Description
Падения могут сопровождать расстройства мышечного тонуса, наследственные атаксии, заболевания мозжечка, цереброваскулярную патологию, заболевания крови, сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Диагностика проводится при помощи исследования неврологического статуса, лабораторных анализов, вестибулометрии, ЭКГ, электронейромиографии, МРТ мозга, доплерографии. Терапия включает медикаментозное лечение и реабилитационные мероприятия, соответствующие заболеванию. В отдельных случаях требуется хирургическая операция.
Additional facts
Внезапные падения чаще бывают повторными, редко встречаются как изолированный симптом. Как правило, они выступают одним из признаков основного заболевания и наблюдаются наряду с другими клиническими проявлениями. Наиболее часто падения встречаются у людей старше 65 лет. Около 30-40% данной возрастной категории сообщают о падении не реже 1 раза в году. Неблагоприятными последствиями падений являются вариабельные травмы различной степени тяжести: ушибы, раны, переломы конечностей, черепно-мозговые травмы.
Нормальный тонус, сбалансированный между отдельными группами мышц необходим как для удержания позы, так и в движении. Его нарушения могут быть причиной неудержания равновесия вплоть до падения. К болезням, сопровождающимся тоническими расстройствами, относятся:
• Дроп-атаки. Падения обусловлены внезапной атонией вследствие кратковременного резкого снижения церебрального кровоснабжения. Наиболее характерны для синдрома позвоночной артерии, при котором падения возникают после резкого запрокидывания или поворота головы.
• Идиопатическая мышечная дистония. Обусловлена генетическими нарушениями, составляет 70-75% дистоний. Включает торсионную и миоклоническую дистонию. Расстройства тонуса имеют асимметричный характер.
• Вторичная мышечная дистония. Сопровождает различные неврологические нарушения, например, церебральные опухоли, энцефалит, травмы мозга. В ряде случаев наблюдается при синдроме паркинсонизма.
• Катаплексия. Падение происходит из-за внезапного снижения мышечного тонуса на фоне сильных эмоциональных переживаний. Не сопровождается потерей сознания. Возможны фокальные пароксизмы с вовлечением только мышц ног.
Падения вызваны генетически обусловленным поражением центральных отделов нервной системы, участвующих в регуляции равновесия и координации движений. Заболевания, при которых наблюдается симптом, включают:
• Мозжечковая атаксия Пьера-Мари. Дебютирует в 20-45 лет. Падения наблюдаются на фоне дискоординации, дисметрии, нарушения статики, походки с отклонением тела в стороны.
• Атаксии Фридрейха. Начинается в возрасте до 25 лет. Атаксия сочетается с нижним парапарезом, дизартрией, кардиомиопатией, костными деформациями.
• Синдром Луи-Бар. В большинстве случаев диагностируется в детском возрасте. Падения обусловлены мозжечковыми расстройствами и качанием туловища при ходьбе. Типично возникновение телеангиэктазий на коже и слизистых.
Этиологическими факторами выступают травматические повреждения, расстройства кровоснабжения, опухолевые процессы, дегенеративные заболевания. Локализация патологических изменений в тканях мозжечка приводит к гибели нейронов, нарушению проводящих путей, связывающих мозжечок с корой головного мозга, вестибулярными ядрами, спинным мозгом. Результатом является мозжечковая атаксия, характеризующаяся дисметрией, крупноразмашистыми движениями, макрографией, дизартрией по типу скандированной речи, шаткой походкой. Падения возможны как в положении стоя, так и при ходьбе.
Хотя падения возможны вследствие вестибулярных расстройств, связанных с хронической церебральной ишемией, чаще их причиной выступает острое нарушение мозговой гемодинамики. К таким случаям относятся:
• Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в ткани мозга возможно при разрыве сосудистой стенки следствие её истончения, аневризмы, артериовенозной мальформации. Предрасполагающими факторами считают гипертоническую болезнь, коагулопатии. Зачастую заболевание сопровождается нарушением сознания.
• Ишемический инсульт. Возникает на фоне атеросклероза, спазма, тромбоэмболии церебральных и экстракраниальных сосудов. Кроме падения, наблюдаются очаговые симптомы, характер которых зависит от локализации ишемического очага.
• Транзиторная ишемическая атака. Является следствием кратковременного гемодинамического кризиса. Отличается от ишемического инсульта полным восстановлением нервных функций.
• Окклюзия сонных артерий. Обусловлена как патологией самой артерии, так и ее компрессией извне. Отличительной особенностью падений является их связь с движениями головой.
