носа. Это осложнение, развивающееся после хирургического удаления или повреждения носовых раковин, приводящее к нарушению нормальной функции носовой полости. Состояние сопровождается парадоксальной заложенностью носа, болью при вдохе, сухостью слизистой с образованием корок, периодическими носовыми кровотечениями. Патологию диагностируют с помощью эндоскопии носа, риноманометрии, акустической ринометрии, компьютерной томографии. Для устранения неприятных ощущений используют орошение и промывание носа солевыми растворами. Из инвазивных методов прибегают к PRP-терапии, аутотрансплантации жировой ткани, установке имплантов.

 Термин «синдром пустого носа» (СПН) впервые был употреблен американским отоларингологом Ю. Керном в 1994 г. после изучения и обобщения схожих симптомов, с которыми сталкивались пациенты, перенесшие резекцию носовых раковин. СПН считается редким ятрогенным осложнением ринохирургии, сведения о его распространенности противоречивы, что связано с отсутствием четких клинико-диагностических критериев патологии. По имеющимся в литературе данным, признаки синдрома пустого носа после конхотомии развиваются у 22% пациентов.

 Этиологически синдром пустого носа связан с перенесенной операцией на носовых раковинах. Любая хирургическая процедура на средних (СНР) и нижних носовых раковинах (ННР) потенциально может вызвать СПН, если она проводится излишне агрессивно. Согласно опубликованным сведениям, более 56% случаев синдрома возникает после парциальной резекции НР, 24% ⎼ после тотальной конхотомии (турбинэктомии).
 Известны случаи возникновения СПС после прижигания слизистой оболочки носовых раковин (лазерная конхопластика, электрокоагуляция, криодеструкция), подслизистой остеоконхотомии, коррекции носовой перегородки, ринопластики. Осложнение может развиться спустя месяцы или годы после подобных операций.

 К факторам, повышающим вероятность возникновения синдрома пустого носа, относят:
 • травмы (перфорация носовой перегородки, переломы костей носа);
 • дисфункцию носового клапана;
 • хронические инфекции ВДП (ринит, риносинусит, склерома);
 • атрофию слизистой носа, вызванную лучевой терапией, системными патологиями (саркоидоз, синдром Шегрена), возрастными изменениями (сенильный ринит, менопауза),.

 В результате иссечения/резекции слизистой оболочки развиваются структурные и функциональные нарушения, включающие изменение аэродинамики носа, расстройства иннервации и чувствительности.
 Аэродинамические нарушения представлены изменением скорости воздушного потока (замедлением в области резецированных НР и его ускорением в задних отделах назальной полости), изменением направления движения воздуха (турбулентное вместо ламинарного). Это приводит к нарушению увлажнения, очищения и согревания вдыхаемого воздуха, раздражению слизистой задней стенки глотки, что сопровождается сухостью носа, развитием фарингита. Раздражение воздушным потоком крылонебного ганглия вызывает приступы головной боли при синдроме пустого носа.
 Нейросенсорные расстройства обусловлены повреждением холодовых терморецепторов TRPM8. При дефиците нервных окончаний нарушается передача импульсов от терморецепторов в ЦНС (назопульмонарный рефлекс), в результате чего больные испытывают чувство нехватки воздуха, возникает гипервентиляции легких.
 Синдром пустого носа.

 В зависимости от преимущественного повреждения тех или иных внутриносовых структур различают четыре формы синдрома пустого носа:
 • СПН, связанный с резекцией/удалением ННР (ENS-IT - встречается наиболее часто);
 • СПН, вызванный резекцией/удалением СНР (ENS-MT);
 • СПН, обусловленный тотальной резекцией или частичной редукцией ННР и СНР (ENS-both);
 • СПН, развившийся после щадящих операции на НР, при наличии достаточного объема слизистой носовых раковин (ENS-Type).

 По клинической картине синдром пустого носа напоминает атрофический ринит, однако в современной оториноларингологии его выделяют в отдельную нозологию.
 Наиболее характерным симптомом служит затруднение носового дыхания (парадоксальная назальная обструкция). Пациенты испытывают заложенность носа, несмотря на свободно проходимые носовые ходы. Часто больные описывают свои ощущения, как «пустой нос», «труба вместо носа» ⎼ во время вдоха у них не получается втянуть носом воздух. Возникает чувство удушья, одышка, давление в груди.
 Другим распространенным симптомом выступает сухость в носу, которая сопровождается ощущением стягивания слизистой, жжением, болезненностью при вдохе, образованием корочек. Отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения. Возникает гипосмия, иногда - повышенная чувствительность к любым аэрозольным раздражителям, холодному воздуху. При фарингите беспокоит боль в горле, раздражение и першение.
 Следствием дисфункции ВНС и ЦНС становятся неврологические расстройства: нарушения сна, головные боли, хроническая усталость, панические атаки, ощущение страха смерти. Часто пациенты с синдромом пустого носа жалуются на сердцебиение, неритмичную работу сердца, перепады АД.
 Ротовое дыхание не облегчает проявления синдрома пустого носа, однако выраженность симптомов ослабевает в периоды простудных заболеваний, при которых происходит набухание (отек) слизистой оболочки назальных структур.

