Свернувшийся гемоторакс

 Свернувшийся гемоторакс. Это излитие крови в плевральную полость с ее последующей коагуляцией и превращением в желеобразную массу. Симптомы зависят от объема кровопотери, наиболее характерными являются боль в груди, одышка, повышение температуры тела, слабость, снижение АД, бледность кожи. Патологию диагностируют с помощью рентгена, УЗИ, РКТ грудной клетки, плевральной пункции. Методы лечения включают дренирование плевральной полости с введением фибринолитических препаратов, торакоскопию или торакотомию с удалением гемоторакса.

 Свернувшийся гемоторакс (СГ) - наличие остаточного кровяного сгустка в полости плевры. В большинстве случаев СГ является осложнением травмы органов грудной клетки. По данным различных авторов, частота посттравматического свернувшегося гемоторакса колеблется от 0,5 до 25%. Летальность в данной группе достигает 4,5% Среди пациентов преобладают мужчины трудоспособного возраста, что делает проблему выбора лечебной тактики при свернувшемся гемотораксе крайне актуальной для торакальной хирургии.

 Свернувшийся гемоторакс чаще имеет травматический или послеоперационный генез. Сгусток крови формируется при позднем обращении за медицинской помощью, несвоевременной диагностике кровотечения в плевральную полость либо наличии ошибок в тактике лечения. Часто у больных наблюдается сочетание несколько факторов одновременно;
 • Закрытая травма грудной клетки. В этой группе причин первое место принадлежит множественным переломам ребер (в том числе флотирующим) и переломам грудины. Сломанные костные фрагменты могут смещаться, вызывая ранение паренхимы легкого, разрыв межреберных сосудов, повреждение диафрагмы. Кроме этого, при тупой травме возможно прямое повреждение крупных сосудов и внутригрудных органов.
 • Проникающая травма. Проникающие ранения по своему характеру могут быть огнестрельными, колотыми, резаными. Как правило, они сопровождаются повреждением легкого, диафрагмы, сердца, сосудов грудной стенки, крупных артерий. Ранения легких сопровождаются развитием гемопневмоторакса.
 • Ятрогенные причины. Свернувшийся гемоторакс может возникнуть после торакотомии, торакоскопии или торакоцентеза. Это случается вследствие неадекватного интраоперационного гемостаза, соскальзывания лигатуры с сосуда в послеоперационном периоде. Отдельная группа факторов связана с нарушением функции плевральных дренажей: поздней или неправильной установкой, непроходимостью, пережатием на длительное время, ранним удалением.
 Реже наблюдается нетравматический (спонтанный) гемоторакс. Он может быть связан с опухолевой инвазией, инфарктом легкого, разрывом плевральных сращений, туберкулезом легких, аномалиями развития (секвестрацией, артериовенозной фистулой), геморрагическими лихорадками (лихорадка денге).

 Кровь, излившаяся в плевральную полость, претерпевает ряд изменений. С одной стороны, на нее воздействуют прокоагулянтные механизмы, с другой фибринолитические факторы, которые секретируют мезотелиальные клетки плевры. При небольших интраплевральных кровотечениях кровь в скором времени частично или полностью сворачивается, но спустя несколько часов подвергается дефибринированию (вследствие дыхательных экскурсий, воздействия фибринолитических ферментов).
 При анатомической целостности и нормальном функционировании плевры небольшое количество жидкой крови может всасываться париетальным листком. Формированию свернувшегося гемоторакса способствует массивное внутриплевральное кровотечение, склонность организма к гиперкоагуляции, наличие воздуха в плевральной полости, перенесенные плевриты, присоединившаяся инфекция. На момент операции по поводу свернувшегося гемоторакса в плевральной полости зачастую обнаруживается лизированная кровь, сгустки, фибрин.
 Боль в груди при гемотораксе.

 В отечественной хирургии выделяют 4 стадии развития свернувшегося гемоторакса:
 • I стадия(формирования). Происходит в течение 4-5 суток после действия этиофактора. На этой стадии СГ представляет собой желеобразный сгусток, состоящий из тромбоцитов, эритроцитов и фибрина, непрочно спаянный с плевральными листками.
 • II стадия (организации). Длится до 1 месяца. В этот период происходит разделение сгустка на жидкую и плотную фракции. Последняя, состоящая из фибрина, заполняется фибробластами, имеет прочные сращения с плеврой.
 • III стадия (гнойных осложнений). При своевременном удалении свернувшегося гемоторакса стадия нагноения не наступает. Присоединение бактериальной инфекции происходит лимфогенным или контактным путем в сроки от 2-х недель до 2-х месяцев. Развивается эмпиема плевры.
 • IV стадия (формирования фиброторакса). Наступает через 2-3 месяца после возникновения СГ. Плевральная полость заполняется фиброзной тканью, плевральные листки утолщаются, ограничивая подвижность легкого (панцирное легкое). Аналогичные процессы затрагивают грудную стенку, диафрагму, межреберные мышцы, легочную паренхиму (пневмоцирроз), что приводит к резкому снижению дыхательного объема.
 В зависимости от объема, который свернувшийся гемоторакс занимает в плевральной полости, различают:
 • малый (кровь располагается в плевральных синусах);
 • средний (уровень крови доходит до угла лопатки);
 • тотальный (жидкая или свернувшаяся кровь занимает большую часть либо всю плевральную полость).