Падения происходят по причине кратковременной утраты сознания. Считается, что в их основе лежит глобальная мозговая ишемия, имеющая транзиторный характер. Падения, связанные с синкопэ, возможны при следующих патологиях:
• Сердечно-сосудистые заболевания. Падениями сопровождаются тяжелая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром Фредерика, инфаркт миокарда, пороки сердца. К обмороку приводит резкое снижение сердечного выброса.
• Нейрорефлекторные обмороки. Являются результатом рефлекторного спазма или дилатации кровеносных сосудов. Этиофакторами могут выступать боль, психоэмоциональное перенапряжение, раздражение блуждающего нерва или каротидного синуса.
• Заболевания крови. Анемии и онкогематологическая патология приводят к недостаточной насыщенности крови кислородом и ишемии мозговых структур. Повторные обмороки с падением сочетаются с бледностью кожи, слабостью, головокружением.
• Патология органов дыхания. Бронхиальная астма, легочная недостаточность, обструктивный бронхит приводят к недостаточному поступлению кислорода в кровь и, как следствие, мозговой ишемии.
• Синдром Шая-Дрейджера. Нарушение регуляции сосудистого тонуса сопровождается выраженным снижением артериального давления в вертикальном положении. В результате возникает резкое уменьшение притока крови к церебральным структурам, что вызывает обморок.
В пожилом возрасте способность удерживать равновесие слабеет. Это связано с возрастными изменениями опорно-двигательного аппарата, ухудшением координации, снижением зрения. Дополнительную роль играет ослабление когнитивных способностей, в первую очередь внимательности. Еще одним фактором склонности к падениям выступает полипрагмазия: пожилые люди зачастую имеют несколько хронических заболеваний и принимают большое количество фармпрепаратов. Особенностью симптома в пожилом возрасте является наличие типичного для данного пациента паттерна падения.
Нормальный тонус, сбалансированный между отдельными группами мышц необходим как для удержания позы, так и в движении. Его нарушения могут быть причиной неудержания равновесия вплоть до падения. К болезням, сопровождающимся тоническими расстройствами, относятся:
• Дроп-атаки. Падения обусловлены внезапной атонией вследствие кратковременного резкого снижения церебрального кровоснабжения. Наиболее характерны для синдрома позвоночной артерии, при котором падения возникают после резкого запрокидывания или поворота головы.
• Идиопатическая мышечная дистония. Обусловлена генетическими нарушениями, составляет 70-75% дистоний. Включает торсионную и миоклоническую дистонию. Расстройства тонуса имеют асимметричный характер.
• Вторичная мышечная дистония. Сопровождает различные неврологические нарушения, например, церебральные опухоли, энцефалит, травмы мозга. В ряде случаев наблюдается при синдроме паркинсонизма.
• Катаплексия. Падение происходит из-за внезапного снижения мышечного тонуса на фоне сильных эмоциональных переживаний. Не сопровождается потерей сознания. Возможны фокальные пароксизмы с вовлечением только мышц ног.
Падения вызваны генетически обусловленным поражением центральных отделов нервной системы, участвующих в регуляции равновесия и координации движений. Заболевания, при которых наблюдается симптом, включают:
• Мозжечковая атаксия Пьера-Мари. Дебютирует в 20-45 лет. Падения наблюдаются на фоне дискоординации, дисметрии, нарушения статики, походки с отклонением тела в стороны.
• Атаксии Фридрейха. Начинается в возрасте до 25 лет. Атаксия сочетается с нижним парапарезом, дизартрией, кардиомиопатией, костными деформациями.
• Синдром Луи-Бар. В большинстве случаев диагностируется в детском возрасте. Падения обусловлены мозжечковыми расстройствами и качанием туловища при ходьбе. Типично возникновение телеангиэктазий на коже и слизистых.
Этиологическими факторами выступают травматические повреждения, расстройства кровоснабжения, опухолевые процессы, дегенеративные заболевания. Локализация патологических изменений в тканях мозжечка приводит к гибели нейронов, нарушению проводящих путей, связывающих мозжечок с корой головного мозга, вестибулярными ядрами, спинным мозгом. Результатом является мозжечковая атаксия, характеризующаяся дисметрией, крупноразмашистыми движениями, макрографией, дизартрией по типу скандированной речи, шаткой походкой. Падения возможны как в положении стоя, так и при ходьбе.
Хотя падения возможны вследствие вестибулярных расстройств, связанных с хронической церебральной ишемией, чаще их причиной выступает острое нарушение мозговой гемодинамики. К таким случаям относятся:
• Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в ткани мозга возможно при разрыве сосудистой стенки следствие её истончения, аневризмы, артериовенозной мальформации. Предрасполагающими факторами считают гипертоническую болезнь, коагулопатии. Зачастую заболевание сопровождается нарушением сознания.
