Описание
Инородное тело пищеварительного тракта у детей. Это мелкие детали игрушек, батарейки, магнитные шарики и другие предметы, которые случайно проглатываются или вводятся через прямую кишку (крайне редко). Если они не выходят естественным путем, возникают боли в животе, задержка стула, нарушения глотания и другие симптомы, в зависимости от уровня поражения ЖКТ. Диагностика должна проводиться незамедлительно, чтобы избежать осложнений. Для этого назначают УЗИ, рентгенографию и эндоскопию (ЭФГДС, колоноскопия). Инородные тела извлекают эндоскопическим способом, при осложнениях требуется открытая полостная операция.
Дополнительные факты
Инородные тела (ИТ) ЖКТ - распространенная проблема у детей младшего возраста, которые активно познают мир и имеют привычку тянуть в рот любые интересующие их вещи. Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет. В 80% случаев посторонние предметы беспрепятственно проходят по пищеварительному тракту и выделяются с каловыми массами, не причиняя вреда. Оставшиеся 20% случаев представляют серьезную угрозу, связанную с прямым механическим повреждением органов либо со специфическим физико-химическим действием инородного тела.
Причины
Чаще всего инородные тела попадают в пищеварительный тракт через ротовую полость. Когда ребенок держит во рту и облизывает посторонний предмет, он может его случайно проглотить, слишком увлекшись игрой либо испугавшись замечания от родителей. Некоторые дети специально проглатывают инородное тело, следуя примеру сверстников или желая доказать свое бесстрашие. В редких случаях патология обусловлена другими причинами:
• Психические расстройства. Поедание несъедобных предметов (пикацизм) - один из вариантов нарушений пищевого поведения, который встречается у детей с аутизмом, умственной отсталостью. Изредка причиной проблемы выступает обсессивно-компульсивное расстройство, острое посттравматическое расстройство.
• Сексуальное поведение. Среди подростков встречаются случаи введения инородных тел в прямую кишку с целью получения удовольствия. Особую опасность представляют насильственные действия, которые сопровождаются травмами анального канала.
• Транспортировка наркотиков. Изредка детей и подростков вовлекают в криминальную деятельность и делают из них наркокурьеров, заставляя перевозить запрещенные вещества в желудке. Такая процедура требует проглатывания герметичных пакетов с таблетками и порошком, которые не всегда удается извлечь с помощью рвоты.
Особую категорию составляют ИТ, которые образуются в организме. Они представлены каловыми камнями и безоарами - конкрементами из частично непереваренных остатков пищи, плотно свалянных волос, растительных волокон. Каловые камни бывают у детей с хроническими запорами, в том числе на фоне врожденных патологий кишечника. Формирование безоаров связывают с привычкой употреблять несъедобные предметы при психических отклонениях, извращении вкуса вследствие анемии.
• Психические расстройства. Поедание несъедобных предметов (пикацизм) - один из вариантов нарушений пищевого поведения, который встречается у детей с аутизмом, умственной отсталостью. Изредка причиной проблемы выступает обсессивно-компульсивное расстройство, острое посттравматическое расстройство.
• Сексуальное поведение. Среди подростков встречаются случаи введения инородных тел в прямую кишку с целью получения удовольствия. Особую опасность представляют насильственные действия, которые сопровождаются травмами анального канала.
• Транспортировка наркотиков. Изредка детей и подростков вовлекают в криминальную деятельность и делают из них наркокурьеров, заставляя перевозить запрещенные вещества в желудке. Такая процедура требует проглатывания герметичных пакетов с таблетками и порошком, которые не всегда удается извлечь с помощью рвоты.
Особую категорию составляют ИТ, которые образуются в организме. Они представлены каловыми камнями и безоарами - конкрементами из частично непереваренных остатков пищи, плотно свалянных волос, растительных волокон. Каловые камни бывают у детей с хроническими запорами, в том числе на фоне врожденных патологий кишечника. Формирование безоаров связывают с привычкой употреблять несъедобные предметы при психических отклонениях, извращении вкуса вследствие анемии.
