Синдром восстановления иммунитета

 Синдром восстановления иммунитета. Это особое патологическое состояние, которое развивается у ВИЧ-инфицированных людей с выраженным иммунодефицитом в начале проведения антиретровирусной терапии. Успешное лечение ВИЧ-инфекции приводит к возрастанию количества клеток сD4 (Т-лимфоцитов), восстановлению протективной функции иммунной системы. Вследствие этого у многих пациентов происходит активация оппортунистических инфекций, что приводит к ухудшению состояния больного на фоне терапии ВИЧ-инфекции. Диагноз ставится на основании определенных критериев. Коррекция синдрома осуществляется с помощью продолжения АРВТ и лечения оппортунистической инфекции.

 Синдром восстановления иммунитета (СВИ, синдром иммунной реконституции, воспалительный синдром восстановления иммунной системы, IRIS) был выделен в особую нозологическую единицу примерно в конце 90-х годов, когда у ВИЧ-инфицированных стали отмечаться признаки обострения оппортунистических инфекций. Общая частота развития синдрома при ВИЧ колеблется от 10 до 32%, в некоторых ситуациях возникает чаще, например, туберкулез-ассоциированный СВИ встречается примерно в 50% случаев. СВИ более распространен среди мужчин молодого возраста.

 Нет определенного этиологического фактора развития синдрома восстановления иммунитета, однако есть целый ряд условий, в несколько раз повышающих риск его возникновения. Как правило, вероятность СВИ намного выше у пациентов на поздней стадии заболевания, когда уже сформировался СПИД. Также в ходе исследований было обнаружено, что имеется генетическая предрасположенность: наличие определенного лейкоцитарного антигенного профиля (HLA-B44, HLA-A2, DR4) повышает риск возникновения СВИ. Ниже приведены основные факторы риска синдрома восстановления иммунитета:
 • тяжелая иммуносупрессия - уровень сD4 клеток (Т-хелперов) ниже 200/мкл;
 • высокая вирусная нагрузка РНК ВИЧ;
 • наличие таких инфекций, как туберкулез, криптококкоз;
 • небольшой временной интервал между терапией оппортунистической инфекций и началом АРВТ;
 • алкоголизм;
 • употребление наркотических веществ.

 Точные патогенетические механизмы развития СВИ до сих пор не выяснены. Как известно, при ВИЧ-инфекции поражается Т-клеточное звено иммунитета, главным образом сD4 (Т-хелперы). Это приводит к глубокому иммунодефициту, из-за чего развиваются оппортунистические инфекции (ОИ). Применение антиретровирусных препаратов обеспечивает нарастание уровня сD4 клеток, что должно способствовать восстановлению противоинфекционной защиты.
 Однако, в ряде случаев происходит парадоксальная активация ОИ. Объясняется это тем, что ВИЧ поражает также регуляторные клетки иммунитета, в норме поддерживающие физиологическое равновесие иммунной системы и предотвращающие избыточный иммунный ответ. Недостаточность супрессивной функции при возрастании числа сD4 клеток приводит к чрезмерному высвобождению провоспалительных цитокинов.
 В результате вместо уничтожения инфекционного агента происходит активация ОИ и парадоксальное ухудшение состояния пациента. Отдельные звенья патогенеза СВИ определяются конкретным патогеном. Например, при герпетическом СВИ значительную роль также играют натуральные киллеры (NK-клетки), при туберкулезном (ТБ) СВИ - макрофаги.
 Синдром восстановления иммунитета при ВИЧ.

 В зависимости от оппортунистической инфекции возникают различные виды синдрома восстановления иммунитета. К наиболее часто встречающимся относятся:
 • ТБ-ассоциированный СВИ.
 • Криптококк-ассоциированный СВИ.
 • Герпес-ассоциированный.
 • ЦМВ-ассоциированный.
 • СВИ и онкология. Неходжкинские лимфомы.
 • СВИ и аутоиммунные заболевания. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), саркоидоз.
 • Воспалительная прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

 Синдром восстановления иммунитета начинает развиваться в первые 2-4 недели от начала АРВТ, иногда через 2-3 месяца. Клиническая картина определяется оппортунистической инфекцией. При туберкулезном СВИ появляются общая слабость, длительный непродуктивный кашель, лихорадка. Могут возникнуть кожные или висцеральные абсцессы.
 Криптококковый СВИ с поражением ЦНС протекает в виде менингита и энцефалита. Пациенты испытывают распирающую головную боль, тошноту, рвоту. Характерны высокая лихорадка и повышенная чувствительность к свету (фотофобия). Появляется ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы.
 Активация вирусных инфекций проявляется язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек, интенсивными жгучими болями в области дерматома. При ЦМВ-ассоциированном СВИ развиваются увеит и ретинит, из-за чего может сильно ухудшиться зрения, вплоть до слепоты, но обратимой.