 Клинические проявления зависят от механизма травмы грудной клетки, поврежденных органов, степени кровопотери. Небольшой по объему свернувшийся гемоторакс нередко протекает бессимптомно и не распознается при физикальном обследовании. В остальных случаях развиваются различные по степени выраженности дыхательные нарушения, болевой синдром, синдром острой кровопотери.
 Больных беспокоит одышка и боли в груди на стороне травмы. Пораженная сторона отстает при дыхании. Признаками кровотечения служат тахикардия, снижение АД, бледная и покрытая липким потом кожа, беспокойство пациента. В случае тотального гемоторакса может развиться клиника геморрагического шока.
 При сохранении свернувшегося сгустка в межплевральном пространстве через несколько суток присоединяется субфебрильная или фебрильная лихорадка, интоксикационный синдром. Происходит прогрессирующее ухудшение состояния больного, нарастание респираторных расстройств.

 При длительном нахождении крови в плевральной полости фибрин, выпадающий в ходе дефибринации геморрагического содержимого, вместе со сгустками образует шварты (сращения) между листками плевры. В дальнейшем формируется фиброторакс, нарушающий функцию внешнего дыхания. В случае посттравматического или постхирургического инфицирования кровянистого содержимого развивается эмпиема. Следствием нагноения может стать септицемия.

 Общее состояние пациента определяется характером и тяжестью полученных травм, массивностью кровопотери. При подозрении на свернувшийся гемоторакс больного должен осмотреть торакальный хирург. Физикальные признаки (ослабление дыхательных шумов, притупление перкуторного звука) указывают на наличие патологического плеврального содержимого. В рамках диагностики проводится:
 • Клинический анализ крови. Для гемограммы при СГ характерно снижение гемоглобина, тромбоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, повышенная СОЭ. Из биохимических анализов наибольшее значение имеет гемостазиограмма.
 • УЗИ плевральной полости. Ценность метода заключается не только в его доступности, но и в возможности оценить эхогенность и объем содержимого. С помощью УЗИ хорошо видны как плотная, так и жидкостная фракции гемоторакса. Для исключения повреждения соседних органов одновременно рекомендуется проводить УЗИ ОБП и перикарда.
 • Рентгеновская диагностика. Рентгенологическая картина зависит от стадии свернувшегося гемоторакса. В большинстве случаев на рентгене грудной клетки обнаруживается негомогенная тень в полости плевры, которая не смещается при смене положения тела. Над этим затенением могут быть расположены горизонтальные уровни жидкости. МСКТ дает наиболее исчерпывающую информацию о качественных и количественных характеристиках гемоторакса.
 • Плевральная пункция. При проведении пункции может быть эвакуирована лизированная кровь, получены мелкие сгустки, свидетельствующие в пользу свернувшегося гемоторакса. При этом в ходе последующего рентген-контроля положительной динамики не наблюдается.

 Диагностика и дифдиагностика свернувшегося гемоторакса должны быть проведены в кратчайшие сроки, поскольку заболевание требует неотложных мер медицинского реагирования. При обследовании исключают:
 • наличие жидкости в плевральной полости, обусловленное несвернувшимся гемотораксом, плевритом, гидротораксом;
 • кровоизлияние в легочную паренхиму;
 • пневмонию;
 • ателектаз легкого.
 УЗИ плевральной полости.

 На выбор тактики лечения влияет давность заболевания, ранее проводимые мероприятия и их успешность, тяжесть состояния больного, рентгенологические данные. К методам консервативного лечения СГ относятся повторные плевральные пункции и торакоцентез.
 Неоднократные плевральные пункцию позволяют удалить только жидкую фракцию гемоторакса, в основном используются у больных с тяжелыми сочетанными травмами при малом размере СГ. Более эффективным является дренирование с внутриплевральным введением протеолитических ферментов, последующей аспирацией содержимого, ирригацией плевральной полости.
 Всем пациентам со свернувшимся гемотораксом назначается антибактериальная, обезболивающая, противовоспалительная терапия. При необходимости производится переливание эритроцитарной массы, введение иммуноглобулина.
 Показаниями к хирургическому лечению являются неэффективность консервативного ведения СГ, массивный гемоторакс, давность травмы свыше 1 недели. Для эвакуации свернувшегося гемоторакса используют видеоторакоскопию или торакотомию. Во время операции производится разделение плевральных сращений, удаление фибрина, сгустков, жидкой крови, промывание полости плевры.
 В случае продолжающегося кровотечения выявляется его источник, осуществляется остановка путем ушивания раны легкого, коагуляции или перевязки сосуда. Если расправить легкое полностью не удается, производится декортикация, плеврэктомия. Операцию завершают установкой дренажей.

 Свернувшийся гемоторакс сопряжен с развитием тяжелых последствий ⎼ эмпиемы, фиброторакса, которые в свою очередь становятся причиной инвалидности, летального исхода. Поэтому его ранняя диагностика и выбор адекватной тактики лечения являются определяющими для благоприятного прогноза. Профилактика патологии заключается в предупреждении различного рода травматизма (бытового, дорожно-транспортного, уличного), проведении тщательного интраоперационного гемостаза, правильном послеоперационном ведении больных с плевральными дренажами.

 1. Травматический свернувшийся гемоторакс (диагностика и лечение)/ Абакумов А. М. Автореферат диссертации. 2003.
 2. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении посттравматического свернувшегося гемоторакса/ Дегтярев О.Л., Лопатин А.Н., Ситников В.Н., Турбин М.В., Морозов В.Л. Биомедицина. 2006.
 3. Выбор тактики хирургического лечения при свернувшемся гемотораксе/ Дружкин С.Г. Диссертация. 2016.
 4. Видеоторакоскопия при свернувшемся гемотораксе у пострадавших с проникающими ранениями груди/ Воскресенский О. В., Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М.