Киберис использует Cookie для хранения данных и без них работать не может. Продолжая работу с сайтом, вы разрешаете использование сookies и соглашаетесь с политикой конфиденциальности.

.,о.,р..и.:г,.и.,н.;н.,а;,л.. .,н.:а,.х.,о.,д.;и.,т..с.:я,, ..н.;а., .,k;,i..b.:e,;r.,i.,s.,.;.r.:u,
Главная / Клинические рекомендации / Закупорка и стеноз позвоночной артерии у взрослых

Клинические рекомендации: Закупорка и стеноз позвоночной артерии у взрослых

  • Добавить
    в подбор

Связанные заболевания и их лечение

Национальные рекомендации по лечению

Стандарты мед. помощи

Содержание

  1. Введение
  2. Профессиональные ассоциации
  3. Список сокращений
  4. Описание
  5. Причины
  6. Эпидемиология
  7. Диагностика
  8. Лечение
  9. Реабилитация и амбулаторное лечение
  10. Критерии оценки качества медицинской помощи
  11. Приложения

Названия

 Название: Закупорка и стеноз позвоночной артерии у взрослых.

Введение

 МКБ 10:
 I65,0.
 Год утверждения (частота пересмотра):
 2016 (пересмотр каждые 3 года).
 ID:
 КР0.
 URL:
 Профессиональные ассоциации:
 • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России.
 • Всероссийское научное общество кардиологов.
 • Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов.
 • Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов.
 Утверждены.
 Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России.
 Согласованы.
 Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Профессиональные ассоциации

 • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России.
 • Всероссийское научное общество кардиологов.
 • Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов.
 • Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов.

Увеличить Список сокращений

 АГ – артериальная гипертензия.
 АД – артериальное давление.
 АКШ – аортокоронарное шунтирование.
 БА – базилярная артерия.
 БАП – баллонная ангиопластика.
 БЦА – брахиоцефальные артерии.
 БЦС – брахиоцефальный ствол.
 ВББ – вертебробазилярный бассейн.
 ВБН – вертебробазилярная недостаточность.
 ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов.
 ВСА – внутренняя сонная артерия.
 ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование.
 ВЯВ – внутренние яремные вены.
 ДС – дуплексное сканирование.
 ИМ – инфаркт миокарда.
 КАС – каротидная ангиопластика со стентированием.
 КС – каротидный стеноз.
 КТ – компьютерная томография.
 КТА – компьютерно-томографическая ангиография.
 КЭА – каротидная эндартерэктомия.
 ЛПВП – липопротеины высокой плотности.
 ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс.
 ЛПНП – липопротеины низкой плотности.
 ЛСК – линейная скорость кровотока.
 МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра.
 МНО – международное нормализованное отношение.
 МРА – магнитно-резонансная ангиография.
 МРТ – магнитно-резонансная томография.
 МСКТАГ – мультиспиральная компьютернотомографическая ангиография.
 НМК – нарушение мозгового кровообращения.
 НСА – наружная сонная артерия.
 ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия.
 ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.
 ОСА – общая сонная артерия.
 ПА – позвоночная артерия.
 ПВА – поверхностная височная артерия.
 ПИ ВСА – патологическая извитость внутренней сонной артерии.
 ПКА – подключичная артерия.
 ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения.
 ПСТ – подключично-сонная транспозиция.
 ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.
 РКИ – рандомизированное клиническое исследование.
 СА – сонная артерия.
 СМА – средняя мозговая артерия.
 СМН – сосудисто-мозговая недостаточность.
 СПШ – сонно-подключичное шунтирование.
 СРБ – С-реактивный белок.
 ССВП – соматосенсорный вызванный потенциал.
 ТГ – триглицериды.
 ТИА – транзиторная ишемическая атака.
 ТКДГ – транскраниальная допплерография.
 ТЛБАП – транслюминальная баллонная ангиопластика.
 УЗДГ – ультразвуковая допплерография.
 УЗИ – ультразвуковое исследование.
 УС – ультразвуковое сканирование.
 ФЭК – фракция экстракции кислорода.
 ХС – холестерин.
 ЦВБ – цереброваскулярные болезни.
 ЦДС – цветовое дуплексное сканирование.
 ЦПД – церебральное перфузионное давление.
 ЦПР – церебральный перфузионный резерв.
 ЭИКМА – экстраинтракраниальный микроанастомоз.
 ЭЭГ – электроэнцефалография.
 AHA – Американская ассоциация кардиологов.
 CI (confi dence interval) – доверительный интервал.
 OR – коэффициент вероятности.
 PI – пульсаторный индекс (индекс Гослинга).
 PTFE – политетрафторэтилен.
 S/D – отношение систолической линейной скорости кровотока к диастолической линейной скорости кровотока (индекс Стюарта).

