Параканкрозная пневмония

 Параканкрозная пневмония. Это неспецифическое легочное воспаление, развивающееся в перифокальной зоне при раке легкого. Клинически проявляется лихорадкой, мучительным кашлем, кровохарканьем, болью в грудной клетке, потерей веса, общей слабостью. Диагноз подтверждается по данным лучевых исследований (рентген, КТ легких), бронхоскопии, данных биопсии и микробиологического посева. Лечение включает антибиотикотерапию, инфузионную терапию, санацию трахеобронхиального дерева. В дальнейшем проводится противоопухолевое лечение (химиотерапия, оперативное пособие).

 Параканкрозная пневмония является инфекционным заболеванием, вторичным по отношению к опухолевому процессу в легком. Различные проявления параканкроза (обтурационный пневмонит, пневмония, плеврит, перикардит, абсцесс, эмпиема, медиастинит ) на момент обращения выявляются, по различным данным, у 25-49% пациентов с раком легкого. Из них на долю параканкрозной пневмонии приходится около 12%. Данное состояние существенно влияет на своевременность диагностики неоплазии, оценку операбельности больных, их выживаемость в целом, что делает ее крайне актуальной для онкопульмонологии.

 Главным этиологическим фактором, обусловливающим возникновение параканкрозных изменений в легочной ткани, служит злокачественная опухоль легкого. Чаще это немелкоклеточный рак (аденокарцинома, плоскоклеточная, крупноклеточная карцинома) в далеко зашедшей стадии. Намного реже параканкроз обнаруживается на начальных операбельных стадиях НМРЛ (10%) и у больных с мелкоклеточной формой рака.
 За счет угнетения местного иммунитета и нарушения проходимости дыхательных путей в околоопухолевых тканях создаются благоприятные условия для развития инфекционного процесса. Микробными возбудителями параканкрозной пневмонии чаще выступают пневмококки, зеленящие стрептококки, клебсиеллы, в меньшем числе случаев - синегнойная палочка, энтеробактерии, кандиды, протей. Более чем в трети случаев отмечается микст-инфекция, включающая два-три патогена.
 Помимо наличия злокачественного процесса в легких, к возникновению параканкрозной пневмонии предрасполагают поведенческие и соматические факторы:
 • вредные привычки: табакокурение, злоупотребление алкоголем;
 • неполноценное питание (недостаточное, неадекватное потребностям организма);
 • хронические заболевания: ХОБЛ, ИБС, гипертония, диабет;
 • вредные профессиональные факторы: задымленность, запыленность производственных помещений, работа при низких или высоких температурах окружающей среды;
 • ослабление иммунитета вследствие переутомления, постоянных стрессов, частых ОРВИ.

 Характер и тяжесть параканкрозных изменений в легочной ткани обусловлены сочетанием двух взаимоотягощающих процессов: неопластического и инфекционно-воспалительного. Рост опухоли приводит к нарушению проходимости бронхов либо за счет обтурации, либо за счет сдавления извне. Это сопровождается застоем бронхиального секрета, нарушением дренажной функции бронхиального дерева.
 В гиповентилируемой легочной ткани, окружающей опухоль, отмечается нарушение кровообращения, снижение местных защитных факторов, что также благоприятствует воспалительному процессу. На этом фоне начинается быстрое и бесконтрольное размножение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в перифокальных тканях развивается пневмония.
 В параканкрозный процесс при раке легкого также часто вовлекается плевра, перикард, клетчатка средостения. В серозных полостях образуется выпот, который в случае резорбции приводит к образованию сращений, а при инфицировании превращается в гной. Вследствие гнойно-деструктивных процессов у больных с параканкрозом значительно раньше развивается и тяжелее протекают раковая и гнойная интоксикация, паранеопластические синдромы, раковая кахексия.
 Параканкрозная пневмония.

 С учетом анатомической локализации и клинических проявлений различают три основные формы параканкрозного процесса:
 • легочная. Пневмония, абсцесс, обтурационный пневмонит;
 • плевральная. Плеврит, эмпиема;
 • медиастинальная. Лимфаденит, медиастинит, перикардит.

 Пневмония при раке легкого не имеет специфических проявлений. Заболевание манифестирует остро или подостро: повышается температура тела, появляются ознобы, усиливается потливость. Общая симптоматика представлена выраженным астеническим синдромом, утратой аппетита, потерей веса.
 В начале развития параканкрозной пневмонии беспокоит упорный сухой кашель, который больные описывают как мучительный, изматывающий. В дальнейшем характер кашля меняется, начинает откашливаться слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У 30-50% пациентов мокрота становится «ржавой», что обусловлено кровохарканьем.
 Частым спутником параканкрозной пневмонии служит боль в груди, вызванная развитием ателектаза, раздражением плевры, смещением органов средостения. Больные описывают боль по-разному: от покалывания до острой торакалгии, отдающей в плечо, под лопатку, сердце, живот. Две трети больных предъявляют жалобы на одышку.
 Параканкрозная пневмония имеет затяжное течение, плохо отвечает на проводимое лечение. Она существенно изменяют клиническую картину рака легкого, приводя к его запоздалой диагностике.