Патогенез
Негативные последствия попадания инородных тел в желудочно-кишечный тракт обусловлены двумя факторами. Первый из них - создание механического препятствия на пути продвижения пищи, химуса и каловых масс, что приводит к субъективным неприятным симптомам и серьезным нарушениям пищеварения. Второй фактор - специфическое воздействие материала, из которого выполнен посторонний предмет.
Повреждение стенки ЖКТ инородными телами встречаются намного реже, чем случаи их проглатывания. Это объясняется защитными механизмами. При попадании в кишечник острых деталей и их взаимодействии со слизистой оболочкой возникает мышечное напряжение, в результате чего предмет отталкивается и меняет свое положение. Раздражение рецепторов вызывает рефлекторное замедление перистальтики, что способствует безопасному перемещению ИТ к прямой кишке.
Инородное тело ЖКТ у ребенка.
Повреждение стенки ЖКТ инородными телами встречаются намного реже, чем случаи их проглатывания. Это объясняется защитными механизмами. При попадании в кишечник острых деталей и их взаимодействии со слизистой оболочкой возникает мышечное напряжение, в результате чего предмет отталкивается и меняет свое положение. Раздражение рецепторов вызывает рефлекторное замедление перистальтики, что способствует безопасному перемещению ИТ к прямой кишке.
Инородное тело ЖКТ у ребенка.
Классификация
В медицинской литературе нет единого подхода к систематизации инородных тел. Их подразделяют по причинам проглатывания на случайные и умышленные, по материалу - на металлические, стеклянные, пластмассовые и другие. По рентгенологическим характеристикам инородные предметы бывают рентгеноконтрастными, малоконтрастными и рентгенонегативными. Важную роль играет классификация по типу действия на ЖКТ, согласно которой выделяют:
• Инертные ИТ. К этой группе относят мелкие части пластиковых игрушек, монеты, стеклянные шарики и другие детали, которые не имеют специфического действия на кишечную стенку. Обычно они выводятся из ЖКТ самостоятельно, но могут застревать там и становиться причиной кишечной непроходимости.
• Физически активные ИТ. К этой категории принадлежат магнитные предметы, которые притягиваются друг к другу, оказывая компрессионное действие на желудок и кишечник. В неблагоприятных случаях они вызывают «слипание» нескольких кишечных петель, могут спровоцировать перфорацию и каловый перитонит.
• Механически активные ИТ. В эту группу включают любые острые предметы, которые способны поцарапать или проткнуть стенку пищеварительного тракта. В детской хирургии регулярно встречаются случаи проглатывания булавок, небольших иголок, винтов и саморезов.
• Химически активные ИТ. Самый известный представитель - батарейки, которые провоцируют электрохимические ожоги пищеварительного тракта. В тяжелых случаях повреждения становятся причиной перфорации органа и выхода его содержимого в брюшную полость.
• Инертные ИТ. К этой группе относят мелкие части пластиковых игрушек, монеты, стеклянные шарики и другие детали, которые не имеют специфического действия на кишечную стенку. Обычно они выводятся из ЖКТ самостоятельно, но могут застревать там и становиться причиной кишечной непроходимости.
• Физически активные ИТ. К этой категории принадлежат магнитные предметы, которые притягиваются друг к другу, оказывая компрессионное действие на желудок и кишечник. В неблагоприятных случаях они вызывают «слипание» нескольких кишечных петель, могут спровоцировать перфорацию и каловый перитонит.
• Механически активные ИТ. В эту группу включают любые острые предметы, которые способны поцарапать или проткнуть стенку пищеварительного тракта. В детской хирургии регулярно встречаются случаи проглатывания булавок, небольших иголок, винтов и саморезов.
• Химически активные ИТ. Самый известный представитель - батарейки, которые провоцируют электрохимические ожоги пищеварительного тракта. В тяжелых случаях повреждения становятся причиной перфорации органа и выхода его содержимого в брюшную полость.
Желудочно-кишечный тракт
Несмотря на различия клинической картины, обусловленные размерами и материалом ИТ, существуют общие закономерности течения болезни. Попадание небольших посторонних предметов не сопровождается ухудшением состояния. Они находятся в ЖКТ несколько дней, пока не выйдут естественным путем. Второй вариант - манифестная форма, для которой характерны боли в животе, чувство переполнения желудка, тошнота и рвота. Крупные или множественные инородные тела становятся причиной запора.
