Медикаментозный тиреотоксикоз

 Медикаментозный тиреотоксикоз. Это гиперфункция щитовидной железы, развивающаяся на фоне приема отдельных лекарственных препаратов. Клиническая картина включает сердцебиение, аритмию, тремор рук, похудание, потливость, нервозность. Состояние диагностируют по результатам фармакологического анамнеза, анализов тиреоидных гормонов, ЭКГ, сонографии и сцинтиграфии ЩЖ. Лечение требует отмены причинного лекарственного средства, назначение тиреостатиков, глюкокортикоидов, препаратов йода. Возможно выполнение тиреоидэктомии.

 Медикаментозный тиреотоксикоз (ятрогенный, лекарственно-индуцированный гипертиреоз ⎼ ЛИГ) - гипертиреоз, вызванный фармакотерапией или передозировкой гормонов щитовидной железы. Распространенность данного состояния в клинической эндокринологии неизвестна, однако хорошо изучена частота отдельных видов лекарственного гипертиреоза: так, тиреотоксикоз, вызванный приемом амиодарона развивается в 1,4-64% случаев, алемтузумаба - в 14,8-33%, интерферона- α - в 5,8-15,3%, солей лития - в 0,1-1,7%. Женщины в большей степени подвержены развитию медикаментозно-индуцированной гиперфункции ЩЖ.

 К возникновению медикаментозного тиреотоксикоза может привести прием большого спектра лекарственных препаратов. В отдельную группу часто выделяют искусственный тиреотоксикоз, спровоцированный случайной или намеренной передозировкой левотироксина. Препараты тиреоидных гормонов могут назначаться в качестве заместительной терапии при гипотиреозе, супрессивной терапии при раке ЩЖ или приниматься пациентом самостоятельно с целью снижения массы тела. Во всех случаях превышение дозы гормонального препарата может спровоцировать ятрогенный тиреотоксикоз.
 В число ЛС, способных вызвать медикаментозный гипертиреоз, входят:
 • антиаритмические препараты: амиодарон;
 • иммунодепрессанты: алемтузумаб, леналидомид;
 • иммуномодуляторы: интерферон-альфа, интерферон-бета, пегилированный интерферон-альфа;
 • ингибиторы тирозинкиназы: акситиниб, нилотиниб, сунитиниб;
 • йодсодержащие средства: калия йодид, радиофармпрепараты;
 • простагландины: эпопростенол;
 • психотропные вещества: соли лития;
 • агонисты ГнРГ: лейпролида ацетат, нафарелин, лейпрорелин;
 • антибиотики тетрациклинового ряда: миноциклин;
 • моноклональные антитела: ипилимумаб.
 Случаи развития тиреотоксикоза описаны у пациентов, получавших медикаментозное лечение по поводу нарушений сердечного ритма, легочной гипертензии, онкологических заболеваний (рака различной локализации, меланомы, хронического миелолейкоза), гепатита В и С, рассеянного склероза, биполярного расстройства и других заболеваний.

 Существуют условия, при наличии которых вероятность развития медикаментозного тиреотоксикоза многократно увеличивается. К таким факторам относятся:
 • пожилой возраст;
 • женский пол;
 • сопутствующие тиреопатии: аутоиммунный тиреоидит, многоузловой зоб, послеродовой тиреоидит;
 • гемитиреоидэктомия в анамнезе;
 • бесконтрольный прием ЛС (несоблюдение дозировки, полипрагмазия);
 • ИМТ <21 кг/м2;
 • психические расстройства (нервная анорексия, синдром Мюнхгаузена, маниакально-депрессивное расстройство).

