|
|
МКБ-10 коды
Введение
МКБ 10:
Р35.8.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID:
КР512.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины.
Утверждены.
Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицины .
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.
Р35.8.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID:
КР512.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины.
Утверждены.
Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицины .
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.
Профессиональные ассоциации
• Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины.
Список сокращений
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота.
ИГХ - иммуногистохимический анализ.
ИФА - иммуноферментный анализ.
ИЦХ - иммуноцитохимический анализ.
МКБ - 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра.
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция.
ПВ - парвовирус В19V.
ПВИ - инфекция, вызванная парвовирусом В19V (штамм),.
ПЦР - полимеразная цепная реакция.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
ХЛИА - хемилюминесцентный иммунный анализ.
ЦНС - центральная нервная система.
Ig G, M - иммуноглобулин G и M.
NS1- неструктурный белок 1.
ИГХ - иммуногистохимический анализ.
ИФА - иммуноферментный анализ.
ИЦХ - иммуноцитохимический анализ.
МКБ - 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра.
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция.
ПВ - парвовирус В19V.
ПВИ - инфекция, вызванная парвовирусом В19V (штамм),.
ПЦР - полимеразная цепная реакция.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
ХЛИА - хемилюминесцентный иммунный анализ.
ЦНС - центральная нервная система.
Ig G, M - иммуноглобулин G и M.
NS1- неструктурный белок 1.
Термины и определения
Инфекция, вызванная парвовирусом В19 V (ПВ). Широко распространенное вирусное заболевание, представляющее собой серьезную проблему для иммунокомпрометированных лиц и пациентов с нарушениями кроветворения. У иммунокомпетентных пациентов парвовирус В19V является этиологическим агентом так называемой инфекционной эритемы («пятой болезни»).
Описание
Врожденная инфекция, вызванная парвовирусом В19 V. Тяжелое инфекционное заболевание плода (новорожденного), развивающееся вследствие антенатальной трансплацентарной передачи возбудителя. Характеризуется анемией, миокардитом, застойной сердечной недостаточностью, гепатитом с гемосидерозом, возможно развитие задержки психомоторного развития.
Причины
Парвовирус в19V (ПВ) является вирусом, содержащим дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) в форме двадцатигранника, не имеющим оболочки. Геном представлен единственной цепочкой ДНК, кодирующей, помимо капсидных белков, один неструктурный белок, NS1[1].
Штамм в19V патогенен только для человека, а штаммы парвовируса животных не опасны для человека [6].
ПВ обладает высоким сродством к клеткам-предшественникам эритроцитов, которое обусловлено присутствием на их поверхности Р-антигена, благодаря которому вирус способен проникать внутрь клетки. Р-антиген обнаружен также на поверхности эритробластов, клеток эндотелия, трофобласта, печени плода и миокарда. Люди, у которых этот антиген отсутствует, не чувствительны к ПВ, а инфицирование не приводит к развитию аплазии эритроидного ростка [8].
После проникновения в клетку, ПВ запускает механизмы цитотоксического повреждения, приводящего к гибели клетки путем апоптоза. Лизис предшественников эритроцитов приводит к угнетению эритропоэза, уменьшению числа эритроцитов периферической крови, снижению концентрации гемоглобина и развитию анемии. Поражение плода развивается через 1-3 недели после заражения матери, для появления признаков водянки плода требуется еще примерно 4 недели [3, 4].
Тяжелые проявления при внутриутробном инфицировании ПВ являются, в основном, результатом анемии, вызванной поражением эритроидного ростка кроветворения, но также могут быть вызваны гипоальбуминемией, миокардитом и плацентитом. В конечном итоге развивается сердечная недостаточность с последующей неиммунной водянкой и гибелью плода. Неиммунная водянка плода в 80% случаев развивается именно во втором триместре беременности (17-28 неделя гестации) [8, 10].
Развитие сердечной недостаточности у плода может быть, как результатом тяжелой анемии, так и непосредственного воздействия ПВ на миокардоциты с последующим развитием миокардита [11]. Плацентит, закономерно возникающий в ответ на внедрение ПВ, может привести к плацентарной недостаточности и неблагоприятным последствиям у плода, несмотря на отсутствие признаков его инфицирования.