У младенцев на 1-м году жизни симптоматика отличается, поскольку зачастую инородные тела останавливаются в узкой зоне глоточно-пищеводного перехода. При этом возникает респираторный синдром: учащенное и затрудненное дыхание, длительные приступы кашля, сильное беспокойство и плач. Ребенок отказывается от груди или бутылочки, из уголка рта у него стекает слюна, поскольку глотание нарушено.
При травмировании слизистой оболочки острым концом изделия, ребенок страдает от «кочующих» болей, которые соответствуют миграции детали по кишечнику. Дискомфортные ощущения усиливаются во время игр, физических нагрузок и любых резких движений. Многие пациенты отказываются от еды, поскольку активная перистальтика усиливает болевой синдром. Если предмет выходит самостоятельно, возможны резкие боли во время дефекации вследствие травмы прямой кишки.
Батарейки-таблетки, использующиеся в детских светящихся и звуковых игрушках, - частая находка при обследовании по поводу инородных тел. Они вызывают электрохимические повреждения слизистой, сопровождающиеся болями в животе, рефлекторной тошнотой и рвотой. Родители замечают, что ребенок становится вялым и капризным, отказывается от пищи. Батарейки большого диаметра могут застревать в пищеводе, затрудняя глотание, вызывая слюнотечение и загрудинные боли.
Наибольшую опасность представляют литиевые батарейки, которые во влажной среде провоцируют короткое замыкание и электрический ожог. Электротравма затрагивает не только слизистую оболочку, но и более глубокие слои стенки пищеварительного канала вплоть до развития перфорации. При длительном нахождении в ЖКТ возможна разгерметизация батарейки и выделение щелочи, которая становится причиной ожогов и тяжелой интоксикации организма.
Проглатывание магнитов - актуальная проблема педиатрии в последние 10-15 лет, когда на рынке детских игрушек появились магнитные конструкторы. Они состоят из множества магнитных шариков, которые без усилий отделяются от основного изделия, легко проглатываются благодаря маленькому размеру и округлой форме. Несмотря на активные протесты родителей пострадавших детей и информационную кампанию в интернете такие изделия до сих пор продаются.
Округлые магниты не травмируют стенку ЖКТ механическим способом, поэтому ситуация может длительное время протекать бессимптомно. Если несколько шариков притягиваются внутри петель кишечника, у ребенка появляются абдоминальные боли, задержка стула. В тяжелых случаях возникает некроз кишечника и признаки «острого живота»: резкие боли и мышечное напряжение, которые сопровождаются интоксикацией, нарушениями сознания.
Гранулы используются для украшения стеклянных ваз и поддержания влажности почвы для комнатных растений, но иногда их применяют производители развивающих игр. Если ребенок съест такие шарики, при взаимодействии с жидкостью в пищеварительном тракте они сильно набухают и провоцируют кишечную непроходимость. Патология проявляется сильнейшими схваткообразными болями в животе, метеоризмом, задержкой стула и газов.
У младенцев на 1-м году жизни симптоматика отличается, поскольку зачастую инородные тела останавливаются в узкой зоне глоточно-пищеводного перехода. При этом возникает респираторный синдром: учащенное и затрудненное дыхание, длительные приступы кашля, сильное беспокойство и плач. Ребенок отказывается от груди или бутылочки, из уголка рта у него стекает слюна, поскольку глотание нарушено.
При травмировании слизистой оболочки острым концом изделия, ребенок страдает от «кочующих» болей, которые соответствуют миграции детали по кишечнику. Дискомфортные ощущения усиливаются во время игр, физических нагрузок и любых резких движений. Многие пациенты отказываются от еды, поскольку активная перистальтика усиливает болевой синдром. Если предмет выходит самостоятельно, возможны резкие боли во время дефекации вследствие травмы прямой кишки.
