Ovarian pregnancy

• ICD-10
• O00.2 Ovarian pregnancy

 Беременность яичников. Это гестационное осложнение, характеризующееся прикреплением эмбриона к ткани яичника. Чаще всего это происходит практически без субъективных проявлений. Основные жалобы пациентов включают боль в области таза, пятна в половых путях, нарушение менструального цикла, задержку менструации и при разрыве плода, симптомы «острого живота», внутреннее кровотечение. Диагностические мероприятия включают клиническое обследование, УЗИ, анализ уровня хорионического гонадотропина в сыворотке крови. Лечение в основном хирургическое; при необходимости проводится компенсация кровопотери.

 Беременность яичников является редкой формой внематочной беременности, она регистрируется несколько чаще, чем другие варианты внематочной нидации. Доля этой патологии составляет 0,15% среди всех беременностей, а среди беременностей с внематочным расположением эмбриона - 0,1-3%. Локализация зародыша в яичниках регистрируется у беременных женщин любого возраста, информация о распространенности осложнений по возрастным группам недоступна из-за небольшого числа случаев. Рост яйцеклетки плода обычно длится до шестой-восьмой недели, результатом является разрыв плода со смертью зародыша, хотя были описаны некоторые случаи прогрессирования беременности до срока жизнеспособности плода.

 Этиология беременности яичников до сих пор неизвестна. Особый практический интерес представляют факторы, способствующие развитию заболевания, однако единого мнения нет. Согласно клиническим исследованиям, проведенным многочисленными авторами, у 90% женщин невозможно установить причину гнездования яичников и выявить факторы риска.
 Другие авторы считают, что причины вакцинации эмбрионов яичников схожи с причинами наиболее изученной беременности маточных труб, включая заболевания (в основном воспалительные), операции на тазовых органах, гормональную дисфункцию, врожденные пороки развития и недостаточное развитие половой системы. На сегодняшний день корреляция патологии была выявлена со следующими факторами:
 • Метод контрацепции. Внутриматочная контрацепция считается основным фактором риска. У женщин, использующих этот метод, локализация эмбриона в яичниках на порядок чаще, чем в популяции. Это может быть связано с тем, что эти контрацептивы надежно защищают от имплантации бластоцисты в матку, фаллопиевы трубы, но не полностью предотвращают образование яичников.
 • Гормональная индукция овуляции. Одной из причин увеличения числа случаев беременности яичников врачи считают распространение вспомогательных репродуктивных технологий. В настоящее время установлена связь между внематочной беременностью и кломифеном - использование этого препарата значительно увеличивает вероятность развития патологии. Риск увеличивается при синдроме гиперстимуляции яичников.
 Эктопия эндометрия. Эндометриоз яичников считается одним из наиболее значимых предрасполагающих условий для осложнений беременности. Возможно, более частое развитие беременности яичников у женщин, страдающих этим заболеванием, связано с увеличением тропизма яйцеклетки в эндометриотической ткани. Причиной также может быть спазм маточных труб из-за гиперэстрогенизма в контексте эндометриоза, который препятствует нормальному транзиту зиготы.

 Патогенез беременности яичников еще не изучен. Существуют различные гипотезы о механизме, препятствующем продвижению зиготы за пределы яичника: утолщение мембраны гонад (воспалительный или иной генез), патологическое ускорение развития и дифференцировки трофобласта, из-за которого рано начинается процесс имплантации, дисфункция спазм маточной трубы (нарушение перистальтики, захват зиготы вимбриальным фимбриалом).
 Если по какой-либо причине яйцеклетка не выходит из сломанного фолликула, сперма может проникнуть в полость яичника, где произойдет оплодотворение, и, следовательно, прикрепиться к стенке фолликула. Если яйцеклетка покидает пузырек графа, но по какой-то причине не попадает в воронку трубки, оплодотворение может происходить непосредственно в брюшной полости, после чего зигота вводится в складки мезотелия на поверхности гонады.
 Существуют и другие варианты вакцины против бластоцисты на поверхности яичника. Считается, что большинство случаев поверхностного наинирования являются результатом полного разрыва трубки живого эмбриона, а беременность яичника является результатом его вторичной имплантации. Поверхностная имплантация может быть вызвана трансмиграцией оплодотворенной яйцеклетки - ее прохождением из контрлатерального органа через брюшную полость. Когда бластоциста готова к уничтожению, пока не достигнет гонады, она может быть имплантирована в яичник.
 Обычно эмбрион связывается со слизистой оболочкой матки, где создаются условия для его нормального развития, а также для защиты материнской ткани от разрушительных воздействий во время плацентогенеза. Такие условия отсутствуют при внематочной беременности. Растущее яйцо растягивает и без того тонкие стенки плода, а инвазия трофобластов, сопровождающаяся выделением протеолитических ферментов, прорастанием ворсинок, усугубляет разрушение, что приводит к разрывам капсул и внутрибрюшинному кровотечению различной интенсивности.

