Vaginal relaxation syndrome

• ICD-10
• N81.8 Other female genital prolapse

 Синдром вагинальной релаксации. Это гинекологическое заболевание, характеризующееся снижением мышечного тонуса и эластичности слизистой влагалища. Объективно заболевание проявляется провисанием стенок влагалища, зияющим распространением половых органов, субъективно - снижением эрогенной реактивности, диспареунией, трудностями в достижении оргазма. Диагноз ставится на основании анамнестических данных, жалоб пациентов, результатов визуальных осмотров с использованием функциональных проб, вагинодинамических измерений, УЗИ. Наиболее распространенным методом лечения и профилактики является физическая нагрузка, и в последнее время широко применяется вагинопластика.

 Синдром вагинальной релаксации - это ранняя форма выпадения половых органов, выражающаяся в увеличении размеров влагалища, неполном закрытии кольца вульвы из-за недостаточности мышц тазового дна (NMTD). В отечественной гинекологии заболевание более известно как «широкий вагинальный синдром», «вагинальная слабость», «вагинальная атония». Частота встречаемости достигает 77% среди женского населения. У четверти пациентов патология развивается после первых родов, регистрируется в любом возрасте, но женщины старше 40 лет наиболее подвержены заболеванию. Чаще заболевание диагностируется у представителей европейской расы, реже у женщин азиатского происхождения.

 Синдром вагинальной релаксации имеет полиэтиологическую природу. Основными причинами его возникновения являются поражения (в том числе дегенеративно-дистрофического характера) соединительной ткани структур, поддерживающих органы малого таза в нормальном положении, хроническая повышенная нагрузка на мышечно-связочный аппарат тазового дна, нарушение нервной регуляции вагинальные мышцы. Существенные факторы риска включают в себя:
 Особое значение имеет не столько количество, сколько качество родов по естественным путям. Тяжелые роды (крупный плод, с использованием акушерских пособий), сопровождающиеся травмами промежности, являются основным пусковым фактором развития вагинальной слабости. В этом случае патология обусловлена травматическим повреждением мышц.
 • Повышенное брюшное давление. Это состояние приводит к деятельности, связанной с тяжелой атлетикой, ожирением, беременностью (особенно множественной). Можно отметить хронические заболевания нижних дыхательных путей (обструктивный бронхит, бронхиальная астма), сопровождающиеся кашлем, хроническим запором. Постоянная тяжелая нагрузка истощает мышечную ткань.
 • Дефицит половых гормонов. Эстрогены тонизируют гладкую мускулатуру влагалища, вырабатывая коллаген и эластин, так что гипоэстрогенизм сопровождается атонией стенки влагалища. Это объясняет частые проявления (или быстрое прогрессирование) НМТД у женщин в пери- и постменопаузе. Молодые женщины в период хирургической или медицинской менопаузы особенно чувствительны к патологии.
 Кроме того, голод, усталость и некоторые патологии (коллагеноз, нарушение иннервации и отток таза в промежности) могут привести к недостаточности тазовых мышц и вагинальной слабости. Вероятность развития заболевания увеличивает отсутствие физической активности. Ряд врожденных аномалий (органические и функциональные нарушения центральной нервной системы, синдром Марфана) способствуют развитию синдрома на ранней стадии - после достижения половой зрелости.
 Влагалищная слабость встречается не у всех женщин, у которых были тяжелые роды или выполняющих тяжелую физическую работу, и может возникать без видимой причины. Основным предрасполагающим условием является наличие системной дисплазии соединительной ткани вследствие мутации в генах, ответственных за синтез эластина и коллагена. Такие мутации часто наследуются. В группу риска входят пациенты с варикозным расширением вен в молодом возрасте (особенно до первой беременности), геморрой и дочери женщин, которые страдают от растяжения половых органов.