Описание

 Стенотическое поражение позвоночных артерий в клинической практике встречается реже в сравнении со стенотическим поражением сонных артерий. Патофизиология заболеваний позвоночных артерий изучена гораздо в меньшей степени, чем сонных артерий. Тем не менее, как и при атеросклеротическом поражении сонных артерий, наличие заболевания позвоночных указывает на повышенный риск таких кардиоваскулярных событий, как инфаркт миокарда, заболевания периферических артерий и на повышенный риск смерти от сосудистых заболеваний.
 Как правило, обе позвоночные артерии разделяют на четыре сегмента (VI–VIV), первые три из которых располагаются экстракраниально. Первый сегмент (VI) начинается несколько выше устья, сзади, между длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей, продолжаясь до отверстия поперечного отростка VI шейного позвонка. Второй сегмент VII позвоночной артерии берет начало от самой нижней точки поперечного отверстия и заканчивается у выхода на уровне II шейного позвонка. Таким образом, данные сегменты левой и правой позвоночных артерий имеют межкостный ход, что может вызывать возможность экстравазальной компрессии VII сегмента артерии экзостозами. Небольшие ветви VII сегмента участвуют в кровоснабжении мышц и позвонков и, что особенно важно, анастомозируют со спинальными артериями. Третий сегмент (VIII) позвоночной артерии начинается в точке выхода из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка и пересекает проксимально и медиальнее заднюю дугу СI и затем входит в большое затылочное отверстие. Как правило, ветви VIII анастомозируют с ветвями затылочной артерии на уровне I-II шейных позвонков. Четвертый (VIV) сегмент каждой позвоночной артерии начинается с момента вхождения в твердую мозговую оболочку до слияния в базилярную артерию. Крупными ветвями VIV являются передняя и задняя спинно-мозговые артерии, задняя менингеальная артерия, небольшие латеральные и медиальные мозговые ветви, задняя нижняя мозжечковая артерия.
 Анатомические варианты строения позвоночных артерий обладают большим разнообразием в сравнении с анатомией сонных артерий. Позвоночные артерии берут начало от подключичной артерии. При этом в 5% случаях левая позвоночная артерия начинается от дуги аорты. Диаметр левой позвоночной артерии в 50% случаев больше, а в 25% – равен диаметру правой. И примерно в 10% – встречается гипоплазия одной из артерий. В таких случаях измененная артерия может заканчиваться в качестве задней нижней мозжечковой артерии или переходить в гипоплазированный сегмент, который продолжается до базилярной артерии, вызывая снижение кровотока в последней. Данные анатомические варианты играют важную роль при диагностике и лечении.

