Другие названия и синонимы
Right ventricular heart failure.
Описание
Недостаточность правого сердца. Это сложный клинический синдром, развивающийся при правожелудочковой дисфункции. Патология возникает остро на фоне легочной эмболии и органического поражения миокарда, хронические формы часто связаны с левожелудочковой недостаточностью. Заболевание проявляется симптомами гемодинамических нарушений в большом круге кровообращения: отеками, увеличением печени, постоянной слабостью. Для диагностики используются ЭКГ и эхокардиография, катетеризация сердца и расширенный биохимический анализ крови. Лечение ПЖСН предполагает применение диуретиков, инотропных средств и антикоагулянтов, в тяжелых случаях проводится операция на сердце.
Дополнительные факты
Доля правожелудочковой недостаточности (ПНЖ) среди всех форм сердечно-сосудистой недостаточности составляет примерно 15-20%. Острый ПЖСН обнаруживается у 3-9% больных с проблемами сердца, поступивших в отделение реанимации. Фактическую частоту патологии оценить сложно из-за ее длительного бессимптомного течения, часто связанного с поражением левого желудочка. Поэтому усилия современной кардиологии направлены на совершенствование процессов диагностики и лечения таких заболеваний.
Причины
Развитие заболевания связано с анатомическими особенностями правого желудочка (ПЖ): он имеет тонкие стенки и малую мышечную массу, поэтому плохо справляется с перегрузками. Компенсаторные механизмы работы поджелудочной железы развиты недостаточно, из-за чего под влиянием неблагоприятных факторов быстро нарушается механика работы сердца. Наиболее частыми причинами правожелудочковой сердечной недостаточности являются:
• Легочная гипертония. Патология вызывает повышение сосудистого сопротивления в легочной ткани, на фоне которого развивается компенсаторная гипертрофия миокарда. По мере истощения адаптационных резервов сердца возникает хроническая форма правожелудочковой недостаточности.
• Резкое увеличение постнагрузки. Легочная эмболия является основной причиной острой недостаточности правой половины сердца. ПЖСН возникает у 25-30% больных с респираторным дистресс-синдромом, у четверти больных в раннем послеоперационном периоде после трансплантации сердца.
• Поражение миокарда поджелудочной железы. Острая сердечная недостаточность проявляется на фоне вирусного или бактериального миокардита, инфаркта стенки правого желудочка, постхиотомического шока. Причиной хронических нарушений кровообращения являются аритмогенные кардиомиопатии.
• Клапанные патологии. Причиной ПЖСН являются заболевания клапанного аппарата сердца, такие как недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз клапана легочной артерии. Они сопровождаются перегрузкой поджелудочной железы и постепенным угнетением ее сократительной способности.
• Легочная гипертония. Патология вызывает повышение сосудистого сопротивления в легочной ткани, на фоне которого развивается компенсаторная гипертрофия миокарда. По мере истощения адаптационных резервов сердца возникает хроническая форма правожелудочковой недостаточности.
• Резкое увеличение постнагрузки. Легочная эмболия является основной причиной острой недостаточности правой половины сердца. ПЖСН возникает у 25-30% больных с респираторным дистресс-синдромом, у четверти больных в раннем послеоперационном периоде после трансплантации сердца.
• Поражение миокарда поджелудочной железы. Острая сердечная недостаточность проявляется на фоне вирусного или бактериального миокардита, инфаркта стенки правого желудочка, постхиотомического шока. Причиной хронических нарушений кровообращения являются аритмогенные кардиомиопатии.
• Клапанные патологии. Причиной ПЖСН являются заболевания клапанного аппарата сердца, такие как недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз клапана легочной артерии. Они сопровождаются перегрузкой поджелудочной железы и постепенным угнетением ее сократительной способности.
