Гипергомоцистеинемия

 Гипергомоцистеинемия. Это метаболическое расстройство, характеризующееся повышенным содержанием гомоцистеина в сыворотке крови более 15 мкмоль/л. Причинами могут быть генетические дефекты ферментов фолатного цикла, недостаточность витаминов (фолиевой кислоты, В12, В6), а также некоторые заболевания. Сама по себе гипергомоцистеинемия может не иметь клинических проявлений, однако она значительно ускоряет процессы атеросклероза и повышает риск тромбообразования. В качестве лечения применяют препараты ФК, витамина В12, В6.

 Гомоцистеин является серосодержащей аминокислотой и промежуточным продуктом обмена метионина. В 1969 году американский патолог Килмер Мак-Гилли впервые предположил, что гомоцистеин в высоких концентрациях может оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Затем, в 1975 году, группе британских ученых удалось экспериментально подтвердить данную теорию. Гипергомоцистеинемия более распространена среди людей пожилого возраста, чаще у мужчин.

 Метаболизм гомоцистеина осуществляется с помощью нескольких ферментов - метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), В12-зависимой метилтрансферазы (МТ), бетаин-гомоцистеин-метилтрансферазы (БГМТ). При недостаточной активности этих ферментов нарушаются процессы метаболического превращения гомоцистеина и происходит его накопление в организме. Основные причины гипергомоцистеинемии приведены ниже:
 • Дефицит витаминов. Фолиевая кислота, а также В12 и В6 являются коферментами перечисленных выше ферментов, поэтому при их недостаточности развивается гипергомоцистеинемия. Чаще это наблюдается у вегетарианцев, веганов, людей, страдающих мальабсорбцией (целиакия, болезнь Крона, панкреатит), злоупотребляющих алкоголем и курением.
 • Генетические мутации. Наиболее часто встречаются мутации гена МТГФР (полиморфизмы с677-T, A1298C). Гетерозиготными носителями данных мутаций являются 40-60% населения РФ, Европы и США.
 • Заболевания почек. Гомоцистеин экскретируется из организма с мочой, поэтому при нарушении выделительной функции почек возникает гипергомоцистеинемия. 80% больных с диабетической нефропатией имеют различную степень гипергомоцистеинемии, а среди пациентов с ХПН этот показатель достигает 100%.
 Некоторые лекарственные средства, путем ухудшения абсорбции витаминов, способны привести к гипергомоцистеинемии. К таким ЛС относятся:
 • Ингибиторы протонной помпы: омепразол.
 • Антагонисты H2-гистаминовых рецепторов: ранитидин.
 • Сахароснижающие ЛС: метформин.
 • Цитостатики: метотрексат, циклоспорин.
 • Пероральные контрацептивы.
 • Сульфаниламиды.

 Гипергомоцистеинемия оказывает токсическое действие на эндотелиальную стенку сосудов и негативно влияет на систему гемостаза. Избыток гомоцистеина подавляет выработку оксида азота, являющегося эндогенным вазодилататором. В процессе окисления сульфгидрильных групп гомоцистеина образуются активные формы кислорода (супероксид-анион, гидроксильный радикал), запускающие процесс перекисного окисления липидов, лежащего в основе формирования и прогрессирования атеросклероза.
 Кроме того, гомоцистеин индуцирует активность фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-СОА-редуктазы, участвующего в синтезе холестерина, что еще больше усугубляет атеросклероз. Также при гипергомоцистеинемии ингибируется фермент циклооксигеназа, из-за чего возрастает концентрация тромбоксана А2, что приводит к усиленной агрегации и адгезии тромбоцитов. Снижается образование простациклина, эндогенного антиагреганта. Неблагоприятное воздействие гомоцистеин оказывает и при беременности. Проникая через фетоплацентарный барьер, он обладает фетотоксическим и тератогенным эффектом.
 Гипергомоцистеинемия повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

 По происхождению гипергомоцистеинемии подразделяются на 2 типа:
 • Генетическая. Возникает вследствие полиморфизма генов фолатного цикла. Составляет около 30% случаев.
 • Приобретенная. Основная разновидность, составляет 70% всех случаев. Развивается из-за витаминной недостаточности и заболеваний почек.
 По уровню гомоцистеина различают следующие степени тяжести гипергомоцистеинемии:
 • Легкая. От 15 до 30 мкмоль/л.
 • Средняя. От 30 до 100 мкмоль/л.
 • Тяжелая. Более 100 мкмоль /л.