Причины

 К редукции кровотока по ПА приводят следующие патологические изменения: атеросклеротические стенозы, тромбозы, эмболии; посттравматическое расслоение, экстравазальные компрессии при патологии позвоночника или мышц шеи, а также при рубцовых измененных тканях; деформации артерий с постоянным или периодическим нарушением их проходимости. Предполагается, что помимо механического влияния экстравазальные факторы могут являться причиной спазма артерий вследствие раздражения их периартериального сплетения. Почти в 60% случаев эти изменения касаются внечерепного отдела позвоночных артерий и нередко доступны для устранения, поэтому выявление экстравазальных факторов приобретает особое значение.
 Чаще всего клинические проявления ВБН появляются при взаимодействии ряда перечисленных причин и механизмов. Вместе с тем современные методы клинических и инструментальных исследований позволяют выделить основной реально значимый, а иногда и единственный патогенетический фактор и обосновать пути его устранения.
 У людей молодого и среднего возраста основную роль играет экстравазальная компрессия позвоночных артерий в результате их сдавления остеофитами, грыжей диска, спазмированными мышцами шеи. Причиной ВБН может стать также деформация канала позвоночной артерии вследствие подвывиха шейных позвонков. У некоторых пациентов симптомы ВБН могут быть обусловлены такими аномалиями развития, как добавочное шейное ребро, гипоплазия позвоночной артерии, аномалия Киммерли. Большую роль в развитии ВБН играет болевой спазм позвоночной артерии. Позвоночные артерии окружены мелкими вегетативными нервами, которые формируют симпатическое нервное сплетение. Боль в шее, например при остеохондрозе, может способствовать формированию патологического рефлекса. При этом в результате болевого раздражения структур позвоночника возникает гиперактивация симпатических нервов, иннервирующих позвоночную артерию, что сопровождается ее длительным и устойчивым спазмом.
 У пожилых людей ВБН чаще всего является следствием атеросклероза позвоночных артерий. В результате этого процесса возникает сужение просвета артерий, что приводит к выраженным изменениям кровотока в их бассейне. Кроме того, в месте расположения бляшек на их поверхности могут формироваться тромбы, которые еще больше стенозируют просвет пораженных артерий. Нарушение кровотока в артерии может также возникнуть в результате тромбоэмболии, прежде всего кардиального генеза.
 Причиной ВБН изредка может стать диссекция позвоночной артерии в результате травмы шеи и даже грубых медицинских манипуляций во время мануальной терапии. При редком системном заболевании – фиброзно-мышечной дисплазии происходит формирование множественных стенозов артерий среднего калибра. Иногда в процесс вовлекаются и ПА, что может стать причиной ВБН.
 Возможно развитие ишемических, прежде всего очаговых, изменений в ВББ вследствие артериоартериальной эмболии из устья стенозированной ПА. Эмболии являются причиной ВБН не менее чем у 30% больных с поражением ПА. В качестве доказательств эмболического генеза ишемии приводятся данные ЦДС, при котором выявляются атеросклеротические бляшки в устье ПА с нарушенной целостностью и признаками изъязвления и внутрибляшечными геморрагиями. Кардиогенная эмболия, эмболия из восходящей аорты также могут быть причиной ишемии ствола мозга. Стенозы основной артерии – редкая патология, но эмболический генез нарушений мозгового кровообращения в стволе мозга при этой патологии не вызывает сомнений. Доказательством эмболического генеза ВБН при поражениях ПА служат также данные МРТ, выявляющие единичные очаги инфаркта, характерные для эмболии. Эмболия может приводить к инсультам, отличающимся тяжелым инвалидизирующим течением.

Эпидемиология

 Учитывая тот факт, что иногда сложно бывает визуализировать устья позвоночной артерии (ПА) при УЗИ, инсульты, вызванные их поражением, часто невозможно оценить. В то же время атеросклероз ПА является причиной НМК в вертебробазилярном бассейне (ВББ) в 20% случаях. В New England Medical Center Posterior Circulation Registry у 82 больных из 407 с ишемией ВББ был выявлен стеноз экстракраниального сегмента ПА более 50%. Ежегодный риск инсульта у больных с поражением внутричерепного отдела ПА или базилярной артерии (БА) составляет 8 и 11% соответственно. Использование МРА позволило установить, что в группе больных с ПНМК или малыми инсультами в ВББ чаще выявляются значимые (более 50%) стенозы ПА и БА, чем значимые стенозы СА при НМК в каротидном бассейне. Одновременно с этим поражение артерий ВББ чаще ассоциируется с ТИА и ранним развитием повторного инсульта.

