Explosive injury

 Взрывоопасная травма. Это многофакторное травматическое повреждение в результате подрыва взрывчатого вещества. Он развивается под воздействием ударной волны, ранения снарядов, воздействия газов, пламени и токсичных веществ. Характерными признаками являются множественность, сочетание механических, химических и термических повреждений, закрытых повреждений внутренних органов, открытых переломов, разъединения конечностей. Диагноз ставится с учетом анамнеза, результатов обследования, рентгенологического, лапароскопического и других исследований. Тактика лечения определяется объемом и характером очагов поражения; обычно показаны операции и часто требуются реанимационные мероприятия.

 Взрывная травма становится особенно актуальной в период боевых действий. В мирное время взрывной ущерб в основном связан с террористическими актами и промышленными авариями. В целом среди жертв преобладают молодые мужчины и мужчины среднего возраста, но при взрывах в результате террористических актов часто жертвами становятся наиболее уязвимые группы населения - дети, старики, женщины. Этот вид травмы характеризуется распространенностью политравмы, значительной тяжестью поражения, высокой летальностью и инвалидностью пациента.

 Взрывоопасные травмы возникают в результате случайного или умышленного взрыва. Взрывы пиротехнических, промышленных и военных взрывчатых веществ, ядерные и электрические взрывы являются преднамеренными. Взрывы емкостей под высоким давлением, с перегретой жидкостью, веществами, подвергающимися неконтролируемым химическим реакциям, считаются случайными. Повреждающее действие обусловлено следующими факторами:
 • Продукты детонации. Частицы взрывчатых веществ, сажи, горячих газов оказывают термическое, химическое и механическое воздействие. Обнаруживаются обширные поражения мягких тканей с синяками, разрывами, расслоением, раздавливанием, внутрикожным кровоизлиянием.
 • Взрывное пламя. На открытом пространстве ожоги бывают поверхностными или отсутствуют. В помещении могут возникнуть серьезные ожоги в сочетании с токсическим действием взрывоопасных газов. Уникальной особенностью взрывной травмы является «проникновение» окиси углерода в ткани с быстрым повышением его уровня в крови и образованием карбоксигемоглобина.
 • Ударная волна. Поражение связано с многократными и резкими перепадами давления на фоне отражения волн от земли, стен, перегородок и других поверхностей. Переход ударной волны из воздуха в жидкую среду при воздействии на внутренние органы приводит к увеличению ее скорости, развитию тяжелых травм.
 • Вторичные и третичные повреждения. Механические травмы возникают в результате травм из-за попадания на землю обломков различных препятствий, окружающих предметов, фрагментов одежды и зданий. Пламя одежды, предметов, конструкций вызывает ожоги.
 Возможно отравление продуктами взрывчатых веществ или ядовитыми промышленными соединениями. У людей, пострадавших от ядерного взрыва, наблюдались лучевые поражения. Акустическая травма возникает из-за импульсного шума.

 Сочетание механических, термических и химических повреждений, различия в составе взрывчатых веществ, расстоянии и внешних условиях обуславливают значительный полиморфизм взрывных повреждений. Одностороннее расположение внешних поражений связано с направленным действием травмирующих факторов. Распространенность закрытых повреждений внутренних органов объясняется увеличением силы взрывной волны после перехода на жидкую среду.
 Большое количество разрывов и открытых переломов вызвано сильным механическим воздействием. Возможно не только разрушение частей тела, но и внедрение их в другие части тела. Из-за относительно низкой скорости вторичных снарядов у пациентов преобладают слепые и тангенциальные осколочные ранения. Уродство часто наблюдается при нахождении рядом с эпицентром взрыва. По мере удаления от эпицентра поражения становятся менее серьезными и менее разнообразными.

Симптомы взрывной травмы.

 Пациент часто бывает недостаточным, с трудом выходит на контакт. Это связано не только с тяжестью физических травм, но и с реактивным психозом, который часто проявляется в контексте сильного стресса, особенно при массивных травмах. Возможны ступор, психомоторное возбуждение, депрессия, подозрительность, необычные истерические реакции. Из-за психических расстройств опрос пациента сопряжен с трудностями, поэтому на первый план выдвигаются данные объективного обследования.
 При осмотре обращает на себя внимание внешний вид пострадавшего: кожа и одежда покрыты копотью, волосы часто сгорают, одежда порвана, сожжена. На открытых частях тела видны ожоги, ссадины, следы ран от осколков. После раздевания обнаруживаются обширные синяки, отложения, синяки, кровоизлияния, иногда повторяющие форму складок на одежде. Возможны множественные разрывные ранения, часто слепые.
 Ассоциированные симптомы: Гематурия.

 Взрывная травма часто осложняется шоком - травматическим, ожоговым или геморрагическим. При значительной кровопотере возможно развитие ДВС-синдрома. Другие осложнения зависят от характера травмы. Типичным негативным последствием считается частое нагноение и обширное рубцевание ран, вызванные раздавливанием и обширным загрязнением тканей. В отдаленном периоде возможна нетрудоспособность, связанная с обширными операциями на брюшной полости, ампутациями конечностей и последствиями ЧМТ.