• Ишемический инсульт. Возникает на фоне атеросклероза, спазма, тромбоэмболии церебральных и экстракраниальных сосудов. Кроме падения, наблюдаются очаговые симптомы, характер которых зависит от локализации ишемического очага.
• Транзиторная ишемическая атака. Является следствием кратковременного гемодинамического кризиса. Отличается от ишемического инсульта полным восстановлением нервных функций.
• Окклюзия сонных артерий. Обусловлена как патологией самой артерии, так и ее компрессией извне. Отличительной особенностью падений является их связь с движениями головой.
Падения происходят по причине кратковременной утраты сознания. Считается, что в их основе лежит глобальная мозговая ишемия, имеющая транзиторный характер. Падения, связанные с синкопэ, возможны при следующих патологиях:
• Сердечно-сосудистые заболевания. Падениями сопровождаются тяжелая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром Фредерика, инфаркт миокарда, пороки сердца. К обмороку приводит резкое снижение сердечного выброса.
• Нейрорефлекторные обмороки. Являются результатом рефлекторного спазма или дилатации кровеносных сосудов. Этиофакторами могут выступать боль, психоэмоциональное перенапряжение, раздражение блуждающего нерва или каротидного синуса.
• Заболевания крови. Анемии и онкогематологическая патология приводят к недостаточной насыщенности крови кислородом и ишемии мозговых структур. Повторные обмороки с падением сочетаются с бледностью кожи, слабостью, головокружением.
• Патология органов дыхания. Бронхиальная астма, легочная недостаточность, обструктивный бронхит приводят к недостаточному поступлению кислорода в кровь и, как следствие, мозговой ишемии.
• Синдром Шая-Дрейджера. Нарушение регуляции сосудистого тонуса сопровождается выраженным снижением артериального давления в вертикальном положении. В результате возникает резкое уменьшение притока крови к церебральным структурам, что вызывает обморок.
В пожилом возрасте способность удерживать равновесие слабеет. Это связано с возрастными изменениями опорно-двигательного аппарата, ухудшением координации, снижением зрения. Дополнительную роль играет ослабление когнитивных способностей, в первую очередь внимательности. Еще одним фактором склонности к падениям выступает полипрагмазия: пожилые люди зачастую имеют несколько хронических заболеваний и принимают большое количество фармпрепаратов. Особенностью симптома в пожилом возрасте является наличие типичного для данного пациента паттерна падения.
Diagnostics
Первичные диагностические мероприятия включают определение ЧСС и артериального давления, ортостатическую пробу. В неврологическом статусе обращают внимание на мышечную силу и тонус, характер походки, степень устойчивости в позе Ромберга, качество выполнения координаторных проб. При необходимости рекомендуют консультацию кардиолога, гематолога. С целью диагностики основного заболевания, частью клиники которого выступают падения, назначают следующие дополнительные исследования:
• Лабораторная диагностика. Клинический анализ крови необходим для выявления анемии. В биохимическом анализе определяют сывороточное железо, ферритин, билирубин. Кроме того, исследую газовый состав крови.
• Электрокардиография. Необходима для выявления сердечно-сосудистой патологии как причины падений. При диагностике нарушений пациенту показана эхокардиография.
• Электронейромиография. Направлена на диагностику состояния мышечного аппарата и нервно-мышечной передачи. Позволяет оценить мышечную электровозбудимость, дифференцировать миотонии, дистонии, миопатии.
• Вестибулометрия. Исследование включает несколько методик оценки состояния вестибулярного анализатора. Необходимо для дифференцировки поражений мозжечка, церебральной коры и вестибулярного аппарата.
• МРТ головного мозга. С помощью визуализации церебральных структур и мозжечка возможна диагностика морфологической причины падений. МРТ визуализирует новообразования, кровоизлияния, посттравматические изменения, зоны ишемии и дегенеративных процессов.
• УЗДГ шеи и головы. Проводится для оценки состояния мозговой гемодинамики и проходимости экстракраниальных сосудов. Возможно выявление спазма, окклюзии, компрессии каротидных и позвоночных артерий.
УЗИ сосудов шеи.
• Лабораторная диагностика. Клинический анализ крови необходим для выявления анемии. В биохимическом анализе определяют сывороточное железо, ферритин, билирубин. Кроме того, исследую газовый состав крови.
• Электрокардиография. Необходима для выявления сердечно-сосудистой патологии как причины падений. При диагностике нарушений пациенту показана эхокардиография.
• Электронейромиография. Направлена на диагностику состояния мышечного аппарата и нервно-мышечной передачи. Позволяет оценить мышечную электровозбудимость, дифференцировать миотонии, дистонии, миопатии.
• Вестибулометрия. Исследование включает несколько методик оценки состояния вестибулярного анализатора. Необходимо для дифференцировки поражений мозжечка, церебральной коры и вестибулярного аппарата.