Батарейки-таблетки, использующиеся в детских светящихся и звуковых игрушках, - частая находка при обследовании по поводу инородных тел. Они вызывают электрохимические повреждения слизистой, сопровождающиеся болями в животе, рефлекторной тошнотой и рвотой. Родители замечают, что ребенок становится вялым и капризным, отказывается от пищи. Батарейки большого диаметра могут застревать в пищеводе, затрудняя глотание, вызывая слюнотечение и загрудинные боли.
Наибольшую опасность представляют литиевые батарейки, которые во влажной среде провоцируют короткое замыкание и электрический ожог. Электротравма затрагивает не только слизистую оболочку, но и более глубокие слои стенки пищеварительного канала вплоть до развития перфорации. При длительном нахождении в ЖКТ возможна разгерметизация батарейки и выделение щелочи, которая становится причиной ожогов и тяжелой интоксикации организма.
Проглатывание магнитов - актуальная проблема педиатрии в последние 10-15 лет, когда на рынке детских игрушек появились магнитные конструкторы. Они состоят из множества магнитных шариков, которые без усилий отделяются от основного изделия, легко проглатываются благодаря маленькому размеру и округлой форме. Несмотря на активные протесты родителей пострадавших детей и информационную кампанию в интернете такие изделия до сих пор продаются.
Округлые магниты не травмируют стенку ЖКТ механическим способом, поэтому ситуация может длительное время протекать бессимптомно. Если несколько шариков притягиваются внутри петель кишечника, у ребенка появляются абдоминальные боли, задержка стула. В тяжелых случаях возникает некроз кишечника и признаки «острого живота»: резкие боли и мышечное напряжение, которые сопровождаются интоксикацией, нарушениями сознания.
Гранулы используются для украшения стеклянных ваз и поддержания влажности почвы для комнатных растений, но иногда их применяют производители развивающих игр. Если ребенок съест такие шарики, при взаимодействии с жидкостью в пищеварительном тракте они сильно набухают и провоцируют кишечную непроходимость. Патология проявляется сильнейшими схваткообразными болями в животе, метеоризмом, задержкой стула и газов.
Диагностика
При подозрении родителей, что ребенок проглотил инородное тело, необходима консультация педиатра. По показаниям пациента направляют на расширенное обследование к детскому хирургу. Большое значение для постановки диагноза играет сбор анамнеза и выяснение жалоб, поскольку по симптомам можно определить приблизительную локализацию постороннего предмета. После консультации проводится комплексная диагностика, которая включает следующие методы:
• УЗИ органов брюшной полости. С помощью ультразвука визуализируются любые инородные тела, независимо от их рентгеноконтрастности. Исследование наиболее информативно при крупных предметах. Эхосонография не сопровождается облучением организма, не имеет возрастных ограничений и может проводиться многократно без вреда для ребенка.
• Рентгенография. Лучевая визуализация шеи, грудной клетки и брюшной полости - быстрый и информативный способ определения рентгеноконтрастных тел. По их форме и размерам удается предположить тип постороннего предмета, что важно для своевременной диагностики застрявших батареек, иголок, магнитов. Для визуализации рентгенонегативных материалов используют пероральное контрастирование.
• КТ органов живота. Компьютерная томография дает четкие и детализированные снимки, которые необходимы для точного определения локализации и глубины залегания инородного тела. Результаты обследования также важны для выявления осложнений, в том числе перфорации полого органа. Если посторонний предмет застрял на уровне пищевода, выполняется КТ органов грудной клетки.
• Эндоскопия. ЭФГДС проводится всем детям с подозрением на ИТ верхних отделов пищеварительного тракта, особенно при отсутствии таких предметов на обзорных рентгенологических снимках, что указывает на их рентгенонегативный материал. Для диагностики инородных тел толстого кишечника может назначаться колоноскопия.
• УЗИ органов брюшной полости. С помощью ультразвука визуализируются любые инородные тела, независимо от их рентгеноконтрастности. Исследование наиболее информативно при крупных предметах. Эхосонография не сопровождается облучением организма, не имеет возрастных ограничений и может проводиться многократно без вреда для ребенка.