 Патофизиологические механизмы, приводящие к формированию медикаментозного тиреотоксикоза при приеме разных ЛС, различаются. Основными из них являются аутоиммунные процессы (выработка антител к тиреопероксидазе), ингибирование интратиреоидного или периферического дейодирования Т4, повышение секреции ТТГ либо избыточный ответ на стимуляцию тиреолиберином, гибель тироцитов вследствие прямого цитотоксического действия препаратов (деструктивный тиреоидит).
 При приеме некоторых ЛС механизм развития медикаментозного тиреотоксикза остается неясным. Нередко имеет место одновременное сочетание нескольких механизмов. Так, амиодарон-индуцированный гипертиреоз развивается вследствие ингибирующего действия, цитотоксичности препарата, повышения выработки ТТГ, нарушения йодного транспорта.
 Избыток тиреоидных гормонов оказывает токсические эффекты на различные органы-мишени. Гипертироксинемия приводит к повышению потребности миокарда в кислороде, гиперфункции, гипертрофии, а затем дистрофии сердечной мышцы, формированию так называемого «тиреотоксического сердца». Усиление основного обмена и катаболизма сопровождается мышечной слабостью и атрофией, повышенной резорбцией костной ткани. Поражение нервной системы (нейротиреоз) вызывает развитие неврастенических, фобических расстройств, вегетативной симптоматики.
 Медикаментозный тиреотоксикоз.

 Как и другие этиологические формы гипертиреоза, медикаментозный тиреотоксикоз делится на 3 степени тяжести:
 • Легкая. ЧСС 80-100 уд./мин., нет фибрилляции предсердий, нет резкой потери веса. Тремор рук слабо выражен, отмечается незначительная утомляемость.
 • Средняя. ЧСС 100-120 уд./мин., отмечается аритмия, потеря веса до 10 кг, выраженный тремор, снижение работоспособности.
 • Тяжелая. ЧСС >120 уд./мин., присутствует мерцание или трепетание предсердий, развивается органная дисфункция, неврологические нарушения. Имеет место значительное похудание, больные нетрудоспособны.
 По наличию/отсутствию клинических проявлений и осложнений различают три формы медикаментозного тиреотоксикоза:
 • Субклинический. Симптоматика стерта, гипертиреоз диагностируют на основе гормональных исследований.
 • Манифестный. Характеризуется развернутой клинической картиной тиреотоксикоза.
 • Осложненный. Сопровождается мерцательной аритмией, сердечной и надпочечниковой недостаточностью, дистрофией внутренних органов, дефицитом массы тела, психозами.
 В медицинской литературе иногда разделяют искусственный (экзогенный) тиреотоксикоз, вызванный передозировкой тиреоидных гормонов, и лекарственно-индуцированный гипертиреоз, обусловленный приемом иных (негормональных) препаратов.

 Клиническая картина лекарственного гипертиреоза складывается из кардиологических, неврологических, психопатологических, гастроэнтерологических симптомов.
 Изменения нервно-психического статуса при медикаментозном тиреотоксикозе включают повышенную нервозность, эмоциональную лабильность. Больные становятся излишне раздражительными, страдают бессонницей, паническими атаками. Возникает слабость и повышенная утомляемость, снижается толерантность к нагрузкам и работоспособность.
 Отмечается чрезмерная потливость, чувство жара, субфебрилитет, дрожание конечностей. Пациенты жалуются на ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца, одышку. Нередко развивается экзофтальм. Несмотря на повышенный аппетит, происходит снижение массы тела. Беспокоит тошнота, послабление и учащение стула. Женщины могут столкнуться с нарушением менструального цикла и фертильности.
 У пожилых пациентов медикаментозный тиреотоксикоз протекает атипично. На первый план выступают сердечно-сосудистые нарушения: пароксизмальная тахикардия, брадикардия, мерцательная аритмия, боли в области сердца. Одышка возникает даже при минимальной физической активности. Также характерны нервно-психические расстройства: апатия, плаксивость, раздражительность, снижение внимания и памяти.

 Синдром тиретоксикоза сопровождается прогрессированием уже имеющейся ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, осложняется развитием дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности. Мерцательная аритмия повышает вероятность возникновения ишемического инсульта.
 Усиление костной резорбции может стать причиной патологических переломов. Считается, что даже субклинический гипертиреоз повышает риск развития старческой деменции. Опасным для жизни состояниями служат тиреотоксический криз и кома.