• МРТ головного мозга. С помощью визуализации церебральных структур и мозжечка возможна диагностика морфологической причины падений. МРТ визуализирует новообразования, кровоизлияния, посттравматические изменения, зоны ишемии и дегенеративных процессов.
• УЗДГ шеи и головы. Проводится для оценки состояния мозговой гемодинамики и проходимости экстракраниальных сосудов. Возможно выявление спазма, окклюзии, компрессии каротидных и позвоночных артерий.
УЗИ сосудов шеи.
Course and stages
Склонным к падениям пациентам необходимо обеспечить максимально безопасную окружающую обстановку для предупреждения травмирования. Для пожилых людей важное значение имеет достаточная освещенность помещения, привычная расстановка мебели. Если падения обусловлены выраженной шаткостью ходьбы или слабостью в ногах, рекомендовано использование ходунков. После падения необходимо оказать первую доврачебную помощь, при подозрении на перелом, инфаркт, инсульт - незамедлительно вызвать машину скорой помощи.
Treatment
Лечение падений направлено на этиопатогенетические механизмы их возникновения и проводится комплексно в рамках терапии основного заболевания. Назначения подбираются индивидуально в соответствии с основным диагнозом, особенностями клиники и течения. Пациенту могут быть рекомендованы следующие лекарственные препараты:
• Бензодиазепины. Препараты данной группы обладают регулирующим действием на тонус за счет снижения нейрональной возбудимости мышц.
• Миорелаксанты. Рекомендованы при повышении мышечного тонуса. Возможно применение вместе с бензодиазепинами.
• Ингибиторы серотонина. Снижают число атонических пароксизмов при катаплексии. Однако не приводят к полному излечению.
• Антидепрессанты. Применяются при катаплексии как альтернатива блокаторам серотонина. Назначаются в комплексном лечении дистоний.
• Сосудистые препараты. Необходимы в терапии сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний. В зависимости от характера патологии применяются спазмолитики, вазодилататоры, антиагреганты. При ортостатической гипотонии возможно назначение адреномиметиков.
• Препараты железа. Показаны для терапии железодефицитной анемии. Возможно их сочетание с витаминами.
• Нейропротекторы. Широко применяются при дегенеративных, сосудистых поражениях мозга и мозжечка. Осуществляют защиту нейронов и потенцирование их функций в условиях гипоксии.
Показаниями к проведению операции на головном мозге выступают новообразования мозжечка, гематомы, церебральные опухоли. Целесообразность вмешательства определяется размерами образования, характером роста опухоли, локализацией объемного процесса. Хирургическая тактика также необходима при гемодинамически значимой окклюзии просвета сонной или позвоночной артерии. В этом случае операциями выбора являются эндартерэктомия, обходное шунтирование, стентирование, декомпрессия.
• Бензодиазепины. Препараты данной группы обладают регулирующим действием на тонус за счет снижения нейрональной возбудимости мышц.
• Миорелаксанты. Рекомендованы при повышении мышечного тонуса. Возможно применение вместе с бензодиазепинами.
• Ингибиторы серотонина. Снижают число атонических пароксизмов при катаплексии. Однако не приводят к полному излечению.
• Антидепрессанты. Применяются при катаплексии как альтернатива блокаторам серотонина. Назначаются в комплексном лечении дистоний.
• Сосудистые препараты. Необходимы в терапии сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний. В зависимости от характера патологии применяются спазмолитики, вазодилататоры, антиагреганты. При ортостатической гипотонии возможно назначение адреномиметиков.
• Препараты железа. Показаны для терапии железодефицитной анемии. Возможно их сочетание с витаминами.
• Нейропротекторы. Широко применяются при дегенеративных, сосудистых поражениях мозга и мозжечка. Осуществляют защиту нейронов и потенцирование их функций в условиях гипоксии.
Показаниями к проведению операции на головном мозге выступают новообразования мозжечка, гематомы, церебральные опухоли. Целесообразность вмешательства определяется размерами образования, характером роста опухоли, локализацией объемного процесса. Хирургическая тактика также необходима при гемодинамически значимой окклюзии просвета сонной или позвоночной артерии. В этом случае операциями выбора являются эндартерэктомия, обходное шунтирование, стентирование, декомпрессия.
Rehabilitation and outpatient treatment
Многим больным показано реабилитационное лечение. Применяются пассивные и активные методы восстановления мышечного тонуса, координации движений, мышечной силы. К первым относятся массаж и механотерапия. Активные методики включают выполнение специально подобранных упражнений в рамках занятий лечебной физкультурой, посещение бассейна. При наличии страха падений необходимо проведение психотерапевтических сеансов.