• Рентгенография. Лучевая визуализация шеи, грудной клетки и брюшной полости - быстрый и информативный способ определения рентгеноконтрастных тел. По их форме и размерам удается предположить тип постороннего предмета, что важно для своевременной диагностики застрявших батареек, иголок, магнитов. Для визуализации рентгенонегативных материалов используют пероральное контрастирование.
• КТ органов живота. Компьютерная томография дает четкие и детализированные снимки, которые необходимы для точного определения локализации и глубины залегания инородного тела. Результаты обследования также важны для выявления осложнений, в том числе перфорации полого органа. Если посторонний предмет застрял на уровне пищевода, выполняется КТ органов грудной клетки.
• Эндоскопия. ЭФГДС проводится всем детям с подозрением на ИТ верхних отделов пищеварительного тракта, особенно при отсутствии таких предметов на обзорных рентгенологических снимках, что указывает на их рентгенонегативный материал. Для диагностики инородных тел толстого кишечника может назначаться колоноскопия.
Диф. диагностика
При осложнениях инородных тел пищеварительного тракта у детей исключают острый холецистит, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Абдоминальный болевой синдром в сочетании с задержкой стула требует исключения острой кишечной непроходимости, вызванной другими причинами. Дифференциальная диагностика неосложненных ИТ проводится с широким кругом гастроэнтерологических болезней, характерных для детей конкретной возрастной группы.
Батарейка в ЖКТ.
Батарейка в ЖКТ.
Лечение
Врачебная тактика определяется симптоматикой, размерами и формой проглоченного предмета, наличием осложнений. Если в ЖКТ находится округлое инородное тело диаметром до 2-2,5 не представляющее химической или физической угрозы, можно обойтись без инвазивных манипуляций. Ребенку потребуется динамическое наблюдение и контрольные рентгеновские снимки, чтобы следить за продвижением детали по пищеварительному тракту.
Пока посторонний предмет находится в кишечнике, рекомендуют потреблять пищу с большим количеством клетчатки: овощи и фрукты, каши, цельнозерновой хлеб. Слабительные препараты не используются, поскольку при усилении перистальтики возрастает риск осложнений. Если инородное тело представлено безоаром, ребенку дают лечебные растворы, которые размягчают камень и способствуют его выведению из кишечника.
Стандарт удаления инородных тел пищеварительного тракта - эндоскопические манипуляции. В детской хирургии они проводятся под общей анестезией, чтобы избежать травмы кишечника и не причинить боли маленькому пациенту. Неотложная эндоскопия показана во всех случаях залегания предметов в пищеводе, при крупных и/или агрессивных ИТ любого отдела ЖКТ. В других ситуациях процедура выполняется спустя 10 дней неэффективного консервативного лечения.
Хирургическая тактика требуется при осложнениях: перитоните, кровотечении, обтурационной кишечной непроходимости. Операцию также назначают при фиксации инородного тела к желудочной или кишечной стенке, из-за чего предмет не удается достать эндоскопом. Объем и способ выполнения хирургического вмешательства определяется индивидуально по результатам обследования.
Пока посторонний предмет находится в кишечнике, рекомендуют потреблять пищу с большим количеством клетчатки: овощи и фрукты, каши, цельнозерновой хлеб. Слабительные препараты не используются, поскольку при усилении перистальтики возрастает риск осложнений. Если инородное тело представлено безоаром, ребенку дают лечебные растворы, которые размягчают камень и способствуют его выведению из кишечника.
Стандарт удаления инородных тел пищеварительного тракта - эндоскопические манипуляции. В детской хирургии они проводятся под общей анестезией, чтобы избежать травмы кишечника и не причинить боли маленькому пациенту. Неотложная эндоскопия показана во всех случаях залегания предметов в пищеводе, при крупных и/или агрессивных ИТ любого отдела ЖКТ. В других ситуациях процедура выполняется спустя 10 дней неэффективного консервативного лечения.
Хирургическая тактика требуется при осложнениях: перитоните, кровотечении, обтурационной кишечной непроходимости. Операцию также назначают при фиксации инородного тела к желудочной или кишечной стенке, из-за чего предмет не удается достать эндоскопом. Объем и способ выполнения хирургического вмешательства определяется индивидуально по результатам обследования.