 Мышечный слой стенки влагалища представлен гладкими и кольцевыми продольными мышцами. В нижней части влагалищной трубки имеются пучки поперечно-полосатых волокон, которые образуют обструктивную мышцу влагалища (сфинктер влагалища или констриктор куни). Сфинктер образован глубокими мышцами (лобко-влагалищные, которые являются частью лобкового копчика и леватора заднего прохода) и внешними мышцами (частью губчатого лука) тазового дна.
 Тесная взаимосвязь мышц тазового дна и влагалища вызывает сократительную недостаточность последних с повреждением мышц промежности. Гладкие мышцы, которые поддерживают эластичность верхней трети влагалища, иннервируются нейронами, очень чувствительными к эстрогену, поэтому количество вырабатываемого гормона отражается на мышечном тонусе. Мышцы таза обеспечивают закрытие сфинктера влагалища, а также тонус прямой кишки и мочевыводящих путей, поэтому слабость влагалища может сочетаться с нарушением мочеиспускания, дефекацией.
 Гладкие мышцы регулируются только вегетативной нервной системой, непроизвольно сокращаясь (тонические сокращения). Поперечно-полосатые мышцы влагалищного сфинктера способны к тоническому и волевому сокращению. Кинезитерапия вагинальной слабости основана на этом свойстве. Максимальное снижение достигается за счет непроизвольного и волевого воздействия. Это явление во время полового акта приводит к образованию «манжеты оргазма» и оргазма. Следовательно, при недостаточности мышц сфинктера трудно достичь оргазма.

 Патологическое состояние возникает, когда тонус влагалищного сфинктера не позволяет плотно закрыть вход во влагалище и генитальное пространство. Тяжесть атонии влагалища устанавливается на основании результатов инструментального исследования сократительной способности запирательной мышцы по следующим параметрам: сила тонического сокращения (норма ≥15 гс), произвольное сокращение (норма ≥55 гс) , максимальное сокращение (норма ≥70 гс), продолжительность произвольного сокращения (норма ≥5 с). Существует три степени недостаточности сфинктера:
 Диагноз ставится, если сократимость сфинктера поддерживается на уровне 70% от нормы. Количественные характеристики: тонизирующее снижение - 14-10 гс, произвольное снижение - 54-40 гс, максимальное снижение - 59-50 гс, длительность - 5-3 с.
 Характеризуется поддержанием тонуса обструктивной мышцы от 40 до 70%. Количественно: тонизирующее снижение - 9-6 г, сильная воля - 39-16 г, максимальное - 49-21 г, продолжительность - 3-2 с.
 Это определяется как сохранение сократимости менее 40%. Параметры основных параметров: тоническое уменьшение ≤5 гс, произвольное уменьшение ≤15 гс, максимальное комбинированное снижение ≤20 гс, длительность ≤1 с.
 Кроме того, существует качественная классификация синдрома «увеличенного влагалища» - в зависимости от наличия функциональных нарушений, согласно которому возможны две формы патологии: простая и сложная. При простой форме нет нарушений стула и мочеиспускания, сексуальных нарушений. Сложная форма характеризуется добавлением одного осложнения (мочевого пузыря, дисфункции прямой кишки, половой дисфункции) или более.

 Большинство (86%) женщин с синдромом вагинальной релаксации жалуются на патологические звуки (в основном «хрупкие») во время полового контакта и физического воспитания из-за попадания воздуха во влагалище. 30-50% испытывают боль и дискомфорт во время полового акта, трудности или невозможность достичь оргазма. Жалобы на ухудшение качества половой жизни предъявляют сексуальные партнеры пациентов. 20-40% пациентов испытывают нарушения мочеиспускания (разбрызгивание мочи, слабый поток, стрессовое недержание), у 22% - запоры, недержание кала.
 Ассоциированные симптомы: Разбрызгивание струи мочи при мочеиспускании. Слабая струя мочи.

 Сама по себе патология не опасна для жизни, однако может существенно повлиять на ее качество. Сексуальная дисфункция подразумевает чувство неполноценности, приводит к неврозу, нарушению гармонии в браке. Результатом постоянного сексуального недовольства является застой органов малого таза и, как следствие, развитие варикозного расширения вен в тазовых венах, бактериальный вагиноз, воспалительные гинекологические заболевания. Риск генитальных инфекций также связан со свободным закрытием генитального промежутка. Женщины с вагинальной слабостью нуждаются в обязательном лечении.
 У некоторых пациентов с нелеченной атонией влагалища прогрессирует DMTD, что вначале вызывает растяжение тазовых органов (внутренних половых органов, прямой кишки, нижних мочевых путей), а затем вызывает разрушение влагалища и матки. Тяжелые степени пролапса связаны с постоянными тяжелыми нарушениями мочеиспускания и кишечника, которые подразумевают невозможность сексуальной активности, бесплодия и инвалидности. Если самые ранние стадии пролапса довольно успешно доступны при консервативном лечении, коррекция значительных анатомических изменений проводится только хирургическим путем.