 Неблагоприятные последствия синдрома восстановления иммунитета также зависят от развившейся инфекции. При туберкулезе может возникнуть перикардиальный выпот с тампонадой сердца, острый респираторный дистресс-синдром. При криптококковом или туберкулезном менингите либо энцефалите возможно угнетение сознания вплоть до комы, отек головного мозга. Статистически наиболее неблагоприятным считается туберкулезный СВИ с поражением центральной нервной системы, так как именно он сопровождается наибольшей частотой летальных исходов.

 В виду того, что синдром восстановления иммунитета развивается на фоне фармакологической коррекции ВИЧ-инфекции, то курацией данных больных занимаются врачи-инфекционисты. При осмотре и физикальном обследовании важно обращать внимание на жалобы больного. Если у пациента имеется кашель, проводится аускультация и перкуссия легких. При подозрении на менингит проверяются специфические менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского). Назначается дополнительное обследование, включающее:
 • Общий анализ крови. В клиническом анализе крови уровень лейкоцитов может быть сниженным либо нормальным. Из-за активного воспалительного процесса отмечается увеличение СОЭ.
 • Анализ ликвора. При исследовании ликвора у больных с туберкулезным и криптококковым менингитом выявляется увеличение содержания белка, снижение уровня глюкозы, плеоцитоз. Также при криптококкозе в цереброспинальной жидкости обнаруживается криптококковый антиген.
 • Иммунологические исследования. В показателях иммунограммы характерен прирост уровня сD4 клеток и сниженный уровень регуляторных клеток. В плазме крови больных туберкулезом определяются высокие значения гамма-интерферона и фактора некроза опухоли (ФНО).
 • Идентификация возбудителя. Для диагностики туберкулеза выполняется анализ мокроты на КУМ (кислотоустойчивые микобактерии), культуральный посев мокроты или ЦСЖ. При криптококкозе проводится посев ликрова и мочи. С целью обнаружения вирусных инфекции назначается ПЦР.
 • Рентгенография. При туберкулезе на рентгенографии легких отмечаются инфильтраты, диссеминированные изменения, увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
 • МРТ. Для туберкулезного менингита характерно усиление сигнала с оболочек головного мозга, наличие туберкулом и очагов демиелинизации. При энцефалите отмечаются мультифокальные участки, супра- и инфратенториальные очаговые контрастные усиления.
 Так как не существует определенного лабораторного анализа или инструментального исследования для установления синдрома восстановления иммунитета, были разработаны специальные диагностические критерии по М.А. Френчу в 2004 году и модифицированные критерии по Дж. Робертсону в 2006 году.
 МРТ головного мозга.

 Терапия СВИ должна осуществляться строго в условиях стационара. Ни в коем случае нельзя отменять антиретровирусные препараты, так как только они способны снизить вирусную нагрузку и положительно повлиять на продолжительность жизни больного. В качестве общей терапии синдрома восстановления иммунитета для снижения выраженности воспаления назначаются нестероидные противовоспалительные средства, при более тяжелом воспалении прибегают к глюкокортикостероидам.
 Проводится терапия конкретной оппортунистической инфекции:
 • Антибиотики. При ТБ СВИ с учетом лекарственной резистентности полученной культуры назначается комбинация противотуберкулезных химиопрепаратов.
 • Противогрибковые ЛС. Для лечения криптококкоза применяются триазоловые антимикотики и полиеновые макроциклические антибиотики с противогрибковой активностью.
 • Противовирусные ЛС. При ЦМВ или герпес-ассоциированном СВИ используются аналоги гуанина.

 Синдром восстановления иммунитета может иметь как благоприятный, так и неблагоприятный прогноз. Все зависит от того, какая присоединилась оппортунистическая инфекция. Худший прогноз отмечается у пациентов с поражением ЦНС, вызванного микобактерией туберкулеза и криптококком. В большинстве случаев летальный исход наступает в течение первого года от начала АРВТ. Поэтому большое внимание следует уделять именно профилактике СВИ.
 Предпочтительно более раннее начало приема антиретровирусных препаратов до наступления критического снижения уровня Т-хелперов и большой вирусной нагрузки. В случае туберкулеза рекомендуется начинать АРВТ минимум через 2 недели после начала приема противотуберкулезных препаратов.

 1. Причины неблагоприятных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией, принимавших ВААРТ. Часть 1/ Захарова Н.Г., Дворак С.И., Плавинский С.Л. ВИЧ- инфекция и иммуносупрессии. 2015. Т. 7, № 3.
 2. Воспалительный синдром восстановления иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов: клинико-морфологические аспекты/ Тищенко Т.В., Цыркунов В.М. Здравоохранение (Минск). 2017. 10.
 3. Воспалительный синдром восстановления иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов: факторы риска, клинические проявления, исходы, профилактика/ Матиевская Н.В. Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. 2012. 7.
 4. Синдром восстановления иммунного ответа у больных с ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ/СПИД/ Бойко А.В. Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2014. 5 (7).

• 31% Сравни Вирусный менингит
• 28% Сравни Туберкулома головного мозга
• 26% Сравни Рассеянный склероз у детей
• 25% Сравни Грибковый менингит
• Показать все