Внедрение вируса вызывает активацию в основном гуморального звена иммунитета. Вирусемия, как правило, развивается приблизительно через 7 дней после инокуляции вируса и сохраняется на высоком уровне в большинстве случаев менее 7 дней. На 10-12 день после заражения (2-3 день после начала клинических проявлений острой инфекции), в сыворотке крови регистрируются специфические иммуноглобулины М (IgM), достигая максимального уровня к 21-24 дню. Персистенция IgM продолжается 2-3 месяца, в отдельных случаях до 6 месяцев.
Иммуноглобулины класса G (Ig G) определяются в крови на 24-28 день инфицирования (или спустя 7 дней после появления первых клинических проявлений). Ig G сохраняются в сыворотке крови в течение нескольких лет или пожизненно, реагируя повышением титра на повторное внедрение вируса. Описаны случаи персистенции вирусной ДНК в материнской крови в течение всей беременности, а также низкого уровня ДНК в19V в периферической крови и ткани костного мозга у иммунокомпетентных лиц в течение нескольких лет после первичной инфекции. Механизм этого явления неизвестен [2, 5].
Имеются отдельные сообщения о связи этого заболевания плода с пороками центральной нервной системы (ЦНС), лицевой части черепа, глаз.
Штамм в19V патогенен только для человека, а штаммы парвовируса животных не опасны для человека [6].
ПВ обладает высоким сродством к клеткам-предшественникам эритроцитов, которое обусловлено присутствием на их поверхности Р-антигена, благодаря которому вирус способен проникать внутрь клетки. Р-антиген обнаружен также на поверхности эритробластов, клеток эндотелия, трофобласта, печени плода и миокарда. Люди, у которых этот антиген отсутствует, не чувствительны к ПВ, а инфицирование не приводит к развитию аплазии эритроидного ростка [8].
После проникновения в клетку, ПВ запускает механизмы цитотоксического повреждения, приводящего к гибели клетки путем апоптоза. Лизис предшественников эритроцитов приводит к угнетению эритропоэза, уменьшению числа эритроцитов периферической крови, снижению концентрации гемоглобина и развитию анемии. Поражение плода развивается через 1-3 недели после заражения матери, для появления признаков водянки плода требуется еще примерно 4 недели [3, 4].
Тяжелые проявления при внутриутробном инфицировании ПВ являются, в основном, результатом анемии, вызванной поражением эритроидного ростка кроветворения, но также могут быть вызваны гипоальбуминемией, миокардитом и плацентитом. В конечном итоге развивается сердечная недостаточность с последующей неиммунной водянкой и гибелью плода. Неиммунная водянка плода в 80% случаев развивается именно во втором триместре беременности (17-28 неделя гестации) [8, 10].
Развитие сердечной недостаточности у плода может быть, как результатом тяжелой анемии, так и непосредственного воздействия ПВ на миокардоциты с последующим развитием миокардита [11]. Плацентит, закономерно возникающий в ответ на внедрение ПВ, может привести к плацентарной недостаточности и неблагоприятным последствиям у плода, несмотря на отсутствие признаков его инфицирования.
Внедрение вируса вызывает активацию в основном гуморального звена иммунитета. Вирусемия, как правило, развивается приблизительно через 7 дней после инокуляции вируса и сохраняется на высоком уровне в большинстве случаев менее 7 дней. На 10-12 день после заражения (2-3 день после начала клинических проявлений острой инфекции), в сыворотке крови регистрируются специфические иммуноглобулины М (IgM), достигая максимального уровня к 21-24 дню. Персистенция IgM продолжается 2-3 месяца, в отдельных случаях до 6 месяцев.
Иммуноглобулины класса G (Ig G) определяются в крови на 24-28 день инфицирования (или спустя 7 дней после появления первых клинических проявлений). Ig G сохраняются в сыворотке крови в течение нескольких лет или пожизненно, реагируя повышением титра на повторное внедрение вируса. Описаны случаи персистенции вирусной ДНК в материнской крови в течение всей беременности, а также низкого уровня ДНК в19V в периферической крови и ткани костного мозга у иммунокомпетентных лиц в течение нескольких лет после первичной инфекции. Механизм этого явления неизвестен [2, 5].
Имеются отдельные сообщения о связи этого заболевания плода с пороками центральной нервной системы (ЦНС), лицевой части черепа, глаз.
Эпидемиология
Инфекция, вызванная ПВ, является широко распространенным вирусным заболеванием. Источник инфекции - человек.