 Существуют различные классификации внематочной беременности в зависимости от критериев. Клинически, можно различить прогрессирующий и нарушенный (прерванный или прерванный) вариант беременности с оплодотворением яичников. Кроме того, по морфологическим признакам принято различать две формы беременности яичников, которые имеют клинические и прогностические различия:
 Этот вид характеризуется поверхностной имплантацией яйцеклетки. Капсула плода тонкая, на ранних стадиях разрывается, не приводя к массивному кровотечению, и эмбрион растворяется.
 • Внутрифолликулярный. Имплантация и рост бластоцисты происходит в толще яичника - внутри фолликула. Эта форма более опасна, так как разрыв плода сопровождается сильными болями, кровотечением. Чем глубже локализуется фолликул, тем больше кровопотеря.

 Прогрессирующая беременность яичников не имеет патогномоничных симптомов. Обычно наблюдаются признаки нормальной беременности (изменение аппетита, вкусовые ощущения), ранняя токсичность (рвота, гиперсаливация, местный или генерализованный зуд). 90% пациентов жалуются на неопределенные, затянутые или спастические боли в нижней части живота, 80% - для выявления пятен из влагалища, 63% - для нарушения цикла. Отличительной особенностью патологии является отсутствие задержки менструации: у 84% беременных женщин продолжается менструация, у других задержка часто незначительна.
 На разрыв плода указывают типичные признаки внутреннего кровотечения, шока брюшины - внезапная сильная боль в области таза, которая иррадиирует в крестец, бедра, задний проход (возможен жидкий стул), сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, потливостью и иногда обмороки. Значительная потеря крови, которая угрожает летальным исходом, подчеркивается изменением тревоги и беспокойства от апатии, сонливости, одышки, спутанности сознания.
 Ассоциированные симптомы: Боль в придатках. Выделения из влагалища (бели). Кровянистые выделения из влагалища. Нагрубание молочных желез. Отсутствие аппетита. Потливость. Рвота. Рвота беременных. Тошнота. Тошнота при беременности. Холодный пот.

 Наиболее грозные и частые последствия беременности яичников связаны с массивным кровотечением. В случае преждевременного оказания медицинской помощи может произойти необратимый сбой во многих органах. Результатом кроветворения часто становятся тазовые спайки - источник хронической боли, вторичного бесплодия. В результате длительного кровотечения в будущем может развиться синдром Шихана. Другим отрицательным результатом может быть потеря яичника, когда он сильно поврежден. Редким осложнением является развитие эктопической хориокарциномы, злокачественной опухоли, происходящей из трофобластических клеток.

 Диагноз беременности яичников ставит акушер-гинеколог. Врач может заподозрить внематочную беременность на основании анализа жалоб пациента, данных, полученных при гинекологическом осмотре (цианоз слизистой шейки матки и влагалища, болезненное образование объема в области придатков, грушевидная матка, ее недостаточное размягчение, задержка размеров). Диагностическим стандартом развития внематочной беременности в современной гинекологии является сравнение ультразвуковых данных с результатами гормонального анализа.
 Трансвагинальное УЗИ позволяет определить местное место беременности, чтобы дифференцировать беременность яичников от других форм. С помощью современного оборудования, использующего метод цветного допплеровского картирования, эмбрион в яичнике может быть обнаружен на ранней стадии.
 • анализ гормонов. Позволяет определить наличие внематочной беременности. Маркер роста яиц вне матки - уровень b хорионического гонадотропина человека. При нормальной кратковременной беременности увеличение b-ХГЧ на две трети наблюдается каждые два дня. Если эмбрион развивается вне матки, это число составляет менее половины.
 Если УЗИ не имеет смысла, назначают МРТ, кюретаж матки и диагностическую лапароскопию. Нерешенная беременность яичников отличается от других форм внематочного назидания, опухолевых и опухолевидных образований яичника, сальпингоофорита, кистозного скида, нарушениями - с самопроизвольным прерыванием беременности во время матки, острым аппендицитом, перитонитом. При острой боли оцениваются положительные симптомы раздражения брюшной полости и другие признаки внутрибрюшного кровотечения, выраженность кровопотери и нарушения гемостаза. Для этого проводится коагулограмма, ОАК, измеряются диурез, артериальное давление, частота сердечных сокращений, пульс.