Диагностика

 2,1 Клинические проявления недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
 Симптомы, вызванные поражением ПА, включают головокружения, диплопию, онемение вокруг рта, расплывчатость или туманность зрения, шум в ушах, атаксию, синкопальные состояния, билатеральную тугоухость. Важно иметь в виду, что сходные симптомы могут возникать и при других заболеваниях, таких как различные нарушения ритма, ортостатическая гипотензия, вестибулярные нарушения.
 Симптомы ВБН обусловлены нарушением функции отделов головного мозга, кровоснабжаемых позвоночными и базилярной артерией. Начальная или ангиодистоническая стадия проявляется шейнозатылочными болями с распространением в теменную, височную области и глазницу. Они могут сопровождаться так называемыми глазными, ушными и глоточными симптомами. При этом преобладает болевой компонент, ощущающийся как жжение, парестезии, чувство сдавления или распирания в глазах, ушах, глотке. Эти ощущения усиливаются при резком изменении положения головы и в ее неудобных позах, особенно после сна. Зрительные и вестибулярные симптомы также своеобразны и обычно возникают или обостряются не как изолированные симптомы, а во время приступов характерной головной боли.
 Головокружение возникает вследствие раздражения вестибулярного анализатора при его недостаточном кровоснабжении у большинства пациентов. В тяжелых случаях головокружение может сопровождаться тошнотой и рвотой.
 Шум в ушах может иметь различный тембр – от высоких (писк, свист) до низких тонов (шум прибоя, жужжание).
 Нарушение речи и глотания являются серьезными симптомами, свидетельствующими о выраженном расстройстве кровообращения в вертебробазилярной системе.
 Дроп-атаки – внезапное падение пациента, не сопровождающееся потерей сознания и появлением симптомов-предвестников. Дроп-атаки являются симптомом преходящей выраженной ишемии стволовых структур.
 Нарушение зрения. Затылочные доли больших полушарий являются корковым центром зрительного анализатора. В этом отделе мозга происходит конечная обработка нервных импульсов, формирующихся в сетчатке глаз. Поэтому некоторые пациенты, страдающие вертебробазилярной недостаточностью, отмечают различные нарушения зрения.
 Инсульт возникает в течение 5 лет у 30% пациентов с симптомами ВБН.

2,2 Диагностика поражений позвоночных артерий.