Пути передачи инфекции:
• воздушно-капельный;
• гемоконтактный (реализуется чаще при переливании гемоконцентратов);
• при трансплантации органов;
• трансплацентарно.
Частота встречаемости серологических маркеров зависит от возраста и возрастает от 2-10 % в возрастной категории до 5 лет, до 40-60 % у лиц молодого и среднего возраста и до 85 % в старшей возрастной группе. Среди женщин репродуктивного возраста около 40% серонегативны и составляют группу риска по инфицированию во время беременности.
Среди 30-50 % беременных, не имеющих иммунитета к ПВ В19V, сероконверсия по специфическому IgG выявляется в 1,5-13,5 % случаев, частота заражения значительно повышается в случае постоянного контакта беременной с детьми дошкольного возраста.
Риск инфицирования беременных ПВ с развитием водянки плода в 6-10 раз выше во время эпидемии, чем в межэпидемический период. Для ПВИ характерны сезонные колебания с подъемом заболеваемости в зимне-весенний период. Цикличность эпидемических вспышек составляет 3-6 лет.
При заражении беременной ПВ во втором триместре риск трансплацентарной передачи возбудителя с неблагоприятными последствиями значительно выше, чем в третьем триместре. Это обусловлено высоким содержанием Р-антигена на поверхности клеток трофобласта во втором триместре беременности (этот рецептор используется вирусом для проникновения в ткани плаценты) и его практически отсутствием в третьем триместре.
После перенесенной инфекции сохраняется длительный иммунитет, однако описаны случаи повторного заражения и персистенции инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом [8].
Пути передачи инфекции:
• воздушно-капельный;
• гемоконтактный (реализуется чаще при переливании гемоконцентратов);
• при трансплантации органов;
• трансплацентарно.
Частота встречаемости серологических маркеров зависит от возраста и возрастает от 2-10 % в возрастной категории до 5 лет, до 40-60 % у лиц молодого и среднего возраста и до 85 % в старшей возрастной группе. Среди женщин репродуктивного возраста около 40% серонегативны и составляют группу риска по инфицированию во время беременности.
Среди 30-50 % беременных, не имеющих иммунитета к ПВ В19V, сероконверсия по специфическому IgG выявляется в 1,5-13,5 % случаев, частота заражения значительно повышается в случае постоянного контакта беременной с детьми дошкольного возраста.
Риск инфицирования беременных ПВ с развитием водянки плода в 6-10 раз выше во время эпидемии, чем в межэпидемический период. Для ПВИ характерны сезонные колебания с подъемом заболеваемости в зимне-весенний период. Цикличность эпидемических вспышек составляет 3-6 лет.
При заражении беременной ПВ во втором триместре риск трансплацентарной передачи возбудителя с неблагоприятными последствиями значительно выше, чем в третьем триместре. Это обусловлено высоким содержанием Р-антигена на поверхности клеток трофобласта во втором триместре беременности (этот рецептор используется вирусом для проникновения в ткани плаценты) и его практически отсутствием в третьем триместре.
После перенесенной инфекции сохраняется длительный иммунитет, однако описаны случаи повторного заражения и персистенции инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом [8].
Классификация
|
|
• врожденная ПВИ-инфекция, манифестная форма (с указанием степени тяжести - легкая, средней степени тяжести, тяжелая, крайне тяжелая, и доминирующих клинических проявлений);
• врожденная ПВИ-инфекция, субклиническая форма.
Клиническая картина
Врожденная ПВИ-инфекция, манифестная форма.
Клиническими проявлениями манифестной формы врожденной ПВИ являются неиммунная водянка плода и новорожденного, анемия, миокардит, застойная сердечная недостаточность, сопровождающиеся нейтропенией, тромбоцитопенией или панцитопенией.
Врожденная ПВИ, субклиническая форма.
Субклиническая форма врожденной ПВИ характеризуется отсутствием значимых клинико-лабораторных проявлений и диагностируется по результатам лабораторных исследований.
Клиническими проявлениями манифестной формы врожденной ПВИ являются неиммунная водянка плода и новорожденного, анемия, миокардит, застойная сердечная недостаточность, сопровождающиеся нейтропенией, тромбоцитопенией или панцитопенией.
Врожденная ПВИ, субклиническая форма.
Субклиническая форма врожденной ПВИ характеризуется отсутствием значимых клинико-лабораторных проявлений и диагностируется по результатам лабораторных исследований.