 Лечение проводит операционный гинеколог. В случае острого внутрибрюшного кровотечения требуется привлечение реаниматолога, трансфузиолога. Хирургическое лечение традиционно принимается (частично в связи с поздней диагностикой заболевания), однако медикаментозная терапия все чаще используется.
 • Хирургия. Хирургическое лечение требуется пациентам с нарушенной беременностью, значительным размером эмбриона и высокими значениями b-hCG. Прежде всего выполняется гемостаз. Объем операции зависит от гестационного возраста, степени деструктивных изменений и варьируется от удаления эмбриона до резекции яичника. Яичниковая аннэктомия должна использоваться только в исключительных случаях.
 • Лекарство. Консервативный метод показан для маленьких размеров эмбриональных яиц у пациентов с ненарушенной беременностью, низким уровнем b-ХГЧ. Медикаментозное лечение позволяет добиться хороших результатов, минимизировать риск возникновения спаек. Для замедления роста трофобласта назначают местные инъекции (в полость яйцеклетки плода) цитостатического препарата (метотрексата).
 • Восполнение кровопотери. Интенсивная терапия выполняется тяжело больным пациентом на догоспитальном этапе и продолжается в операционной, параллельно с хирургической операцией. Для коррекции нарушений гемодинамики и гемостаза показаны инфузионная терапия (растворы кристаллоидов, плазмозаменители), применение антифибринолитиков и вазопрессоров. При сильном кровотечении переливание крови и повторное переливание крови дополняют кровопотерю.
 После операции по профилактике спаек и, как следствие, бесплодия, реабилитационное лечение проводится в течение 2-6 месяцев. В первом послеоперационном периоде проводится наложение искусственного гидроперитонеума, назначаются антибиотики. Впоследствии назначаются физиотерапия и массаж. В этот период необходима защита от беременности.

 Исход зависит от формы патологии, длительности диагноза. Прогноз сохранения репродуктивной функции наиболее благоприятен при постановке диагноза на ранних стадиях, когда беременность не нарушена. После операции по поводу прерванной внематочной беременности у 70-90% женщин развивается спаечный процесс, у каждой пятой - выраженный. За последние четверть века материнская смертность во время внематочной беременности значительно сократилась; сейчас смертность составляет 3-4 на 10 000 случаев.

 Поскольку факторы риска патологии не ясны, нет четких разработок в отношении первичной профилактики. На этапе планирования беременности следует отказаться от внутриматочных контрацептивов в пользу барьерных контрацептивов, следует придерживаться мер по предупреждению трубной беременности: подготовка к беременности до ранней диагностики, лечение заболеваний органов малого таза и коррекция эндокринных нарушений. Вторичная профилактика включает раннюю регистрацию на беременность и антиадгезионную терапию после операции.

 1. Редкие формы эктопической беременности / Лебедев В.А., Шахламова М.Н., Давыдов А.И. Трудный пациент. 2016 - Т.147, №8-9 (67).
 2. Яичниковая беременность и её ультразвуковая диагностика/ Саркисов С.Э., Демидов А.В. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010 - №5.
 3. Клинический случай яичниковой беременности/ Турлак Е.В., Пилюгин М.В., Дубинин А.А., Эллиниди В.Н., Лямина А.В., Турлак А.С. Акушерство и гинекология Санкт-Петербург - 2018 - №2.

• Внематочная (эктопическая) беременность

• Стандарт специализированной медицинской помощи при внематочной (эктопической) беременности