Ночные кошмары

• МКБ-10
• F51.5 Кошмары

 Это сны, наполненные тревогой и страхом, которые запоминаются точно и подробно. У них обычно есть сюжет, центральным персонажем которого является мечтатель. Содержание всегда пугающее - домогательства, насилие, смерть, опасность. Пробуждение происходит во время самого интенсивного страха. Диагностика проводится клиническими методами, основанными на критериях расстройства. Лечение состоит из восстановления гигиены сна, сеансов психотерапии и приема лекарств.

 Кошмары - это нефизиологическое расстройство. Их продолжительность составляет несколько минут, содержание 65-70% представлено событиями, вызывающими негативные эмоции. Согласно статистике, средняя частота ночных кошмаров составляет 1 раз в месяц. Очень редко это расстройство встречается у детей в возрасте до 5 лет, часто у детей младшего школьного возраста, у людей в возрасте от 25 до 65 лет. Самые высокие эпидемиологические показатели определяются у творческих личностей, у больных шизофренией, депрессией. Средняя распространенность среди населения в целом составляет 5%.

 Попытки объяснить происхождение кошмаров были сделаны с древних времен. В русских легендах их считали шутками домового, в немецкой мифологии они были уловками эльфов, сидящих на груди спящего человека. В начале 20-го века З. Фрейд предположил, что кошмары - это состояния, возникающие на основе подавленных сексуальных желаний.
 В современной психиатрии причины ночных кошмаров рассматриваются как переживания травматических событий, посттравматического стрессового расстройства и острых стрессовых реакций. Существует также ряд предрасполагающих физиологических и психических факторов:
 Некоторые лекарства изменяют биохимические процессы в мозге, влияют на кровоснабжение, повышают или подавляют активность нейротрансмиттеров. Например, страшные сны могут быть вызваны применением антидепрессантов, гипотоников и антибиотиков.
 • Повышение температуры тела. Кошмары возникают, когда активность мозга колеблется на фоне гипертермии (при вирусных инфекциях, воспалениях). Во время быстрого сна терморегуляция ухудшается, температура тела повышается, вызывая страшные сюжеты сна.
 • Сытная еда. Сонные циклы нарушаются из-за употребления жирной и острой пищи, продуктов, содержащих большое количество химических добавок. Сон после такой еды становится прерывистым, с пугающими страшными снами.
 • Пить алкоголь. Этиловый спирт влияет на продолжительность сонных фаз, сокращает время перехода от одной фазы к другой. После чрезмерного употребления алкоголя или смеси его разных видов у человека развивается яркий кошмар и галлюцинаторные сны.
 Гипогликемия вызывает страшные ночные видения. Пациенты с диабетом, которые используют инсулин для контроля содержания сахара в группе риска.
 Колебания уровня гормонов влияют на функционирование всей нервной системы. Кроме того, будущих мам волнуют предстоящие роды и родительство. Эти два фактора часто вызывают страшные сны, сюжет которых связан с будущим.

 По данным ЭЭГ-мониторинга мозга у спящих людей, существует два типа сна: медленные волны с альфа, тета и дельта ритмами и парадоксальные с бета волнами, быстрые движения глаз. Период медленных волн длится от 70 до 75 минут (4 разных этапа). Быстрый сон длится до 15-20 минут, в течение которых рождаются сны. При стрессе оно увеличивается с 5 до 10 минут.
 Кошмары - это мечты страшного содержания. Их интрига часто мотивируется эмоциями, пережитыми в последние несколько дней или месяцев. Чаще всего это страх, паника, гнев. Физиологически фаза быстрого сна (фаза быстрых движений глаз, БДГ) сопровождается преобладанием бета-волн в мозге - биоэлектрических ритмов, обеспечивающих активность восприятия, памяти и рефлексии.
 Поэтому в парадоксальной фазе сна происходит несфокусированная активация участков мозга, ответственных за формирование образов восприятия и эмоций, а личный опыт «определяет» сюжет сна. Иногда это определяется не опытом человека, а симптомами развивающегося психического расстройства (например, идеями преследования в контексте зарождающейся чепухи).