 Симптомы ВБН не являются специфическими. Они могут быть проявлением множества других заболеваний, в связи с чем для диагностики поражений ПА требуется тщательное изучение жалоб пациента и истории заболевания, а также физикальное и инструментальное обследование.
 Скрининговыми инструментальными методами выявления поражений ПА является УЗДГ, ТКДГ и ЦДС. Фактически единственным УЗ-критерием окклюзии ПА является отсутствие кровотока в месте локации. Стенотическое поражение ПА можно заподозрить при асимметрии средней скорости кровотока более 30% (для одностороннего поражения). Снижение средней скорости кровотока до 2–10 см/с несомненно свидетельствует о наличии стеноза ПА. Если при одностороннем стенозе можно учитывать оба критерия (асимметрия кровотока и снижение его средней скорости), то при двухстороннем стенозе приходится ориентироваться только на абсолютные показатели скорости кровотока. При сочетании стеноза одной и окклюзии другой ПА диагностика стеноза становится еще менее достоверной вследствие компенсаторного увеличения кровотока по стенозированной ПА. В настоящее время в результате применения ЦДС точность определения поражений ПА значительно возросла и составляет 93%.
 Для определения степени компенсации кровотока в ВББ и проведения дифференциальной диагностики могут использоваться отоневрологическое исследование в сочетании с электрофизиологическими данными о слуховых вызванных потенциалах, характеризующих состояние стволовых структур мозга, а также определение индекса фотомоторной реактивности.
 Косвенные данные о вертеброгенном влиянии на ПА могут быть получены также при обычной рентгенографии шейного отдела позвоночника, выполненной с функциональными пробами.
 Для уточнения причины ВБН могут быть использованы такие диагностические методы, как КТ и МРТ; МРА является исключительно ценным методом диагностики поражений магистральных артерий головы.
 Однако в отличие от литературы, посвященной визуализации сонных артерий, данные, опубликованные по неинвазивной визуализации ПА, крайне редки и неоднозначны. Систематический обзор позволил выявить 11 исследований, посвященных неинвазивной визуализации ПА. КТА и МРА показали более высокую чувствительность (94%) и специфичность (95%), чем применение ДС (чувствительность 70%), причем КТА имела большую достоверность. Технические трудности при выполнении ДС делают данный метод менее информативным при изучении заболеваний данного анатомического региона. Учитывая тот факт, что ни при МРА, ни при КТА не всегда возможно четко визуализировать устье ПА, необходимо использование рентгеноконтрастной ангиографии у больных с симптомами ВББ перед реваскуляризацией. Проведение рентгеноконтрастной ангиографии показано только при наличии симптомов ВБН и доказанном с использованием неинвазивных методов исследования поражении позвоночных артерий. Дигитальная субтракционная ангиография с контрастированием может быть полезна, когда селективная катетеризация ПА невыполнима, однако точность данного метода сравнима с КТА.

Лечение

3,1 Медикаментозное лечение.