Патогенез
Острая правожелудочковая недостаточность возникает при заметном увеличении постнагрузки на правый желудочек, что приводит к уменьшению ударного объема сердца и небольшому повышению систолического давления. Отмечается быстрое расширение полости правого желудочка, что приводит к регургитации крови из трехстворчатого клапана. При этом межжелудочковая перегородка смещается, левый желудочек принимает форму буквы D.
При остром ПЖСН отмечается повышение давления в правых отделах сердца и застой в коронарном синусе, что вызывает прогрессирующую ишемию. Повышение системного венозного давления приводит к нарушению кровотока в органах брюшной полости, ухудшению функции печени и почек, застою жидкости. Прогрессирование этих нарушений в сочетании с нарастанием дисфункции левого желудочка угрожает жизни больного.
Хроническая правожелудочковая недостаточность (ХПН) является естественным следствием продолжающейся перегрузки левых отделов сердца. При длительной левожелудочковой недостаточности сначала возникает компенсаторная гипертрофия и ремоделирование панкреатического миокарда с последующей декомпенсацией заболевания. На поздних стадиях HRHF кардиомиоциты погибают и замещаются фиброзной тканью.
Правожелудочковая недостаточность.
При остром ПЖСН отмечается повышение давления в правых отделах сердца и застой в коронарном синусе, что вызывает прогрессирующую ишемию. Повышение системного венозного давления приводит к нарушению кровотока в органах брюшной полости, ухудшению функции печени и почек, застою жидкости. Прогрессирование этих нарушений в сочетании с нарастанием дисфункции левого желудочка угрожает жизни больного.
Хроническая правожелудочковая недостаточность (ХПН) является естественным следствием продолжающейся перегрузки левых отделов сердца. При длительной левожелудочковой недостаточности сначала возникает компенсаторная гипертрофия и ремоделирование панкреатического миокарда с последующей декомпенсацией заболевания. На поздних стадиях HRHF кардиомиоциты погибают и замещаются фиброзной тканью.
Правожелудочковая недостаточность.
Классификация
В практической кардиологии используется несколько вариантов систематизации заболевания, что обусловлено его сложным патогенезом и многообразием клинических вариантов. В зависимости от скорости развития симптомов различают острые и хронические формы патологии. Для диагностики хронического ПЖСН используется классификация Василенко-Стражеско, включающая 3 стадии:
• 1-й этап. Признаки правожелудочковой дисфункции появляются только при физической нагрузке. Повреждений внутренних органов нет.
• Этап II. Характеризуется стойкими гемодинамическими нарушениями и гиперемией в большом и малом кругах кровообращения. При IIA стадии наблюдается изолированная правожелудочковая недостаточность, при IIB стадии вовлекается вся сердечно-сосудистая система.
• III этап. На этой стадии имеющиеся нарушения кровообращения вызывают необратимые патологические изменения во внутренних органах. При ПЖСН в первую очередь страдают почки, печень и легкие.
• 1-й этап. Признаки правожелудочковой дисфункции появляются только при физической нагрузке. Повреждений внутренних органов нет.
• Этап II. Характеризуется стойкими гемодинамическими нарушениями и гиперемией в большом и малом кругах кровообращения. При IIA стадии наблюдается изолированная правожелудочковая недостаточность, при IIB стадии вовлекается вся сердечно-сосудистая система.
• III этап. На этой стадии имеющиеся нарушения кровообращения вызывают необратимые патологические изменения во внутренних органах. При ПЖСН в первую очередь страдают почки, печень и легкие.
Клиническая картина
При острой форме заболевания развиваются признаки синдрома низкого сердечного выброса: бледность кожных покровов с мраморным оттенком, похолодание конечностей, слабый пульс. У больного резко падает артериальное давление, уменьшается количество выделяемой мочи. На поражение поджелудочной железы указывают расширение яремных вен, увеличение окружности живота за счет асцита, массивные отеки голеней. При острой декомпенсации хронического ПЖСН возникает анасарка.