 Диагностика синдрома вагинальной релаксации проводится гинекологом и не представляет особой сложности. При осмотре стул визуально выявляет неполное закрытие генитального промежутка, атонических стенок влагалища. Пальпация и простые функциональные пробы выявляют повышенную растяжимость кольца вульвы, сократимость запирательной мышцы нижней трети влагалища, понижение стенок влагалища во время упражнений. Для уточнения диагноза используйте аппаратные методы:
 • Оценка мышечного тонуса. Вагинодинамические тесты (компьютерная вагинотензометрия, вагинальная перинеометрия) позволяют определить количественные показатели сократимости вагинального сфинктера, его объем. По результатам исследования диагностирована вагинальная мышечная недостаточность и ее тяжесть. В некоторых случаях причиной патологии можно предположить.
 При трансвагинальном и чрескожном УЗИ обнаруживается большая подвижность тазового дна (один из основных признаков наличия начальной стадии пролапса гениталий), обнаруживаются дефекты мышц-леваторов. С помощью эластосонографии выявляется недостаточность соединительной ткани.
 Для проверки недостаточности соединительной ткани также могут быть назначены морфологические и иммуногистохимические анализы содержания белка в матрице в эпителии. Дифференциальный диагноз должен быть поставлен с более выраженными степенями выпадения половых органов, сексуального инфантилизма и вагинальных опухолей. В сомнительных случаях может потребоваться консультация с онкогинекологом.

 Терапевтические методы менее эффективны, чем операционные; их преимущество заключается в отсутствии вторжения и безопасности. Консервативное лечение направлено на восстановление мышечного тонуса промежности, улучшение кровообращения, микроциркуляции органов малого таза и нормализацию психоэмоционального состояния пациента. Физиотерапия решает вышеуказанные проблемы более эффективно. В некоторых случаях могут быть предписаны женские половые гормоны.
 • Физиотерапевтические упражнения. Пациентам с впервые выявленной вагинальной слабостью назначают гимнастику (по Кегелю, Юнусову, Атарбекову) для восстановления тонуса мышечно-связочного аппарата тазового дна. На начальном этапе упражнений важно делать это под наблюдением врача, поскольку их неадекватная работа (с напряжением противоположных мышц) приводит к противоположному результату, усугубляя проблему.
 • Электростимуляция мышц. Электромиостимуляция (ЭМП) мышц промежности назначается в качестве альтернативы лечебной физкультуре для пациентов, испытывающих затруднения при выполнении упражнений (обычно испытывающих трудности при изолированном сокращении мышц промежности). Лечение может проводиться в домашних условиях с использованием портативного устройства. Некоторые пациенты жалуются на дискомфорт при использовании вагинальных электродов, что ограничивает использование метода.
 • Неабляционная отметка. Подходит для молодых женщин. Хороший терапевтический эффект, хотя и временный, наблюдается после курса эрбиевой лазерной терапии с повышением частоты в термическом режиме (неабляционный). Нагрев тканей до 40-50 ° С приводит к уменьшению количества старых коллагеновых волокон и развитию новых белковых молекул, что способствует повышению тонуса и эластичности тканей влагалища, их постепенному снижению и, наконец, , уменьшение объема влагалища.
 • Наркотики. Эстрогенная терапия показана пациентам с гипоэстрогенией под пристальным наблюдением гинеколога из-за повышенного риска развития рака эндометрия и молочной железы. Эффективность фармакотерапии спорна - некоторые врачи отмечают ее полную неудачу, другие считают, что лечение может остановить симптомы у 20% пациентов.
 Хороший результат получается при длительном лечении. Упражнения должны проводиться регулярно в течение всей жизни, а курсы подъема оборудования должны периодически повторяться. Терапевтический эффект неабляционного лифтинга длится около года, постепенно ослабевает, поэтому оптимальный интервал между курсами составляет шесть месяцев. Особенно эффективным комплексным лечением является сочетание лечебной физкультуры или ЭМС-терапии с лучевой или лазерной терапией, хирургической коррекцией.
 Эффективность обучения и использования методов биологической обратной связи (поведенческая терапия) с тренажерами значительно возрастают, если пациент активно участвует в процессе лечения, наблюдая за результатами своих усилий. Таким образом вы сможете научиться правильно выполнять упражнения, повысить мотивацию для дальнейшего лечения и улучшить психоэмоциональный статус пациента.
 Хирургическое лечение приводит к более быстрому и долгосрочному результату, но часто связано с осложнениями: постоянная сексуальная дисфункция, стеноз влагалища и уретры, неврит блокирующего нерва. В современной эстетической гинекологии существуют как малоинвазивные нехирургические, так и хирургические методы вагинопластики. Вмешательство требуется, если использование консервативных методов не привело к уменьшению симптомов (обычно с вовлечением или врожденными дефектами соединительной ткани).
 • Абляционный подъем. Это осуществляется с помощью лазерного или радиоволнового излучения. Отличается от неабляционных методов температурой нагрева подслизистого слоя соединительной ткани (до 150 ° С), его травмой (разрушением белковых волокон). Эффект лифтинга увеличивается в течение шести месяцев и длится до пяти лет. Лечение показано пациентам позднего репродуктивного периода и старше.
 Перинеовагинальный лифтинг выполняется путем растяжения преддверия без патологических изменений в стенках влагалища. В мышцы промежности вводится рассасывающаяся нить, вокруг которой образуется рубец соединительной ткани (фиброз), остающийся после его биодеградации. Способ позволяет устранить зияние преддверия и дискомфорт во время полового акта, повысить сексуальное удовлетворение и предотвратить прогрессирование ДМТД.
 • Хирургия. При атонии стенок влагалища проводится кольпорафия (обычно передняя). Хирургическое вмешательство включает в себя удаление овальной доли соответствующей стенки с последующим ушиванием краев, при необходимости, с добавлением перинеопластики (удаление промежности). В результате объем влагалища уменьшается, кольцо вульвы сужается, нарушения мочеиспускания ослабевают или исчезают.