 Оптимальное ведение больных с атеросклеротическим поражением ПА не настолько хорошо изучено, как ведение пациентов с поражением СА. Не было ни одного крупного рандомизированного исследования, несмотря на многочисленные хирургические, интервенционные и медикаментозные подходы к лечению этой категории пациентов. Фактически только несколько исследований, посвященных ишемическим инсультам, позволили провести различия между НМК передней и задней (вертебро-базилярной) локализации. Однако, несмотря на недостаточность доказательств, конкретно применимых к пациентам с заболеваниями ПА, этим пациентам целесообразно проводить то же лечение, что пациентам с поражениями СА. Те же меры должны быть направлены на предупреждение прогрессирования атеросклероза в других сосудистых бассейнах.
 Изучение применения внутрисосудистого тромболизиса у больных с острым ишемическим синдромом в ВББ показало различные исходы данного метода лечения. Таким образом, целесообразно назначение антикоагулянтов сроком не менее 3 мес. У пациентов, у которых при ангиографии диагностируется тромбоз устья или экстракраниального сегмента ПА, вне зависимости от того применялся ли тромболизис вначале, или нет. Исследование WASID показало, что варфарин и аспирин одинаково эффективны сразу после проявлений некардиоэмболического инсульта, в то время как тиклопидин доказал свое превосходство над аспирином в качестве вторичной профилактики ишемических событий у больных с ВБН. В исследовании ESPS-2 инсульт или ТИА в ВБН развился у 5,7% пациентов из 255, получавших небольшие дозы аспирина в комбинации с дипиридамолом 2 р/сут, в сравнении с 10,8% больных, получавших плацебо.
 3,2 Хирургическое лечение заболеваний позвоночных артерий.
 В сравнении с КЭА операции при окклюзирующих заболеваниях ПА выполняются редко. Несмотря на то что никаких рандомизированных исследований не проводилось, сообщения, посвященные хирургическому лечению ПА, демонстрируют хорошие результаты эндартерэктомии и других реконструктивных операций на ПА. При реконструкции проксимальной порции ПА ранние осложнения развиваются в 2,5–25,0% случаев, летальные исходы достигают 4%, а при реконструкции дистального отдела ПА – 2–8%. Интракраниальное шунтирование сопровождается летальностью от 3 до 12%, неврологическими и системными осложнениями – от 22 до 55%.
 Клиническими показаниями к оперативным вмешательствам при поражениях ПА являются прежде всего ТИА и ОНМК в ВББ. Естественное течение хронической ВБН при извитости, экстравазальной компрессии или стенозе ПА редко приводит к развитию инсульта, поэтому целью хирургического лечения при поражениях ПА у этой категории больных является достижение клинической эффективности, то есть регресса клинических проявлений ВБН при неэффектиности медикаментозного лечения по крайней мере в течение 3–6 мес.
 Показания к хирургическому лечению ПА определяются тремя критериями:
 • Тщательная диагностика поражения ПА методом УЗДГ, ТКДГ, ЦДС, которые должны подтверждаться с помощью МРА, МСКТАГ или рентгеноконтрастной ангиографии.
 • Точное определение того, что именно патология ПА является основной причиной клинических проявлений ВБН или играет ведущую роль в ее развитии.
 • Резистентность ВБН в течение полугода к медикаментозной комплексной терапии.
 При выявлении поражения ПА, но при отсутствии клинических проявлений хирургическое лечение не показано.
 Показаниями к хирургическому лечению ПА является окклюзия ПА, стеноз ПА более 70%, патологическая извитость и экстравазальная компрессия.
 Клинические показания к хирургическому лечению при окклюзии ПА, в сущности, те же, что и при стенозе, но устанавливаются чаще ввиду большей выраженности клинических проявлений и значительно меньшей эффективности медикаментозного лечения.
 Оперативное лечение показано лишь небольшой части пациентов с клиническими проявлениями ВБН (не более 5%), причем в большинстве случаев задачей операции является устранение недостаточности кровообращения, связанной с стенозированием просвета позвоночной артерии, ее экстравазальной компрессией или спазмом в сочетании с поражениями других артерий, кровоснабжающих головной мозг. В том случае, если обе ПА проходимы и имеется значимое поражение одной артерии, то контралатеральная ПА обычно обеспечивает компенсация кровотока по базилярной артерии, особенно в тех случаях, когда непораженная артерия является доминирующей, то есть имеет больший диаметр. В развитии мозжечкового инсульта играет роль не только снижение перфузии ВББ, но и материальная эмболия при поражении устья ПА.
 Возможными операциями при стенозах, извитостях и экстравазальной компрессии ПА являются:
 • Чресподключичная эндартерэктомия ПА.
 • Эндартерэктомия устья ПА с истмопластикой с помощью аутовенозной или синтетической заплаты.
 • Перевязка устья ПА с транспозицией ствола артерии в устье щитошейного ствола.
 • Перевязка устья ПА с транспозицией ствола артерии в общую сонную артерию.
 • Перевязка устья ПА с транспозицией ствола артерии во вновь сформированное на подключичной артерии устье.
 • Шунтирование ПА внутренней грудной артерией.
 • Артериолиз устья ПА, скаленотомия, стелэктомия.
 • Ангиопластика ПА.
 • Ангиопластика ПА со стентированием.
 Операции транспозиции ПА в ипсилатеральную ОСА или на культю тиреоцервикального ствола в настоящее время считаются предпочтительными ввиду лучших отдаленных результатов.