Диагностика
2,1 Жалобы и анамнез.
• отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте) [6,12];• аномалии течения настоящей беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное отхождение вод, преждевременные роды, приращение плаценты, преждевременная отслойка плаценты) [6,12];
• перенесенные матерью во время беременности инфекционные процессы, в том числе ОРВИ[6,12].
2,2 Физикальное обследование.
• Рекомендовано обратить внимание на следующие симптомы:• признаки неиммунной водянки новорожденного;
• острая неонатальная гидроцефалия;
• кожные экзантемы при рождении (на лице в виде мелких красных пятен, которые быстро сливаются, образуя яркую эритему на щеках. Сыпь на туловище симметричная, пятнисто-папулёзная, сетчатая («кружевная») с тенденцией распространения на руки, бёдра, ягодицы);
• желтуха неясного генеза;
• бледность, периферический цианоз;
• геморрагический синдром;
• гепатомегалия:
• признаки застойной сердечной недостаточности.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств-4).
2,3 Лабораторная диагностика.
2,3,1 Диагностика врожденной ПВИ в антенатальном периоде.
Основной группой риска развития врожденной ПВИ являются серонегативные беременные.Частота повторного заражения ПВ во время беременности является низкой, риск трансплацентарной передачи возбудителя в этой ситуации не превышает 4 %.
• Рекомендуется беременным проводить серологические методы определения специфических иммуноглобулинов в сыворотке крови и количественную полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для определения уровня вирусемии [3,9];
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а).
• Рекомендовано для доказательства поражения плода исследовать амниотическую жидкость, образцы тканей плаценты и умерших плодов методом ПЦР и лигазной цепной реакции для обнаружения вирусного материала [12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).
2,3,2 Диагностика врожденной ПВИ у детей первого года жизни.
Рекомендуем проводить лабораторное обследование для исключения/верификации врожденной ПВИ при:• наличие у новорожденного клинических признаков врожденной инфекции безотносительно к возможной этиологии;
• документированная первичная/повторная ПВИ у матери во время беременности независимо от наличия/отсутствия клинических проявлений заболевания у ребенка;
• признаки поражения последа ПВ при патоморфологическом исследовании, а также выявление антигенов ПВ в последе иммуногистохимическим (далее - ИГХ) или иммуноцитохимическим (далее - ИЦХ) методами, генетического материала возбудителя методом ПЦР (если такие исследования проводились);
• признаки инфекции плода, выявленные антенатально.
Если в родильном доме по результатам наблюдения матери во время беременности документирована первичная/повторная ПВИ или такую возможность нельзя было исключить), или выявлялись антенатальные признаки врожденных инфекций, но клинических проявлений врожденной ПВИ у новорожденного в период пребывания в родильном доме не выявлено, мать и ребенка рекомендуется выписать под наблюдением педиатра и инфекциониста поликлиники;
• Рекомендуется провести необходимый минимум исследований для этиологической верификации заболевания при подозрении на врожденную ПВИ у новорожденных:
• исследование сыворотки крови (ликвора) новорожденного (и матери, субстрат. Сыворотка крови) одновременно количественно на Ig M и Ig G к антигенам ПВ методом ИФА (или ХЛИА) с указанием пороговых значений чувствительности по данной тест-системе (для Ig G - в МЕ/мл, для Ig M - в условных единицах, в виде коэффициента позитивности или величин оптической плотности исследуемого образца и положительной контрольной сыворотки) [2,12];
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а).
• исследование крови, ликвора на наличие генетического материала ПВ методом ПЦР[12] ;
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а).
• исследование тех же биосубстратов на наличие антигенов ПВ методами ИЦХ, ИГХ с использованием моноклональных сывороток [12];
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).
• в реакции иммунофлюоресценции[12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств-4).
2,4 Инструменатальная диагностика.
2,4,1 Диагностика врожденной ПВИ в антенатальном периоде.
• Рекомендованы ультразвуковые исследования плода в режиме скрининга каждые 2 недели до 33 недели беременности включительно в течение 8-12 недель после диагностирования острой ПВИ[10,11,12];Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).
Комментарии. В случае развития неиммунной водянки, выявляются следующие УЗИ признаки у плода - асцит, отек подкожной клетчатки, плевральный и перикардиальный выпот, отек плаценты, многоводие и кардиомегалия как результат развившейся сердечной недостаточности.