 Диагноз устанавливает врач-травматолог-ортопед. При подозрении на травму внутренних органов к обследованию привлекается хирург. Объем диагностических мероприятий определяется тяжестью состояния пострадавшего. Больным в шоке назначают только жизненно важные процедуры. Во время первичного экзамена часто используются следующие методы:
 • Рентгенография. Недорогая базовая методика, позволяющая диагностировать переломы костей черепа, туловища и конечностей, подтвердить наличие гемоторакса или пневмоторакса при травмах грудной клетки.
 • Лапароскопия. Его проводят при симптомах поражения органов брюшной полости. Это позволяет подтвердить факт внутреннего кровотечения, разрывов полых органов. Иногда при визуальном осмотре печени, селезенки и других органов удается определить источник кровопотери.
 • ЭХО-ЭГ. Его проводят всем пациентам с подозрением на травму головы для оценки внутричерепного давления, выявления смещения структур головного мозга с указанием наличия объемного процесса (гематомы).
 • Лабораторное исследование. Сразу при поступлении пациенты сдают анализы крови и мочи на острую кровопотерю и гематурию. Исследования повторяются с течением времени, контролируют количество выделяемой мочи.
 После нормализации состояния назначается расширенное обследование, которое может включать сонографию, КТ, МРТ, нейрофизиологические исследования и другие диагностические процедуры. При необходимости к диагностике привлекаются комбустиологи, офтальмологи, отоларингологи и другие специалисты.

 Объем и направления оказания медицинской помощи до госпитализации определяются особенностями травм. Массивность поражения при взрывной травме требует максимально возможного комплекса лечебных мероприятий на месте. Принимая во внимание характер травмы, медперсонал выполняет следующие процедуры:
 • При повреждении внутренних органов. В случае внутреннего кровотечения стабилизация гемодинамики осуществляется инфузионной терапией с применением коллоидных и кристаллоидных растворов, приоритетной доставкой в стационар с предварительным уведомлением. При напряженном пневмотораксе показано немедленное дренирование толстой иглой.
 • При травмах конечностей. При отрывах, открытых переломах, ранах, сопровождающихся обильным кровотечением, накладывают жгут. В остальных случаях проводится перевязка. Конечность фиксируется, вводятся растворы, применяется анестезия для борьбы с травматическим шоком.
 • В случае ожогов. Объем настоя рассчитывается по специальной формуле с учетом площади ожога и веса пострадавшего. Заливают только кристаллоидные растворы. Даются наркотические анальгетики.
 Пациентам с ЧМТ может потребоваться перевод на ИВЛ. При травмах глаз накладывается бинокулярная повязка. Отравление ядовитыми газами - показание к вдыханию кислорода. При психозе назначают седативные средства.

 Основная задача при доставке пациента в отделение неотложной помощи - справиться с шоком. Анестезиологи-реаниматологи проводят лечебные мероприятия одновременно с диагностическими процедурами и продолжают во время хирургических вмешательств. На начальном этапе переливают коллоидный и физиологический растворы. После определения резуса и группы крови инфузионную терапию дополняют переливаниями крови и кровезаменителями.
 Для обеспечения дыхательной функции используются искусственная вентиляция легких, интубация трахеи или кислородная терапия. Даются обезболивающие. Катетер вводится в мочевой пузырь для определения количества выделяемой мочи. В остальном консервативная терапия обычно помогает пациентам с взрывной травмой и проводится параллельно или после хирургических вмешательств. Содержит:
 • особый режим;
 • иммобилизация переломов;
 • антибактериальная терапия;
 • Ассоциации.
 Оказывают необходимый уход, назначают дыхательную гимнастику и специальный массаж для предотвращения осложнений. После улучшения состояния используются физиотерапевтические процедуры, проводятся реабилитационные мероприятия.
 Большинству пациентов требуется операция. При поступлении выполняются следующие операции:
 • ПГО раны, открытые переломы;
 • образование культи при отрыве конечностей;
 • лапаротомия при травме живота;
 • ушивание ран печени и селезенки, спленэктомия;
 • ушивание травматического разрыва диафрагмы;
 • дренирование плевральной полости;
 • устранение вдавленных переломов костей черепа;
 • операции по поводу внутричерепных гематом;
 • удаление инородных тел с орбиты, энуклеация глазного яблока.
 Впоследствии пациентам с ожогами может потребоваться удаление некроза и пластика для покрытия ожоговых поверхностей. Открытый остеосинтез проводится больным с переломами по показаниям. При наличии грубых рубцов проводят пластические вмешательства.

 Прогноз определяется характером и тяжестью повреждения. При травмах внутренних органов, отслоении конечностей, множественных открытых переломах, обширных ожогах наблюдается высокий процент летальности с последующей инвалидностью. При более легких поражениях исход часто бывает благоприятным.

 Профилактика включает меры по предотвращению бытовых, промышленных и террористических взрывов. Необходимо соблюдать технику безопасности при работе со взрывоопасными и потенциально опасными веществами. Правительственные меры по сокращению терроризма играют важную роль в снижении количества травм от взрывов.

 1. Военно-полевая хирургия/ под ред. Гуманенко Е. 2008.
 2. Судебная медицина: конспект лекций/ Левин Д.Г. 2007.
 3. Боевая хирургическая травма. Учебное пособие/ Военно-медицинская академия г. Санкт-Петербурга - 1997.
 4. Минно-взрывные поражения/ Маграмов М.А., Халилюлин Р.И., Искаханова М.М. 2010.