 Хирургическое лечение окклюзии ПА является сложной и к настоящему времени не полностью решенной задачей. Окклюзия ПА в устье не подлежит реконструкции и чаще всего сопровождается ее поражением в костном канале. В связи с этим при экстракраниальной окклюзии ПА решающим в определении показаний к реконструктивной операции является состояние III сегмента ПА. При ее проходимости возможно проведение артерио-артериального или аутовенозного шунтирования между ипсилатеральной НСА и ПА. Оценка проходимости III сегмента ПА при окклюзии ее устья возможна только при сочетанной оценке данных рентгеноконтрастной ангиографии, УЗДГ, ТКДГ и ЦДС.
 3,3 Чрескатетерные эндоваскулярные вмешательства на позвоночных артериях.
 Несмотря на то, что эндоваскулярные вмешательства технически просты и, так же как и при поражении СА, показаны больным группы высокого риска, на сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования, доказывающие их превосходство над открытыми вмешательствами. Согласно анализу 300 вмешательств на проксимальном сегменте ПА риск летального исхода составил 0,5%, интраоперационных осложнений – 5,5%, послеоперационного инсульта – 0,7% при среднем сроке наблюдения 14,2 мес. Рестенозы имели место в 26% случаев (от 0 до 43%) в течение 12 мес. (от 3 до 25 мес.) наблюдений, тем не менее частота рестенозов не всегда коррелировала с частотой рецидива клинических симптомов. Из 170 больных с поражением дистальных сегментов позвоночных артерий, которым была выполнена ангиопластика, в 20% случаев имели место неврологические нарушения, однако при этом у 80% больных из них процедура выполнялась по срочным показаниям. Рестенозы развились в 10% случаев при среднем сроке наблюдения 12,6 мес. Данные 14 исследований показывают, что риск ежегодного инсульта после ангиопластики по поводу дистального поражения достигает примерно 3%, и риск инсульта и повторного рестеноза тем выше, чем более дистально поражение артерий.
 CAVATAS – единственное рандомизированное исследование, посвященное сравнительным результатам эндоваскулярного и медикаментозного лечения, включало лишь 16 пациентов с поражением ПА и 504 – с поражением СА. И поскольку ни у одного из больных с патологией ПА не было повторных нарушений в ВББ в течение 8 лет после рандомизации, не удалось выявить различия в отдаленных результатах стентирования и медикаментозного лечения. Низкий уровень диагностики симптомного поражения ПА, в сравнении с сонными, иллюстрирует трудности в оценке успеха реваскуляризации позвоночных артерий.
 3,4 Рекомендации по тактике лечения при поражениях позвоночных артерий.
 Оперативные вмешательства на позвоночных артериях должны носить, прежде всего, лечебный характер и быть направлены на купирование клинических проявлений вертебробазилярной недостаточности.
 • При II и IV степени сосудистой мозговой недостаточности в ВББ показания к оперативным вмешательствам рекомендуется определять по аналогии со стенозами сонных артерий, но с учетом степени компенсации кровообращения в ВББ через контрлатеральную ПА и степени декомпенсации кровотока в базилярной артерии.
 • При хронической ВБН (III степень сосудистой мозговой недостаточности) оперативные вмешательства на позвоночных артериях рекомендуется выполнять только после безуспешной консервативной терапии в течение 3–6 мес.
 • Асимптомных больных с изолированными стенозами ПА рекомендуется лечить консервативно. Оперативное лечение у асимптомных больных со стенозами ПА рекомендовано только при сочетанном поражении СА и ПА, в ситуациях, когда оперативные вмешательства на СА невозможны.
 • В диагностический алгоритм для определения показаний к оперативным вмешательствам на ПА рекомендуется в обязательном порядке включать один из неинвазивных методов визуализации: ЦДС, МРА или МСКТАГ. У больных с клиническим проявлениями ВБН МРА и КТА должны назначаться чаще и раньше, чем ультразвуковые методы исследования ПА.
 • У пациентов с ВБН, которым планируется выполнение реваскуляризирующей операции на позвоночных артериях, рекомендуется выполнение стандартного ангиографического исследования в тех случаях, когда неинвазивные методы не помогли выявить патанатомию и точную локализацию поражения, а также степень стеноза ПА.
 • У пациентов, которым уже была выполнена реконструктивная операция на ПА, рекомендуется выполнение периодических контрольных исследований, как и после каротидных реконструкций.
 Уровень доказательности С.
 • Медикаментозная терапия и изменение образа жизни рекомендуются с целью снижения влияния факторов риска развития атеросклероза ПА согласно стандартам, рекомендованным больным с атеросклерозом СА.
 Уровень доказательности В.
 • Антиагрегантная терапия рекомендуется больным с инсультом или ТИА в анамнезе и поражением ПА. Могут быть использованы аспирин (50–100 мг/сут), комбинации аспирина и дипиридамола (25 и 200 мг 2 р/сут), клопидогрел (75 мг/сут) или тиклопидин (250 мг 2 р/сут). Выбор антиагреганта должен быть индивидуальным и основываться на сопутствующих заболеваниях, чувствительности, цене и других характеристиках.
 Уровень доказательности В.
 • При стенозах ПА в первом сегменте рекомендуются как открытые, так и эндоваскулярные методики. При наличии патологической извитости или аномалии отхождения ПА предпочтительной является открытая операция. При стенозах ПА в II–IV сегментах предпочтительным является использование эндоваскулярных методик.
 Уровень доказательности С.
 • При стенозах I сегмента ПА рекомендуется операция транспозиции устья ПА в ОСА или ПКА. В случае если выполнение этих операций невозможно, может быть выполнена чресподключичная эндартерэктомия ПА или эндартерэктомия устья ПА с истмопластикой венозной заплатой.
 • При патологической извитости I сегмента ПА рекомендуется операция транспозиции ПА в ОСА или ПКА, операция истмопластики с созданием нового устья ПА в ПКА, модифицированная операция Пауэрса [10].