• Рекомендуется провести допплерографию[10,12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3).
Комментарии. Косвенные признаки врожденной ПВИ плода - увеличение сердечного выброса и снижения вязкости плазмы при определении пиковой скорости систолического выброса средней мозговой артерии и скорости венозного потока при допплерографии.
2,5 Иная диагностика.
• Не рекомендуется в антенатальном периоде проводить биопсию хориона С целью диагностики врожденного ПВИ [12].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).
Комментарии. Наиболее оптимальным методом диагностики является амниоцентез и кордоцентез. При этом принятие решения о проведении инвазивной диагностики должно осуществляться комиссионно с участием инфекциониста и неонатолога.
• Рекомендуется проведение гистологического исследования для выявления специфических ядерных включений в клетках эритроидного ростка на фиксированных препаратах плаценты или тканей плода[10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).
Лечение
|
|
3,1 Антенатальная терапия.
• Рекомендуется внутриутробная гемотрансфузия (эритромасса) при тяжелой анемии плода - гемоглобин ниже 80 г/л [3,12];Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2а).
• Рекомендуем при наличии показаниях провести трансфузию тромбоцитарной массы, лейкоконцентрата[3];
Уровень убедительности рекомендаций в (уровень достоверности доказательств - 2a).
Комментарии. Неиммунная водянка плода может разрешиться самопроизвольно после внутриутробного переливания компонентов крови, до 80 % плодов с водянкой выживают после внутриутробного переливания.
• Рекомендованы досрочные роды при подтверждении врожденной ПВИ после 32 недели гестации[3];
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии. Цель - ускорить созревание легочной ткани и увеличить насыщаемость гемоглобина кислородом.
3,2 Этиотропная терапия.
Этиотропная терапия не разработана.• Не рекомендуется введение высокотитражных Ig G, [8, 12].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии. Иммуноглобулины показали ограниченную эффективность этих методик, в РФ эти препараты не зарегестрированы.
3,3 Патогенетическая терапия.
• Рекомендуется заместительная патогенетическая терапия путем внутривенных трансфузий компонентов крови [7].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2а).
Комментарии. Состав вводимых компонентов крови, объем, кратность введения определяются динамикой клинико-лабораторных показателей.
3,4 Симптоматическая терапия, физиотерапия.
• Симптоматическая терапия, физиотерапевтические методы лечения рекомендуются в качестве составляющей части комплексной терапии.Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Перечень конкретных методик и способы их применения зависят так же от доминирующих клинических проявлений.
Реабилитация и амбулаторное лечение
Специфических мероприятий для реабилитации после болезни нет, объем и характер терапии определяются затронутыми органами и системами органов в период болезни.
Профилактика
5,1 Профилактика.
• Рекомендуется обследование на ПВИ (детекция специфических Ig M, Ig G и ПЦР крови) беременные с клинической симптоматикой (сыпь, артралгия), подвергшиеся контакту с больным, работающие с детьми дошкольного возраста или имеющие детей дошкольного возраста, особенно посещающих дошкольные учреждения [3,9,12].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
5,2 Диспансерное наблюдение.
• Рекомендовано диспансерное наблюдение новорожденных врачом-инфекционистом с контролем анализов крови методом ПЦР к вирусу простого герпеса (или определение титров противогерпетических антител) [12].Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1 | Выполнено определение специфических антител ПВ класса IgM, IgG в сыворотке крови у беременных и новорожденных | В | 2а |
| 2 | Выполнено исследование крови, ликвора на наличие генетического материала ПВ методом ПЦР, ИФА, ИЦХ, ИГХ. | В | 2а |
Список литературы
• вallou W.R. Safety and immunogenicity of a recombinant parvovirus в19 vaccine formulated with MF59C / вallou W.R., Reed J.L., Noble W., Young N.S., Koenig S. //J. Infect. Dis. -2003. -Vol. 187. -P.675-678.
• вutchko A.R. сomparison of three commercially available serologic assays used to detect human parvovirus в19-specific immunoglobulin M (IgM) and IgG antibodies in sera of pregnant women / вutchko A.R., Jordan J.A. J. сlin. Microbiol. 2004. -Vol. 42. -P. 3191- 3195.