При хроническом варианте правожелудочковой недостаточности симптомы развиваются постепенно и отражают основной патологический процесс, негативно влияющий на функцию поджелудочной железы. Больные отмечают постоянную слабость, ухудшение работоспособности, снижение толерантности к физической нагрузке. Отмечается вздутие и дискомфорт в животе, боли в области сердца, отеки на ногах. Во время активности наблюдается одышка, головокружение.
Поскольку хроническая форма заболевания часто сопровождается недостаточностью ЛЖ, характерны симптомы гиперемии в малом круге. Больные жалуются на сильную одышку, приступы удушья и кашель, возникающие преимущественно в ночное время. Для обеспечения самочувствия человек вынужден сидеть, слегка согнувшись и опираясь на вытянутые руки. При кашле возможно выделение липкой слизи или кровянистой мокроты.
Ассоциированные симптомы: Кашель. Кровохарканье. Мокрота. Одышка. Отек. Отеки ног. Пониженное АД. Слизистая мокрота. Удушье.
При хроническом варианте правожелудочковой недостаточности симптомы развиваются постепенно и отражают основной патологический процесс, негативно влияющий на функцию поджелудочной железы. Больные отмечают постоянную слабость, ухудшение работоспособности, снижение толерантности к физической нагрузке. Отмечается вздутие и дискомфорт в животе, боли в области сердца, отеки на ногах. Во время активности наблюдается одышка, головокружение.
Поскольку хроническая форма заболевания часто сопровождается недостаточностью ЛЖ, характерны симптомы гиперемии в малом круге. Больные жалуются на сильную одышку, приступы удушья и кашель, возникающие преимущественно в ночное время. Для обеспечения самочувствия человек вынужден сидеть, слегка согнувшись и опираясь на вытянутые руки. При кашле возможно выделение липкой слизи или кровянистой мокроты.
Ассоциированные симптомы: Кашель. Кровохарканье. Мокрота. Одышка. Отек. Отеки ног. Пониженное АД. Слизистая мокрота. Удушье.
Возможные осложнения
Острый ПЖСН - одно из самых тяжелых и опасных заболеваний в кардиологии с госпитальной летальностью 10-17%. Если хроническую форму не лечить, ежегодная смертность составляет 8-15%, причем до половины смертей связано с внезапной остановкой сердца на фоне аритмий. При правожелудочковой недостаточности высок риск развития застойной пневмонии, плеврального выпота, нарушения функции почек.
Диагностика
Обследование больного кардиологом начинается с физикального осмотра. На вероятную ПЖСН указывают перкуторная гипертрофия правых камер сердца, усиление второго тона над клапаном легочной артерии, шум Грэхема-Стилла. Визуально определяется пульсация шейных вен, отек нижних конечностей, асцит. Для детального изучения функции сердца и подтверждения диагноза назначают:
• ЭКГ. По результатам электрокардиограммы определяются расширение комплексов QRS, увеличение высоты зубца Р, блокада правой ножки пучка Гиса. Характерны наджелудочковые аритмии в виде экстрасистол, эпизодов мерцательной аритмии.
• ЭхоКГ. При УЗИ сердца выявляют гипертрофию стенок и расширение полости правого желудочка, наличие трикуспидальной регургитации, снижение скорости систолической экскурсии трикуспидального кольца (ТАСПЭ). Для уточнения данных проводится 3D-эхокардиография в реальном времени (RT3DE).
• Рентгенодиагностика. При рентгенографии органов грудной клетки определяются увеличение размеров и деформация контуров сердца, повышение прозрачности периферических отделов легких, выпячивание ствола легочной артерии. КТ используется для более точной визуализации внутрисердечных структур.
• Катетеризация сердца. Назначается инвазивная диагностика для измерения давления внутри поджелудочной железы, для оценки параметров закупорки легочной артерии. Дополнительно проводят тест на вазореактивность для оценки тяжести легочной артериальной гипертензии.