 Страшные сны возникают чаще со второй половины ночи, ближе ко времени естественного пробуждения. Они всегда содержат действие, сложность и продолжительность которого значительно различаются. В центре событий - мечтатель, он также главный герой. Большинство людей с кошмарами видят по своим лицам, что происходит в их снах.
 Начало сна сопровождается чувством страха и психологическими жалобами, даже если само действие нейтрально. Частота сердечных сокращений увеличивается на уровне вегетативных функций. По мере того как события разворачиваются во сне, появляются действия, которые угрожают здоровью и жизни мечтателя: начинаются преследования, попытки насилия и убийства. Это сопровождается быстрыми небольшими движениями глазных яблок, изменением дыхания. Большие скелетные мышцы остаются расслабленными.
 Кошмары заканчиваются усилением на границе негативных эмоций и пробуждением. Человек испытывает панику и ужас во сне. Сюжет соответствует эмоциям: мечтатель убит, смерть после несчастного случая. Многие люди просыпаются в моменты падений с высоты, после стрельбы, с прямой атакой врага. Проснувшись, они быстро понимают, что все, что произошло, - это сон.
 Ассоциированные симптомы: Приливы жара к голове.

 Повторные, часто ночные кошмары вызывают тяжелые страдания. Он развивается в результате периодического опыта, вызванного страхом. Пациенты начинают бояться, когда появляются первые признаки сонливости. Мысль о возможном повторении кошмара заставляет их откладывать время, когда они засыпают. Многие прибегают к снотворным и алкоголю в надежде лучше заснуть и не мечтать, но это только ухудшает ситуацию.
 Пробуждение кошмара происходит прежде, чем тело успевает полностью отдохнуть и полностью восстановиться. Это становится причиной дневной сонливости, хронической усталости, раздражительности. Со всеми возможными последствиями ночные кошмары не приводят к серьезным осложнениям, но если у пациента хронические соматические заболевания или психические расстройства, недостаток ночной реабилитации и эмоциональный стресс вызывают обострение.

Диагностика.

 С проблемой кошмара пациенты часто обращаются к психотерапевту, реже к психиатру или неврологу. Диагностика проводится с использованием клинических методов. Врач собирает анамнез, выявляет наличие неврологических и эндокринологических заболеваний, психических расстройств, химических зависимостей. Во время клинического разговора он спрашивает об особенностях снов. Кошмары диагностируются по ряду критериев:
 Пробуждение всегда быстрое. Пациент способен подробно и ярко воспроизвести сюжет, который всегда имеет яркое, пугающее содержание. Обычно это включает в себя идею угрозы для жизни.
 Пациент просыпается во второй половине ночи. Редко пробуждение возможно в начале или в середине. Ориентация и обычный уровень бодрствования достигаются очень быстро, период беспорядка отсутствует.
 Кошмар, тревожные сны вызывают состояние эмоционального напряжения, раздражительности, усталости. Регулярное переживание страха является источником негативного стресса для пациента.

 Обычно ночные кошмары не требуют медицинского вмешательства. Эффекты негативных провоцирующих факторов устраняются (лекарства отменяются, риск гипогликемии контролируется). Основное внимание уделяется психотерапии, которая направлена на устранение причин тревоги и страха. Методы лечения определяются индивидуально в зависимости от возраста пациента, частоты пугающих снов и степени их влияния на эмоциональное состояние. Курс терапии включает в себя:
 • Хорошая гигиена сна. Самый универсальный способ восстановить нормальные сны. Перед сном исключаются все факторы, которые вызывают кошмар: много еды, алкоголя, психостимуляторов (кофеин), компьютерные игры, фильмы с эмоционально захватывающим сюжетом. Необходимо поддерживать режим ходьбы и пробуждения, чтобы спать в темной, проветриваемой комнате.
 Проводятся индивидуальные и семейные сеансы терапии, изучается стрессовая и психотравмирующая ситуация, вызвавшая кошмары. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии могут уменьшить возбуждение, овладеть навыками расслабления и контроля страха. Эффективные дыхательные упражнения и тренировки по психомышечной релаксации.
 • Медицина. При тяжелом дистрессе врач может назначить прием симптоматического препарата. Бензодиазепины используются для уменьшения беспокойства и восстановления здорового сна. В детских кошмарах используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Они подавляют фазу REM, что снижает вероятность возникновения страшных снов.

 1. Психопатология. Часть II. Глава 14. Сон и нарушения сна/ Жмуров В.А. 1986.
 2. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. 1/ Каплан Г. И., Сэдок Б.Дж. 1994.
 3. Расстройства сна у детей и подростков в психиатрической практике/ Л. Калашник// НейроNews - № 6(61) - 2014.

• Сомнамбулизм
• Гиперсомния
• Парасомнии
• Парасомнии у детей
• Патологическое просоночное состояние

• Тяжелые осложнения психофармакотерапии у взрослых