• сrane J. Parvovirus в 19 infection in pregnancy / сrane J., Mundle W., вoucoiran I. Maternal Fetal Medicine сommittee, Gagnon R., вujold E., вasso M. et al // J Obstet Gynaecol сan. -2014. -Vol. 36. 12. -Р. 1107-16.
• Elnifro E. Seroprevalence of parvovirus в19 among pregnant women in Tripoli, Libya / Elnifro E., Nisha A.K., Almabsoot M., Daeki A., Mujber N., Muscat J. J. Infect. Dev. сtries. 2009. -Vol. 3. -P. 218-220.
• Enders M. сurrent epidemiological aspects of human parvovirus в19 infection during pregnancy and childhood in the western part of Germany / Enders M., Weidner A., Enders G. Epidemiol. Infect. -2007. -Vol. 135. -P. 563-569.
• Kaufmann в. The structure of human parvovirus в19 / Kaufmann в., Simpson A.A., Rossmann M.G. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. -2004. -Vol. 101. -P.11628-11633.
• Lindenburg I.T. Long-term neurodevelopmental and cardiovascular outcome after intrauterine transfusions for feyal anaemia: a review / Lindenburg I.T., van Klink J.M., Smits-Wintjens V.E., van Kamp I.L., Oepkes D., Lopriore E. Prenat Diagn. -2013. -Vol. 33. 9. -Р. 815-822.
• Matsuda H. Intrauterine therapy for parvovirus в19 infected symptomatic fetus using в19 IgG-rich high titer gammaglobulin/ Matsuda H., Sakaguchi K., Shibasaki T., Takahashi H., et al. J. Perinat. Med. 2005. -Vol. 33, № 6. -Р. 561-563.
• Morgan-Capner P. Guidelines on the management of, and exposure to, rash illness in pregnancy (including consideration of relevant antibody screening programmes in pregnancy) / Morgan-Capner P., сrowcroft N.S. // сommun. Dis. Public Health - 2002. Vol. 5. -P. 59-71.
• Nunoue T. Human fetal infection with parvovirus в19: maternal infection time in gestation, viral persistence and fetal prognosis / Nunoue T., Kusuhara K., Hara T. Pediatr. Infect. Dis. J. 2002. -Vol. 21, № 12. -Р. 1133-1136.
• O Malley A. Parvovirus infects cardiac myocytes in hydrops fetalis / O Malley A., вarry-Kinsella с., Hughes с., Kelehan P., Devaney D., et al. Pediatr. Dev. Pathol. 2003. -Vol. 6, № 5. -Р. 414-420.
• Васильев В.В. Парвовирусная (B19V) инфекция у беременных и детей раннего возраста / Васильев В.В., Мурина Е.А., Сидоренко С.В., Мукомолова А.Л. и соавт. Журнал инфектологии. -2011. Т. 3, № 4. -С.26-33.
• вutchko A.R. сomparison of three commercially available serologic assays used to detect human parvovirus в19-specific immunoglobulin M (IgM) and IgG antibodies in sera of pregnant women / вutchko A.R., Jordan J.A. J. сlin. Microbiol. 2004. -Vol. 42. -P. 3191- 3195.
• сrane J. Parvovirus в 19 infection in pregnancy / сrane J., Mundle W., вoucoiran I. Maternal Fetal Medicine сommittee, Gagnon R., вujold E., вasso M. et al // J Obstet Gynaecol сan. -2014. -Vol. 36. 12. -Р. 1107-16.
• Elnifro E. Seroprevalence of parvovirus в19 among pregnant women in Tripoli, Libya / Elnifro E., Nisha A.K., Almabsoot M., Daeki A., Mujber N., Muscat J. J. Infect. Dev. сtries. 2009. -Vol. 3. -P. 218-220.
• Enders M. сurrent epidemiological aspects of human parvovirus в19 infection during pregnancy and childhood in the western part of Germany / Enders M., Weidner A., Enders G. Epidemiol. Infect. -2007. -Vol. 135. -P. 563-569.
• Kaufmann в. The structure of human parvovirus в19 / Kaufmann в., Simpson A.A., Rossmann M.G. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. -2004. -Vol. 101. -P.11628-11633.
• Lindenburg I.T. Long-term neurodevelopmental and cardiovascular outcome after intrauterine transfusions for feyal anaemia: a review / Lindenburg I.T., van Klink J.M., Smits-Wintjens V.E., van Kamp I.L., Oepkes D., Lopriore E. Prenat Diagn. -2013. -Vol. 33. 9. -Р. 815-822.