 В первую очередь данное состояние негативно сказывается на кардиоваскулярной системе. Из-за чрезмерного прогрессирования атеросклероза и дефицита оксида азота возникает ишемическая болезнь сердца, проявляющаяся приступами стенокардии - сжимающими, жгучими болями за грудиной при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. У больных гипергомоцистеинемией в несколько раз выше риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта (в 4-5 раз).
 Из-за облитерируюшего атеросклероза нижних конечностей возникают слабость и боли в ногах, затрудняющие ходьбу. В некоторых случаях окклюзия становится настолько выраженной, что появляются трофические изменения кожи ног, вплоть до гангрены. Вследствие усиления процессов гиперкоагуляции при гипергомоцистеинемии часто возникают артериальные и венозные тромбозы.
 Гипергомоцистеинемия нередко приводит к невынашиванию беременности. Примерно у 40% женщин, перенесших самопроизвольный выкидыш, в крови обнаруживалось повышенный уровень гомоцистеина. Также гипергомоцитеминемия при беременности может привести к таким последствиям как фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, преждевременная отслойка плаценты, врожденные аномалии - анэнцефалия, незаращение спинномозгового канала.
 Еще не до конца выяснена патогенетическая связь гипергомоцистеинемии и болезни Альцгеймера, однако уровень гомоцистеина у людей с данным заболеванием на порядок выше нормы и прогрессирование болезни идет намного быстрее.

 Курацией пациентов с гипергомоцистеинемией занимаются врачи-терапевты, кардиологи, акушеры-гинекологи. Важны анамнестические данные - уточняется, не была ли диагностирована гипергомоцистеинемия у близких членов семьи, какие лекарственные препараты принимает пациент.
 Так как гипергомоцистеинемия не имеет четких патогномоничных симптомов, ориентируются на косвенные признаки, при которых можно заподозрить наличие высокого уровня гомоцистеина - сахарный диабет, заболевания почек, невынашивание беременности. Назначается дополнительное обследование, включающее:
 • Биохимический анализ крови. Часто отмечается повышенное содержание холестерина и липопротеинов низкой плотности. При сахарном диабете обнаруживается высокий уровень глюкозы натощак, нарушение толерантности к глюкозе и высокий гликированный гемоглобин. Для заболеваний почек характерно увеличение концентрации мочевины и креатинина.
 • Нагрузочные пробы. В некоторых случаях для выявления скрытой гипергомоцистеинемии назначается метиониновый нагрузочный тест. Через 4-6 часов после перорального приема метионина в крови определяется уровень гомоцистеина.
 • Анализ мочи. В общем анализе мочи у больных диабетической нефропатией обнаруживается наличие микроальбуминурии. При различных заболеваниях почек может выявляться протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, изменения удельного веса мочи.
 • Исследование системы гемостаза. При проведении коагулограммы и тромбоэластографии отмечаются признаки гиперкоагуляции и тромбообразования.
 • УЗИ артерий. Благодаря ультразвуковому исследованию с дуплексным сканированием можно обнаружить и определить степень стеноза брахиоцефальных, бедренных, подвздошных артерий.
 • Ангиография. Рентгеновская визуализация с введением контраста выполняется при тяжелом поражении сосудов в качестве предоперационной подготовки.
 • Генетические исследования. В случае подозрения на генетическую природу гипергомоцистеинемии определяются мутации энзимов фолатного цикла с677-T, A2756G, A1298C.
 Профилактика гипергомоцистеинемии.

 Лечение пациентов, у которых была обнаружена гипергомоцистеинемия, может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре. Важным моментом в терапии является назначение диеты. Необходимо включение в рацион питания продуктов, богатых фолиевой кислотой - зеленые овощи, пивные дрожжи, печень. Также применяются следующие лекарственные препараты:
 • Витамины. Назначение препаратов фолиевой кислоты является обязательным в лечении гипергомоцистеинемии. Для достижения большей эффективности витаминотерапия дополняется витамином В12 и В6.
 • Статины. Так как имеет место гиперхолестеринемия и прогрессирующий атеросклероз, необходимо применение ЛС, снижающих уровень холестерина в крови.
 • Антикоагулянты и антиагреганты. Для предотвращения тромбообразования используются прямые ингибиторы тромбина, антагонисты витамина новые пероральные антикоагулянты.
 • Вазодилататоры. Сосудорасширяющие препараты необходимы при развитии у больных приступов стенокардии и облитерирующего атеросклероза. С этой целью используются нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, альфа-адреноблокаторы.
 При тяжелой ИБС с частыми приступами стенокардии, развитии острого коронарного синдрома показано стентирование коронарных артерий либо аортокоронарное шунтирование. В случае окклюзии сосудов нижних конечностей выполняется стентирование или эндартерэктомия.

 Наличие гипергомоцистеинемии считается неблагоприятным прогностическим фактором. Основной причиной летального исхода являются тромбоэмболические осложнения. При генетической природе заболевания прогноз во многом определяется генотипом. При некоторых мутациях генов метаболизма гомоцистеина смерть может наступить даже в молодом возрасте. К методам профилактики относятся генетическое тестирование, определение гомоцистеина и фолиевой кислоты при планировании беременности, прием профилактических доз ФК.

 1. Гипергомоцистеинемия - предиктор тяжести инсульта на фоне обширности повреждения мозгового вещества / А.Ю. Полушин [] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. 2013. 4 (44).
 2. Выявление и лечение гипергомоцистеинемий / А.А. Жлоба, В.В. Никитина -2004.
 3. Гомоцистеин. Роль в патологии / Ю.А. Кошелев, Г.И. Костюченко. 2005.
 4. Роль гипергомоцистеинемии в формировании протромботических нарушений системы гемостаза: автореф. дисс. докт. мед. наук / В.М. Шмелева. 2010.