 Прогноз зависит от серьезности изменений в соединительной ткани и ее способности обновляться. Поскольку нет патогенетического лечения синдрома вагинальной релаксации, рецидивы нередки. После операции их частота достигает 40%. Четких руководств по профилактике патологии пока не разработано. Однако эта проблема в настоящее время активно исследуется. Например, берлинские клиницисты изучают роль ношения перфорированных вагинальных пессариев в форме кольца после рождения в предотвращении атонии влагалища.

 Чтобы уменьшить вероятность развития заболевания, он позволяет тренировать мышцы таза, проводить хирургические роды. Снижение риска возникновения патологии способствует борьбе с лишним весом и хроническими заболеваниями дыхательных путей, ограничивая физическую активность. Особое внимание следует уделить профилактическим мерам на этапе подготовки к беременности, во время беременности и после родов. Гинеколог должен наблюдать за женщинами со слабостью влагалища, чтобы предотвратить развитие МДТД.

 1. Метод компьютерного вагинотензометрического исследования силы сокращений запирательной мышцы влагалища/ Зиганшин А.М., Кулавский Е.В., Зиганшина Э.А. Фундаментальные исследования - 2013 - №5.
 2. Опыт применения малоинвазивного метода лечения начальных стадий пролапса тазовых органов среди женщин репродуктивного возраста/ Майскова И.Ю., Сергейчук О.В., Шарапова О.В. Трудный пациент - 2018 - Т. 16, №4.
 3. Современный подход к реабилитации женщин после родов через естественные родовые пути/ Ящук А.Г, Мусин И.И., Нафтуловиич Р.А., Камалова А. Практическая медицина - 2017 - №7.
 4. Дисфункция тазового дна у женщин репродуктивного периода, синдром релаксированного влагалища - необходимость реабилитации в послеродовом периоде/ Зиганшин А.М., Кулавский Е.В., Зиганшина Э.А. РМЖ - 2017 - №15.

• Выпадение женских половых органов

• Стандарт специализированной медицинской помощи при опущении и выпадении внутренних половых органов