• Анализы крови. Для подтверждения правожелудочковой сердечной недостаточности показано исследование уровня натрийуретических пептидов, кардиоспецифических тропонинов. Характерны повышение печеночных показателей (трансаминаз, билирубина), признаки нарушения функции почек (повышение мочевины и креатинина).
Благодаря выявлению характерного симптомокомплекса, а также лабораторным и инструментальным данным диагноз ПЖСН не оставляет сомнений. Дифференциальная диагностика требуется на первой стадии заболевания, когда еще нет явных органических признаков. Поскольку правожелудочковая недостаточность часто связана с хроническими респираторными патологиями, пациенту может потребоваться консультация пульмонолога.
УЗИ сердца.
• ЭКГ. По результатам электрокардиограммы определяются расширение комплексов QRS, увеличение высоты зубца Р, блокада правой ножки пучка Гиса. Характерны наджелудочковые аритмии в виде экстрасистол, эпизодов мерцательной аритмии.
• ЭхоКГ. При УЗИ сердца выявляют гипертрофию стенок и расширение полости правого желудочка, наличие трикуспидальной регургитации, снижение скорости систолической экскурсии трикуспидального кольца (ТАСПЭ). Для уточнения данных проводится 3D-эхокардиография в реальном времени (RT3DE).
• Рентгенодиагностика. При рентгенографии органов грудной клетки определяются увеличение размеров и деформация контуров сердца, повышение прозрачности периферических отделов легких, выпячивание ствола легочной артерии. КТ используется для более точной визуализации внутрисердечных структур.
• Катетеризация сердца. Назначается инвазивная диагностика для измерения давления внутри поджелудочной железы, для оценки параметров закупорки легочной артерии. Дополнительно проводят тест на вазореактивность для оценки тяжести легочной артериальной гипертензии.
• Анализы крови. Для подтверждения правожелудочковой сердечной недостаточности показано исследование уровня натрийуретических пептидов, кардиоспецифических тропонинов. Характерны повышение печеночных показателей (трансаминаз, билирубина), признаки нарушения функции почек (повышение мочевины и креатинина).
Благодаря выявлению характерного симптомокомплекса, а также лабораторным и инструментальным данным диагноз ПЖСН не оставляет сомнений. Дифференциальная диагностика требуется на первой стадии заболевания, когда еще нет явных органических признаков. Поскольку правожелудочковая недостаточность часто связана с хроническими респираторными патологиями, пациенту может потребоваться консультация пульмонолога.
УЗИ сердца.
Лечение
Тактика ведения больного зависит от формы заболевания. При острой сердечной недостаточности необходимо как можно раньше начать лечебные мероприятия для сохранения функции поджелудочной железы, купирования субъективных симптомов и предупреждения угрожающих жизни осложнений. Лечение проходит в отделении интенсивной терапии и охватывает следующие направления:
• Диуретики. В остром периоде всем больным назначают петлевые диуретики для быстрого устранения правожелудочковой перегрузки. В случае стойких отеков лечение усиливают тиазидоподобными и калийсберегающими диуретиками.
• Вазопрессоры. Лекарственные препараты используются для стабилизации артериального давления, увеличения сердечного выброса и нормализации желудочковых взаимодействий.
• Антикоагулянты. Препараты применяют при легочной эмболии, тромбозе глубоких вен нижних конечностей и других тромбоэмболических процессах, возникающих на фоне правожелудочковой недостаточности.
• Кислородная терапия. В случае возникновения гипоксемии пациентам с сохраненной функцией спонтанного дыхания рекомендуется неинвазивная вентиляция легких. В случае критического состояния показана эндотрахеальная интубация.
• Механическая поддержка кровообращения. Методика, применяемая при отсутствии эффекта от фармакотерапии, включает экстракорпоральные системы жизнеобеспечения, имплантацию устройств, поддерживающих кровообращение правого желудочка.