Прогноз
Исход зависит от своевременности диагностики, типа инородного тела, способа его извлечения из пищеварительного тракта. Наилучшие прогнозы при небольших инертных предметах, которые выходят самостоятельно либо извлекаются эндоскопом без травмирования органов. При осложненном варианте болезни и проведении полостной операции ребенку потребуется длительный восстановительный период, строгие ограничения в питании и игровой активности.
Решающая роль в профилактике инородных тел отводится родителям. Когда ребенок начинает активно ползать, ходить и познавать мир, необходимо убрать из зоны досягаемости все мелкие предметы, особенно наборы для шитья, ювелирные украшения и бижутерию. При покупке игрушек следует учитывать возрастные ограничения, детям до 3 лет нельзя давать игры с мелкими деталями. Если дома живет кот, стоит приобрести закрытый лоток, чтобы малыш не пробовал съесть наполнитель.
Решающая роль в профилактике инородных тел отводится родителям. Когда ребенок начинает активно ползать, ходить и познавать мир, необходимо убрать из зоны досягаемости все мелкие предметы, особенно наборы для шитья, ювелирные украшения и бижутерию. При покупке игрушек следует учитывать возрастные ограничения, детям до 3 лет нельзя давать игры с мелкими деталями. Если дома живет кот, стоит приобрести закрытый лоток, чтобы малыш не пробовал съесть наполнитель.
Список литературы
1. Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей: классификация, диагностика и тактика лечения/ В.И. Петлах// Лечение и профилактика. 2021. №2.
2. Инородное тело в пищеварительном тракте. Клинические рекомендации Минздрава РФ. 2021.
3. Лечебно-диагностическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей/ М.А. Барская и соавт. Современные проблемы науки и образования. 2018. №2.
4. Инородные тела пищеварительного тракта у детей/ И.И. Бабич, И.О. Багновский// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2017. №4.
2. Инородное тело в пищеварительном тракте. Клинические рекомендации Минздрава РФ. 2021.
3. Лечебно-диагностическая тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей/ М.А. Барская и соавт. Современные проблемы науки и образования. 2018. №2.
4. Инородные тела пищеварительного тракта у детей/ И.И. Бабич, И.О. Багновский// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2017. №4.
Похожие заболевания
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Консультации врачей
- Консультация педиатра
- Консультация акушера-гинеколога по беременности
Диагностика
- Эндоскопия дыхательных путей
- Эндоскопия горла
- Флюорография
- Фистулография
- Рентгенография таза
- Рентгенография пищевода
- Рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику
- Рентгенография носоглотки
- Рентгенография желудка
- Обзорная рентгенография брюшной полости
- КТ органов малого таза
- КТ брюшной полости
- Антропометрия с расчетом ИМТ
Хирургия
- Первичная обработка пролежней
Что сделать врачу (осмотр)
- Антропометрические исследования
- Измерение размеров таза
Клиники с лучшими ценами (по 17 выбранным медуслугам)
|
| GMS Clinic на 2-й Ямской - Москва (м. Марьина Роща) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 781-55-77 +7(800) 302-55-77 |
рейтинг: 4.6
|
187815₽ | |
| GMS Hospital на Каланчевской - Москва (м. Комсомольская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 781-55-77 +7(800) 302-55-77 +7(495) 104-86-05 +7(800) 775-42-74 |
рейтинг: 4.5
|
187815₽ | |
| GMS Clinic в 1-м Николощеповском переулке - Москва (м. Смоленская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 781-55-77 +7(800) 302-55-77 |
рейтинг: 4.5
|
190815₽ | |
| Добромед в Солнечногорске - Солнечногорск | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 045-53-03 |
— |
29500₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МКНЦ им. А.С. Логинова на шоссе Энтузиастов - Москва (м. Перово) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 304-30-39 |
— |
37370₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| КБ МГМУ им. Сеченова - Москва (м. Спортивная) | +7(499..показать+7(499) 248-75-25 |
— | 41730₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
42250₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
42250₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
42250₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
42250₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| * - клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену. | ||||