 На фоне синдрома пустого носа развивается вторичный атрофический ринит. Из-за нарушения физиологии носового дыхания больные страдают рецидивирующими ЛОР-инфекциями: фарингитами, синуситами, евстахиитами. В тяжелых случаях отмечается повышенная заболеваемость бронхитами, бронхиальной астмой. При синдроме пустого носа заметно снижается качество жизни: возникает зацикливание на симптомах, чувство безысходности и отчаяния, тревожные и депрессивные расстройства.

 Наличие характерных жалоб (на пустоту, заложенность, сухость носа) требует обращения в врачу-оториноларингологу. Указание в анамнезе на перенесенное оперативное вмешательство на носовых раковинах с высокой долей вероятности указывает на синдром пустого носа. В дополнение к клиническим данным проводятся:
 • Тесты. Для субъективной оценки симптомов предложен ряд шкал: SNOT-25, SNOT-55, ENS6Q. С диагностической целью и при планировании оперативного вмешательства используют «ватный тест»: влажный ватный тампон помещают в носовую полость в область предполагаемой установки имплантата примерно на 30 минут. Если в течение этого времени отмечается улучшение носового дыхания, проба считается положительной, а диагноз синдрома сухого носа - подтвержденным.
 • Осмотр носовой полости. В ходе передней риноскопии обращают внимание на широкие носовые ходы, атрофические изменения слизистой оболочки (бледность, сухость, насыхание корочек). Эндоскопия носа подтверждает расширение внутриносового пространства, уменьшение объема носовых раковин, выявляет атрофию, ранимость и повышенную кровоточивость слизистой оболочки.
 • КТ носовых пазух. Результаты компьютерной томографии указывают на нарушение анатомии носовой полости, увеличение интраназального пространства, гипертрофию слизистой оболочки ППН.
 • Исследование аэродинамики. С помощью риноманометрии подтверждается отсутствие анатомических препятствий. воздушному потоку, снижение носового сопротивления. Компьютерное моделирование (CFD) - наиболее точный и объективный тест для исследования аэродинамики носовой полости. При СПС он выявляет снижение уровня носового сопротивления, скорости воздушного потока, хаотичное движение воздуха в резецированной НР.
 • Биопсия. Гистологическое исследование назальной слизистой при синдроме пустого носа выявляет уменьшение столбчатого эпителия, ресничек и бокаловидных клеток, атрофию желез, плоскоклеточную метаплазию, воспалительную инфильтрацию.
 Чаще всего синдром пустого носа диагностируется путем исключения других состояний, сопровождающихся назальной обструкцией и сухостью:
 • различных форм ринита: вазомоторного, медикаментозного, гормонального, профессионального, первичного атрофического;
 • полипозного риносинусита;
 • гипертрофии носовых раковин.
 Риноскопия.

 Консервативное лечение такое же, как при атрофическом рините. Основные мероприятия - гигиена полости носа, увлажнение слизистой оболочки. Для этого проводят промывание носа физиологическим раствором, используют солевые спреи, гели, растворы антибиотиков, смягчающие и увлажняющие средства на основе декспантенола, глицерина, гиалуроновой кислоты Они позволяют избавиться от дискомфорта и сухости, служат барьером против инфекции, уменьшают раздражение и воспаление, облегчают носовое дыхание.
 Для ограничения воздушного потока можно носить носовые фильтры. В период ночного сна могут быть рекомендованы вспомогательные дыхательные аппараты: СИПАП, АПАП. В помещении желательно использовать увлажнители воздуха. Некоторые авторы сообщают об эффективном лечении синдрома пустого носа как психосоматического расстройства с помощью когнитивно-поведенческой терапии и антидепрессантов.
 В экспериментальных исследованиях купирования симптомов парадоксальной носовой обструкции удалось добиться путем распыления в полости носа раствора капсаицина. Т.о., стимуляция нервных окончаний тройничного нерва может стать новым направлением в терапии синдрома пустого носа.
 Методы хирургического лечения направлены на воссоздание нормальной анатомии полости носа, сужение дыхательных путей, восстановление носового сопротивления и направления воздушного потока. Для этих целей предложены:
 • Инъекционные методы. Отмечается положительный результат от введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты, синтетического биодеградируемого наполнителя бета-трикальцийфосфата, собственной жировой ткани пациента, проведения PRP-терапии.
 • Установка имплантов. Считается наиболее эффективной методикой при синдроме пустого носа. Заключается в подслизистой имплантации биологических (аллодерм, ушной или реберный хрящ) или синтетических материалов (гидроксиапатит, медицинский полиэтилен) в область перегородки, дна или боковую стенки носа.

 На сегодняшний день синдром пустого носа остается малоизученной патологией, полное излечение которой невозможно. Несмотря на определенные успехи в лечении, предложенные методы обладают ограниченной эффективностью. В течение года после хирургического лечения СПН субъективное улучшение отмечают только около 20% пациентов.
 Во избежание развития синдрома пустого носа необходимо тщательно планировать операции на носовых раковинах. Предпочтение следует отдавать щадящим вмешательствам, обеспечивающим наименьшую травматизацию и максимальную сохранность внутриносовых структур.

 1. Этиологические аспекты и методы лечения синдрома пустого носа/ А.И. Кирдеева, Косяков С.Я. Liber amicorum (Книга друзей). Сборник статей. 2017.
 2. Синдром пустого носа (обзор литературы)/ Косяков С.Я., Кирдеева А.И. Российская ринология. 2015;23(2).
 3. Ятрогенная патология полости носа (обзор литературы)/ Базаркина П. Российская ринология. 2016;24(2).