Реабилитация и амбулаторное лечение

 Нет информации.

5 Профилактика и диспансерное наблюдение.

 Нет информации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

 Нет информации.

Приложения

Приложение А1.

Состав рабочей группы.
 Председатель Профильной комисии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета Минздрава РФ: академик РАН Л.А. Бокерия.
 Экспертная группа по подготовке рекомендаций:
 Председатель экспертной группы: академик РАМН А.В. Покровский.
 Ответственный исполнитель: м.н. А.Ф. Харазов (Москва).
 Ответственный секретарь: м.н. И.В.Самородская (Москва).
 Члены экспертной группы.
 Проф. С. А. Абугов (Москва).
 Академик РАМН Б.Г.Алекян (Москва).
 Проф. В.С.Аракелян (Москва).
 Академик РАМН Ю.В. Белов (Москва).
 М.н. Д.Ф.Белоярцев (Москва).
 Проф. А.Н.Вачев (Самара).
 М.н. С.В. Волков (Москва).
 Проф. Ю.Э.Восканян (Москва).
 Член-кор. РАМН А. В. Гавриленко (Москва).
 Проф. В.Н. Дан (Москва).
 Проф. А.А.Дюжиков (Ростов-на-Дону).
 М.н. И.А.Ерошкин (Москва).
 Академик РАМН И. И. Затевахин (Москва).
 Проф. В.Н. Золкин (Москва).
 Проф. А. Е. Зотиков (Москва).
 Проф. З. А. Кавтеладзе (Москва).
 Проф. Ю.И.Казаков (Тверь).
 Проф. А. А. Карпенко (Новосибирск).
 Проф. И.И.Кательницкий (Ростов-на-Дону).
 М.н. А.В.Максимов (Казань).
 Проф. Г.Ю.Сокуренко (Санкт-Петербург).
 Проф. В.В. Сорока (Санкт-Петербург).
 Проф. А.В.Троицкий (Москва).
 М.н. А.В.Чупин (Москва).
 Проф. В.Н.Шиповский (Москва).
 Проф. А.А.Фокин (Челябинск).
 Проф. А.М. Чернявский (Новосибирск).

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.
 Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:
 • Сердечно-сосудистая хирургия.
 • Хирургия.
 • Неврология.
 • Ультразвуковая диагностика.
 • Рентгенология.
 • Приложение А3. Связанные документы.
 • Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (ФЗ от 21,11,2011 N 323-ФЗ).
 • Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 07. 07,2015 г. № 422ан).
 • Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями(Приказ Минздрава России от 15,11,2012 N 918н).

Приложение В.

Информация для пациентов.
 16.
 Минздрав России 2016.
42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1
Модератор контента: Васин А.С.