 Для диагностики медикаментозно-индуцированного тиреотоксикоза необходим внимательный сбор лекарственного анамнеза, выяснение сопутствующих факторов риска. На консультации врач-эндокринолог проводит определение ИМТ, осмотр шеи, пальпацию щитовидной железы, выявляет наличие аритмий, тремора. Для установления этиологии синдрома тиреотоксикоза проводятся:
 • Лабораторные анализы. Основу диагностики медикаментозного гипертиреоза составляют гормональные тесты: определение уровня ТТГ, Т3 и Т4 св., кортизола, титра Ат к ТГ и ТПО. Дополнительно исследуют показатели углеводного и липидного обмена (глюкозу, холестерин, триглицериды).
 • Функциональные исследования. При регистрации ЭКГ может выявляться синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцание предсердий. УЗИ щитовидной железы с доплерографией позволяет оценить объем тиреоидной ткани, наличие в ней узлов, исследовать состояние кровотока.
 • Лучевая диагностика. Для детальной визуализации структуры ЩЖ выполняют КТ либо ЯМР-томографию. В целях оценки функциональной активности ЩЖ проводят сцинтиграфию с изотопами йода или технеция (131I, 99тТс).

 Медикаментозный тиреотоксикоз требует дифференциации с эндогенными и нелекарственными экзогенными формами. Исключаемыми диагнозами являются:
 • гипертиреоз, вызванный гиперпродукцией гомонов ЩЖ при болезни Грейвса, узловом зобе, токсической аденоме ЩЖ, тиреотропиноме, карциноиде яичников, метастазах рака ЩЖ;
 • деструктивные формы тиреоидита: подострый, послеродовой, тиреотоксическая фаза ХАИТ;
 • «гамбургер-тиреотоксикоз», связанный с употреблением в пищу мясной продукции, содержащей тиреоидную ткань животных.
 УЗИ щитовидной железы.

 Первым шагом в коррекции лекарственно-индуцированного гипертиреоза служит отмена или пересмотр дозировки причинного фармпрепарата. Данная мера сама по себе может способствовать достижению эутиреоза, однако в некоторых случаях требуется дополнительная терапия.
 Так, при амиодарон-индуцированной тиреопатии 1 типа назначают тиреостатики, препараты йода, при АмИТ 2 типа - глюкокортикоиды, иногда в сочетании с тионамидами. При неэффективности медикаментозной терапии в течение более 6 месяцев прибегают к тиреоидэктомии или радиойодтерапии.
 При йод-индуцированном гипертиреозе назначают β-адреноблокаторы, антитиреоидные средства. Лечение экзогенного тиреотоксикоза требует уменьшения дозы тиреоидных гормонов, иногда - подключения психотерапии. В случае острого отравления применяют энтеросорбенты, проводят плазмаферез.

 Прогноз медикаментозного тиреотоксикоза зависит от стадии заболевания, сопутствующих патологий. Неблагоприятные перспективы имеют пациенты с осложненной формой гипертиреоза, пожилые люди. Важную роль в терапии ЛИГ играет четкое соблюдение схемы лечения, уровень комплаенса.
 Для предупреждения медикаментозного тиреотоксикоза важно с осторожностью назначать препараты, которые могут его вызвать, информировать пациентов о возможных последствиях, производить оценку функции ЩЖ перед назначением ЛС. Пациентам, находящимся в группе риска, необходим лабораторный контроль гормонов ЩЖ каждые 6 месяцев.

 1. Лекарственно-индуцированный гипертиреоз/ Остроумова О.Д., Качан В.О., Кочетков А.И. Фарматека. 2019. №14.
 2. Медикаментозный или ятрогенный тиреотоксикоз/ Лобанова М.В. Военная медицина. 2017. 2.
 3. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. Современный взгляд на проблему/ Лебедева Е.А., Яблонская Ю.А., Булгакова С.В. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2017.
 4. Синдром тиреотоксикоза. Дифференциальная диагностика и лечение// Мельниченко Г.А., Ларина И.И. Терапевтический архив. 2018.