Остеонекроз челюсти

 Остеонекроз челюсти. Это омертвение и оголение участка кости, вызванное длительным проведением антирезорбтивной терапии. Патология представляет собой лекарственно-индуцированное осложнение, возникающее при лечении бисфосфонатами, моноклональными антителами-корректорами метаболизма костной ткани. Состояние проявляется расшатыванием зубов, оголением челюстной кости, сильными болями и сложностями при приеме пищи. Для диагностики применяют рентгенографию и КТ челюсти, гистологическое исследование костных биоптатов. Лечение включает антибиотикотерапию, хирургическую резекцию пораженных участков кости, экспериментальные методы.

 Остеонекроз челюсти - относительно редкое заболевание, которое поражает 1-2% людей при длительной терапии бисфосфонатами и другими препаратами против разрушения костной ткани. Некоторые авторы считают, что на фоне продолжительной бисфосфонатной терапии распространенность болезни достигает 8-27%. Риск развития патологии прямо коррелирует с видом, дозой и длительностью приема лекарства. Более частое применение потенциально токсичных препаратов и учащение случаев полипрагмазии повышают актуальность остеонекроза челюсти, требуют от стоматологов и хирургов разработки адекватных программ лечения.

 Ключевым этиологическим фактором остеонекроза явления прием лекарств, влияющих на метаболизм хрящевой и костной ткани. К данной группе относятся бисфосфонаты (БФ) - основные препараты, которые применяются при миеломной болезни, костных метастазах злокачественных опухолей, тяжелых вариантах остеопороза. Реже причиной становятся рекомбинантные медикаменты на основе моноклональных антител, которые угнетают активность остеокластов.
 Вероятность развития лекарственных осложнений повышается при продолжительном лечении вышеназванными препаратами. В группе риска находятся женщины менопаузального возраста и пожилые люди, которые намного чаще сталкиваются с прогрессирующим остеопорозом и получают соответствующие медикаменты. Триггером патологических изменений костей челюсти могут выступать следующие факторы:
 • Стоматологические манипуляции. Удаление зуба, имплантация штифтов, постановка коронок запускают некроз челюсти. Риск увеличивается, если пациент не сообщает стоматологу о приеме БФ, из-за чего врач не может выбрать более щадящие варианты лечения или отложить плановое вмешательство.
 • Неправильная гигиена полости рта. Любое травмирование челюстей повышает риск формирования остеонекроза. К развитию болезни приводит регулярное использование жестких щеток, неаккуратная чистка зубов, применение зубной нити и зубочисток.
 • Инфекции ротовой полости. Значимую роль в инициации и прогрессировании остеонекроза играют парадонтальные патогены: Porphyromonas, Prevotella, Actinomyces и другие. Определенное значение в прогрессировании воспаления отводится стафилококкам, стрептококкам, сапрофитным нейсерриям.
 • Сопутствующие заболевания. Вероятность остеонекроза челюсти повышается при наличии анемии, тромбоцитопении, коагулопатии, инфекционных заболеваний. Все эти состояния типичны для онкологических пациентов, получающих бисфосфонатную терапию, поэтому зачастую у одного человека наблюдается несколько факторов риска.

 Развитие остеонекроза челюсти связано с накоплением бисфосфонатов в костной ткани, антиангиогенным эффектом и прямым действием препаратов на слизистую ротовой полости. Усиленное проникновение лекарств в челюсть обусловлено анатомо-физиологическими особенностями этой зоны: наличие интенсивных процессов ремоделирования, закисление среды при приеме пищи, физиологическая подвижность зубов.
 На фоне терапии БФ и сопутствующего бактериального поражения нарушается процесс ремоделирования ткани, что вместе с поражением сосудов приводит к невозможности резорбции некротизированных участков. Одновременно с этим нарушается связь слизистой оболочки с альвеолярным отростком, наблюдается апоптоз кератиноцитов, угнетается выработка коллагена. Поражение слизистой оболочки создает условия для проникновения патогенов и развития вторичного остеомиелита.
 Остеонекроз челюсти.

 По клиническому течению выделяют 4 последовательные стадии заболевания. На нулевом этапе признаки некротических изменений в челюсти отсутствуют, определяются лишь неспецифические пародонтальные симптомы. Больные жалуются на шаткость и патологическую подвижность зубов, дискомфорт во время еды. В редких случаях на поверхности десны образуется свищевой ход.
 На первой стадии заболевания определяется частично обнаженная челюстная кость либо глубокий свищевой ход, который достигает костной поверхности. В пределах альвеолярного отростка возможны очаговые рентгенологические изменения. Переход остеонекроза на вторую клиническую стадию происходит в момент присоединения инфекции к существующим участкам деструкции челюсти. Возникают мучительные боли, затруднения приема пищи.
 При отсутствии лечения в течение нескольких лет развивается третья стадия остеонекроза. Она проявляется обнажением кости, хроническим бактериальным воспалением, вовлечением в процесс тканей за границами альвеолярного отростка челюсти. Возможны патологические переломы в месте костной деструкции, внеротовые свищевые ходы, тотальный остеолизис, который распространяется до основания кости.