 Несмотря на то, что параканкрозная пневмония сама является осложнением онкологического процесса, ее течение также принимать отягощенный характер. Вследствие аррозии сосудов может возникать массивное легочное кровотечение. Гнойно-деструктивные изменения в легком сопровождаются абсцедированием, гангреной. Параканкрозная пневмония существенно снижает функциональные резервы, способствуя прогрессированию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Этот факт зачастую ставит под сомнение операбельность таких больных.

 Пациенты с клиникой пневмонии попадают на курацию к терапевту или врачу-пульмонологу, длительное время получают лечение, которое не приносит существенных результатов. Это может навести на мысль о наличии онкологического процесса и параканкрозной пневмонии. Для обоснования диагноза проводится:
 • Рентгенодиагностика. На рентгенограммах легких выявляются ателектазы, полости деструкции в виде участков просветления, плевральный выпот и другие неспецифические изменения. Тень опухоли на рентгене визуализируется не всегда. Более информативной в диагностике параканкроза является КТ грудной клетки, которая позволяет выявить неоплазию и перифокальные изменения, оценить распространенность опухолевой инвазии, поражение лимфоузлов.
 • Бронхоскопия. Наряду с КТ относится к методам верифицирующей диагностики. Помогает визуализировать опухоль или ее косвенные признаки (обтурацию, сужение бронха), произвести забор секрета бронхов для бакпосева, смывы для цитологического исследования, биопсию с целью уточнения гистологической структуры опухоли.
 • Функциональные тесты. Для оценки резервов организма и решения вопроса о функциональной операбельности выполняется спирометрия, бодиплетизмография, ЭКГ, эхокардиография.

 Параканкрозную пневмонию требуется отличать от инфекционно-воспалительных заболеваний респираторных органов, не связанных со злокачественным процессом:
 • бактериальной пневмонии;
 • абсцедирующей пневмонии;
 • абсцесса легкого;
 • экссудативного плеврита;
 • туберкулеза легких.
 Диагностика параканкрозной пневмонии.

 Назначается в качестве предоперационной подготовки или самостоятельного лечения у неоперабельных больных. Консервативная терапия направлена на уменьшение выраженности проявлений параканкрозной пневмонии, повышение функциональных показателей:
 • Антибиотикотерапия. Антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы) назначаются с учетом чувствительности микрофлоры. Применение противомикробных препаратов часто осложняется резистентностью микрофлоры, кратковременным эффектом терапии.
 • Санация дыхательных путей. Для улучшения бронхиального дренажа применяются муколитические, отхаркивающие, бронхолитические препараты. Рекомендованы ЛФК, дыхательная гимнастика, УЗ-ингаляции. При необходимости выполняются санационные бронхоскопии, дренирование полости абсцесса или плевральной полости.
 • Симптоматическая терапия. Включает прием жаропонижающих, обезболивающих ЛС, противокашлевых препаратов. Для коррекции гематологических расстройств могут быть показаны гемотрансфузии, переливание плазмы. Для уменьшения признаков интоксикации проводится инфузионная терапия. Некоторым больным требуется нутритивная поддержка.
 В ряде случаев перед оперативным вмешательством назначается неоадъювантная полихимиотерапия. Кроме этого, химиотерапия и лучевая терапия показаны при неоперабельности онкологического процесса, а также прогрессировании рака после операции.
 Поскольку в большинстве случаев параканкрозная пневмония развивается на продвинутых стадиях рака легкого, основным типом проводимых операций является расширенная или комбинированная пневмонэктомия. При возможности четкого определения границ бластоматозного процесса может быть произведена частичная резекция в объеме лобэктомии или билобэктомии. Обязательным является выполнение регионарной лимфаденэктомии.
 Операции могут дополняться перикардэктомией, резекцией грудной стенки, бронхопластическими вмешательствами. Среди специфических послеоперационных осложнений наиболее часто встречаются несостоятельность культи бронха, гнойный плеврит, свернувшийся гемоторакс.

 Параканкрозная пневмония относится к неблагоприятным прогностическим факторам. На выживаемость больных влияет стадия онкологического процесса, своевременность постановки диагноза, полнота проводимого лечения. Лучшие результаты демонстрируют пациенты, подвергшиеся хирургическому лечению: 5-летняя выживаемость в этой когорте составляет более 20%. Доля осложнений и летальности значительно ниже, если хирургическому вмешательству предшествовала целенаправленная предоперационная подготовка.
 Для повышения эффективности лечения необходимо флюорографическое обследование населения, проявление онконастороженности в случаях выявления пневмонии, трудно поддающейся стандартному лечению.

 1. Актуальные вопросы пульмонологии/ Пачерских Ф.Н. 2017.
 2. Рак легкого, осложненный параканкрозом: подходы к диагностике и тактика лечения/ Шинкарёв С.А., Ратнов С.А., Черных А.В. Поволжский онкологический вестник. 2013.
 3. Хирургическое лечение рака легкого, осложненного параканкрозными воспалительными изменениями в грудной полости/ Бисенков Л.Н., Шалаев С.А., Кузнецов И.М., Зубов Г.С., Ильина О.Б. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2006.
 4. Влияние вторичного инфекционного процесса на отдаленные результаты лечения больных не мелкоклеточным раком легкого/ Яблонский П., Павлушков Е.В. Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2007.

• 31% Сравни Хроническая пневмония
• 29% Сравни Кандидоз легких
• 29% Сравни Центральный рак легкого
• 29% Сравни Периферический рак легкого
• Показать все