• Matsuda H. Intrauterine therapy for parvovirus в19 infected symptomatic fetus using в19 IgG-rich high titer gammaglobulin/ Matsuda H., Sakaguchi K., Shibasaki T., Takahashi H., et al. J. Perinat. Med. 2005. -Vol. 33, № 6. -Р. 561-563.
• Morgan-Capner P. Guidelines on the management of, and exposure to, rash illness in pregnancy (including consideration of relevant antibody screening programmes in pregnancy) / Morgan-Capner P., сrowcroft N.S. // сommun. Dis. Public Health - 2002. Vol. 5. -P. 59-71.
• Nunoue T. Human fetal infection with parvovirus в19: maternal infection time in gestation, viral persistence and fetal prognosis / Nunoue T., Kusuhara K., Hara T. Pediatr. Infect. Dis. J. 2002. -Vol. 21, № 12. -Р. 1133-1136.
• O Malley A. Parvovirus infects cardiac myocytes in hydrops fetalis / O Malley A., вarry-Kinsella с., Hughes с., Kelehan P., Devaney D., et al. Pediatr. Dev. Pathol. 2003. -Vol. 6, № 5. -Р. 414-420.
• Васильев В.В. Парвовирусная (B19V) инфекция у беременных и детей раннего возраста / Васильев В.В., Мурина Е.А., Сидоренко С.В., Мукомолова А.Л. и соавт. Журнал инфектологии. -2011. Т. 3, № 4. -С.26-33.
Приложения
|
|
Приложение А1.
Состав рабочей группы.• Васильев В.В. - д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Руководитель отдела врожденной инфекционной патологии - ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ детских инфекций ФМБА» России.
• Володин Н.Н. - д.м.н., профессор, академик РАН, Президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, ФГБУ «Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России.
• Горланов И.А. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
• Горшков Д.А. - врач реаниматолог отделения реанимации новорожденных ФБГУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
• Иванов Д.О. - д.м.н., профессор, главный внештатный специалист МЗ РФ по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
• Кузьмин В.Н. - д.м.н., профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБУ «РДКБ» Минздрава России.
• Курцер М.А. - профессор, член-корреспондент РАН, председатель совета директоров группы компаний «Мать и Дитя».
• Леина Л.М. - м.н., доцент кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
• Лобзин Ю.В. - д.м.н., профессор, академик РАН, директор ФГБУ «НИИ детских инфекций ФМБА» России.
• Милявская И.Р. - м.н., доцент кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
• Овсянников Д.Ю. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии РУДН.
• Панкратьева Л.Л. - м.н., заведующая отделением ФГБУ «Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России.
• Петренко Ю.В. - м.н., и.о. проректора по лечебной работе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, главный неонатолог СЗФО России.
• Федосеева Т.А. - старший научный сотрудник НИЛ физиологии и патологии новорожденных института перинатологии и педиатрии ФБГУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России.
Конфликт интересов. Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Конфликт интересов. Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Приложение А2.
Методология разработки клинических рекомендаций.Целевая аудитория данных клинических рекомендаций. Специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальностям:
• Педиатрия;
• Неонатология;
• Акушерство и гинекология.
Методология.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
• консенсус экспертов;
• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Методы, использованные для анализа доказательств:
• обзоры опубликованных мета-анализов;
• систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств.
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Метод валидизации рекомендаций:
• внешняя экспертная оценка;
• внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях представлены для дискуссии в предварительной версии. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) www.raspm.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Таблица П.1 Уровни достоверности доказательств в соответствии с международными критериями.
| Категория | Доказательства |
| 1a | Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований |
| 1b | По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование |
| 2a | По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации |
| 2b | По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование |
| 3 | Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или случай-контроль исследования |
| 4 | Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов |
Таблица П.2 - Уровни убедительности рекомендаций.
| Уровень | Основания |
| A | Уровень доказательства 1 |
| в | Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1 |
| с | Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2 |
| D | Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3 |
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием.
Приложение А3.
Связанные документы.Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
• Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 21,04,2010 N 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».
• Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»( Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. 572н).
• Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология»( Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 921н).
• Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.
• Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.
• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21,11,2011 № 323 Ф3.
• Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. Распоряжение Правительства РФ от 26,12,2015 № 2724-р.
Приложение В.