 Остеонекроз челюсти на 2-3 стадиях представляет серьезную проблему для повседневной жизни пациента. Сильный болевой синдром в сочетании с оголенной костью делают невозможным привычное питание, поэтому человек вынужден соблюдать специальную диету и использовать энтеральные смеси. Очаги воспаления чреваты распространением микроорганизмов и гнойно-деструктивными процессами в костях черепа. Еще одной проблемой является невозможность полноценного лечения пораженных зубов.

 Пациент проходит обследование у стоматолога с привлечением лечащего врача, который назначил бисфосфонатную терапию основного заболевания. Большое значение в диагностике имеет сбор анамнеза, выяснение давности появления симптоматики и ее связи с началом лечения антирезорбтивными препаратами. После первичного осмотра назначается расширенная программа исследования, которая включает следующие методы:
 • Рентгенография челюсти. Рентгенологическое исследование - базовый метод диагностики пациентов с подозрением на остеонекроз челюсти. Визуальные изменения костной ткани включают реактивный периостальный остеогенез, уплотнение твердой пластинки альвеолы, утолщение дна верхнечелюстного синуса. С помощью рентгенографии также определяются очаги костной деструкции.
 • МСКТ челюсти. На начальных стадиях процесса выявляются «пустые» костные лунки, очаги деструкции челюсти, уменьшение размера периодонтальной щели. Для поздней стадии остеонекроза характерен масштабный очаг деструкции, который выходит за границы альвеолярного отдела челюстной кости. Изредка определяются патологические переломы челюсти.
 • Морфологическое исследование. Гистологическая диагностика образца костной ткани назначается всем пациентам, чтобы исключить метастатический онкологический процесс. При исследовании определяют некроз костных фрагментов с признаками хронического воспаления и бактериальными колониями.
 Для постановки диагноза используют критерии Американской ассоциации хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (AAOMS). Она включает 3 основных пункта: терапия антирезорбтивными препаратами, участки секвестрированной костной ткани в течение 8 недель и более, отсутствие раковых метастазов в челюсть. В процессе обследования исключают остеомиелит, пародонтит, цементно-оссифицирющуюся дисплазию.
 Диагностика остеонекроза челюсти.

 Применение БФ и других видов антирезорбтивной терапии имеет больше преимуществ, по сравнению с возможными осложнениями. Поэтому отказ от приема препаратов нерационален в тех случаях, когда они успешно работают с основным заболеванием и показывают стабильный терапевтический эффект. Усилия врачей направлены на минимизацию побочных эффектов от бисфосфонатной терапии, динамическое наблюдение больных для предупреждения и своевременного выявления признаков остеонекроза челюсти.
 Медикаментозная терапия включает использование местных антибиотиков и антисептиков для полости рта. Такое лечение уничтожает пародонтальные патогены, уменьшает активность воспалительного процесса и замедляет деструкцию челюсти. Учитывая сниженный иммунитет большинства пациентов и иммуносупрессивное действие антибиотикотерапии, обязательно проводят прикрытие противогрибковыми препаратами.
 При обширных очагах остеонекроза и секвестрации изолированная консервативная терапия не будет эффективной. Для удаления пораженных тканей проводятся операции секвестрэктомии, резекции челюсти в пределах здоровых тканей. Большие сложности для пациентов представляют травматичность самой операции и течения реабилитационного периода. В дальнейшем проводятся реконструктивно-пластические операции для восстановления костного дефекта.
 Постоянно проводится поиск и разработка более эффективных и менее травматичных методик лечения. В медицинской литературе описаны единичные случаи применения фотодинамической терапии для уничтожения бактерий, пересадка стволовых клеток костного мозга, использование аутологичного концентрата тромбоцитов. Сообщается о позитивных результатах флуоресцентной хирургии, эндоскопических вмешательств.

 Несмотря на разнообразные методы лечения остеонекроза, у большинства пациентов не удается достичь стойкого клинического эффекта. Боли, деструктивный очаг и связанные с этим ограничения питания наблюдаются у большинства больных. Эффективная профилактика лекарственно-индуцированного некроза - стоматологический скрининг перед началом антирезорбтивной терапии, полная санация ротовой полости и удаление зубов, если это необходимо.

 1. Бисфосфонатный остеонекроз челюстей у онкологических пациентов/ А. Эбзеев// Казанский медицинский журнал. 2020. №2.
 2. Современный взгляд на проблему бисфосфонатного остеонекроза челюстей (обзорная статья)/ М.В. Журавлева, Л.В. Журавлев, И.В. Фирсова// Здоровье и образование в XXI веке. 2018. №5.
 3. Препарат-обусловленные остеонекрозы челюстей/ Е. Басин, Ю. Медведев, Поляков// Врач. 2014. №12.

• 33% Сравни Отторжение зубного импланта
• 31% Сравни Альвеолит
• 28% Сравни Рак нижней челюсти
• 25% Сравни Остеосаркома
• Показать все