Для коррекции хронического варианта заболевания больных подбирают по индивидуальной схеме терапии. Наиболее часто используемыми препаратами являются диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. При развитии хронического легочного сердца назначают вазодилататоры из группы антагонистов рецепторов эндотелина, аналоги простациклина. Больным необходимо контролировать водный баланс, ограничивать потребление соли.
При остром ПЖСН на фоне ТЭЛА требуется помощь сосудистых хирургов. При отсутствии эффекта от тромболизиса или наличии противопоказаний к его проведению больным назначают хирургическую легочную эмболэктомию для нормализации кровотока в малом круге кровообращения. После стабилизации состояния больного рассматривается вопрос об аортокоронарном шунтировании, если ПЖСН является вторичной на фоне левожелудочковой недостаточности.
• Диуретики. В остром периоде всем больным назначают петлевые диуретики для быстрого устранения правожелудочковой перегрузки. В случае стойких отеков лечение усиливают тиазидоподобными и калийсберегающими диуретиками.
• Вазопрессоры. Лекарственные препараты используются для стабилизации артериального давления, увеличения сердечного выброса и нормализации желудочковых взаимодействий.
• Антикоагулянты. Препараты применяют при легочной эмболии, тромбозе глубоких вен нижних конечностей и других тромбоэмболических процессах, возникающих на фоне правожелудочковой недостаточности.
• Кислородная терапия. В случае возникновения гипоксемии пациентам с сохраненной функцией спонтанного дыхания рекомендуется неинвазивная вентиляция легких. В случае критического состояния показана эндотрахеальная интубация.
• Механическая поддержка кровообращения. Методика, применяемая при отсутствии эффекта от фармакотерапии, включает экстракорпоральные системы жизнеобеспечения, имплантацию устройств, поддерживающих кровообращение правого желудочка.
Для коррекции хронического варианта заболевания больных подбирают по индивидуальной схеме терапии. Наиболее часто используемыми препаратами являются диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. При развитии хронического легочного сердца назначают вазодилататоры из группы антагонистов рецепторов эндотелина, аналоги простациклина. Больным необходимо контролировать водный баланс, ограничивать потребление соли.
При остром ПЖСН на фоне ТЭЛА требуется помощь сосудистых хирургов. При отсутствии эффекта от тромболизиса или наличии противопоказаний к его проведению больным назначают хирургическую легочную эмболэктомию для нормализации кровотока в малом круге кровообращения. После стабилизации состояния больного рассматривается вопрос об аортокоронарном шунтировании, если ПЖСН является вторичной на фоне левожелудочковой недостаточности.
Прогноз
Вероятность полного выздоровления при остром ПЖСН зависит от причины его возникновения и своевременности оказания медицинской помощи. Современные программы лечения хронической сердечно-сосудистой недостаточности увеличивают продолжительность жизни больных на 30-35%. Профилактика заболеваний заключается в раннем выявлении и коррекции сердечно-сосудистой и легочной патологии.
Список литературы
1. Правожелудочковая сердечная недостаточность/ А.Г. Чучалин// Пульмонология. 2019. №2.
2. Острая правожелудочковая недостаточность/ А.Е. Баутин, В.В. Островских // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018. №5.
3. Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность: причины, диагностика, лечение/ Е.Л. Трисветова, Т.С. Зыбалова, И.Н. Пономаренко// Медицинские новости. 2017. №1.
4. Современное ведение пациентов с острой правожелудочковой недостаточностью/ Н.Т. Ватутин, А.С. Смирнова, Г.Г. Тарадин// Практическая ангиология. 2016. №3.
2. Острая правожелудочковая недостаточность/ А.Е. Баутин, В.В. Островских // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018. №5.
3. Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность: причины, диагностика, лечение/ Е.Л. Трисветова, Т.С. Зыбалова, И.Н. Пономаренко// Медицинские новости. 2017. №1.
4. Современное ведение пациентов с острой правожелудочковой недостаточностью/ Н.Т. Ватутин, А.С. Смирнова, Г.Г. Тарадин// Практическая ангиология. 2016. №3.