Информация для пациентов.Симптомы ПВИ у беременных:
Наиболее часто встречается бессимптомное течение (у 25 % взрослых и более чем у 50 % детей) или ОРВИ-подобный синдром, при котором возникают субфебрилитет, боли в горле, миалгии и артралгии. В случае клинической манифестации у детей на лице наблюдается сыпь, напоминающая следы от пощечины, и эритематозная макулопапулезная сыпь на теле и конечностях, сопровождающаяся сильным зудом. У взрослых экзантема часто выглядит нетипично, может отсутствовать, иногда сопровождается полиартритом мелких суставов. Начало появления сыпи коррелирует с появлением в крови IgM и началом сероконверсии.
Специфические IgG появляются на 7-е сутки заболевания и сохраняются в течение многих лет.
Осложнения инфекции встречаются редко, менее чем у 10 % детей и у 50 % взрослых развиваются артралгии и артриты. Другими осложнениями парвовирусной инфекции являются гемолитическая анемия, острый миокардит и энцефалопатия.
Диагностика ПВИ у беременных:
Обнаружение вирусной ДНК возможно с помощью ПЦР. Показана она для подтверждения внутриутробной и неонатальной инфекции, а также инфекции у беременных серонегативных женщин. Серологические исследования подтверждают диагноз острой инфекции при обнаружении IgM в крови в течение 14 дней после инфицирования, IgM сохраняются в крови в течение 3-4 мес. Обнаружение и IgG, и IgM свидетельствует об острой инфекции, обнаружение только IgG подтверждает перенесенную в прошлом парвовирусную инфекцию.
Во время беременности парвовирусная инфекция диагностируется редко, так как в большинстве случаев не имеет характерных клинических проявлений. Беременность не влияет на течение заболевания. Однако при инфицировании во время беременности серонегативной женщины в период вирусемии велик риск прерывания беременности и внутриутробного инфицирования плода. При этом вирус проявляет тропность к быстро делящимся нормобластам плода. Литическое размножение вируса наряду с торможением эритропоэза и сокращением продолжительности жизни эритроцитов у плода до 45-70 дней могут обусловливать падение уровня ретикулоцитов и гемоглобина. Развившаяся в результате этого тяжелая анемия служит причиной водянки, сердечно-сосудистой декомпенсации и смерти плода. Способствует ли инфекция клеток миокарда остановке сердца, пока неизвестно.
Частота передачи вируса плоду при острой инфекции - 33 %. Частота водянки плода с анемией или без таковой составляет около 18 %, частота самопроизвольных абортов - 13 %. Смерть плода наблюдается в 5-20 % случаев, обычно при возникновении острой инфекции на сроке 13-28 недель. Это объясняется возрастанием уровня эритроцитов у плода во II триместре в 3- 4 раза. Уменьшающийся риск внутриутробной инфекции в III триместре обусловлен более зрелым иммунологическим статусом плода. Вызывает ли парвовирус пороки развития плода, пока не установлено. Существует мнение о связи заболевания инфекционной эритемой в I триместре с различными аномалиями органа зрения плода.
При подозрении на наличие парвовирусной инфекции у беременной она должна быть лабораторно подтверждена, так как своевременное введение нормального иммуноглобулина и заменное переливание крови у плода при его внутриутробном инфицировании может предотвратить неблагоприятные исходы. Диагностику проводят главным образом посредством определения антител. ДНК вируса дополнительно выявляют при сомнительных серологических результатах и при проведении пренатальной диагностики для обнаружения взаимосвязи между фетальной ПВИ и необычными данными УЗИ плода. Сегодня ПЦР - наиболее распространенный метод, он применим для определения ДНК ПВ В19V в крови, сыворотке, околоплодных водах, асцитической жидкости и тканях. У беременных, бывших в контакте с больными парвовирусной инфекцией, исследуют сыворотку на специфические антитела. Отсутствие антител позволяет исключить острую инфекцию.
Если у матери подтверждено наличие острой парвовирусной инфекции, то спустя 3 нед после сероконверсии у матери необходимо еженедельное УЗИ плода. Пренатальную диагностику проводят у беременных с доказанной острой инфекцией, особенно в сочетании с необычными данными сонографии (плацентит, водянка плода). Забор околоплодных вод возможен до 16 нед, забор фетальной крови проводят, начиная с 17-й недели беременности.
Минздрав России 2016.