Геморрагический плеврит

• МКБ-10
• J94.2 Гемоторакс

 Геморрагический плеврит. Это патологическое состояние, характеризующееся наличием плеврального выпота с большим количеством эритроцитов. Проявляется рефлекторным сухим кашлем, одышкой, чувством тяжести в груди. Основные методы диагностики включают рентгенографию, компьютерную томографию грудной клетки, пункцию плевральной полости с последующим исследованием экссудата, торакоскопию и биопсию плевры. В терапевтических целях выпот эвакуируется и проводится лечение основной патологии. При необходимости консервативное лечение дополняется хирургическим лечением.

 Геморрагический (серозно-геморрагический) плеврит развивается в результате воспалительных, травматических или раковых изменений плевры. Он отличается от гемоторакса - скопления крови между плевральными листками - меньшим количеством эритроцитов в единице объема. Чаще всего примесь эритроцитов в экссудате встречается при онкологической патологии дыхательной системы, травмах грудной клетки. Геморрагический выпот обнаруживается примерно у 20% пациентов с раком легкого, у 30% пациентов с мезотелиомой и у 40-50% травм грудной клетки. Плеврит осложняет 30-50% всех тромбоэмболий легочной артерии. У большинства пациентов наблюдается кровянистый экссудат. В детстве геморрагический плеврит встречается редко.

 Экссудативный плеврит - это в основном вторичная патология, осложняющая течение около 50 заболеваний различных органов и систем. У больных с заболеваниями инфекционной и неинфекционной этиологии наблюдается геморрагический характер плеврального выпота. Основные причины этого состояния:
 • Злокачественные новообразования. Геморрагический плеврит часто возникает при первичной опухоли и метастазах в дыхательной системе. Это один из основных симптомов мезотелиомы, который часто наблюдается при раке легких и опухолях женской репродуктивной системы. Кровавый плеврит иногда присутствует при лимфопролиферативных заболеваниях, опухолях желудочно-кишечного тракта.
 • Травма груди. Экссудативный воспалительный процесс развивается в результате травмы плевральных долей, раздражения их воздухом и скопления крови между ними. Обнаружен геморрагический плевральный выпот с механической травмой грудной клетки, ожогами и лучевыми поражениями.
 • Сердечно-сосудистая патология. Основной причиной кровянистого выпота в одной или обеих плевральных полостях является ПЭ. Это состояние сопровождает ряд сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующихся повышенным тромбообразованием. Реже экссудат накапливается при синдроме Дресслера, который возникает в подостром периоде инфаркта миокарда.
 • Инфекционные заболевания. Наличие кровяной смеси в экссудате более характерно для конкретных заболеваний дыхательных путей. Геморрагический плеврит обычно выявляется при туберкулезном поражении плевры, иногда осложняющем течение туберкулеза легких. Такое же осложнение редко встречается при неспецифических бактериальных и вирусных инфекциях.
 Редкие причины этой патологии - гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура и другие геморрагические диатезы, а также системные заболевания соединительной ткани. В медицинских статьях по пульмонологии описаны единичные случаи обнаружения плеврального содержимого геморрагического характера у людей, страдающих паразитарными заболеваниями (парагонимоз) и витаминной недостаточностью (цинга).

 Механизм образования патологического содержимого в плевральной полости зависит от возбудителя плевры. В случае бактериальных или вирусных инфекций микроорганизмы проникают в орган лимфатическим, гематогенным или контактным путями, при инфаркте легкого, асептическом воспалении распространяется из паренхимы легкого, при новообразованиях, плевра поражается опухолевыми клетками и продуктами разложения. Травматический плеврит возникает из-за реакции плевральных пластинок на попадание воздуха или крови в вашу полость.
 Плевра реагирует на действие патологического агента воспалительной реакцией. Воспаление приводит к повышенной проницаемости, ломкости капилляров листков висцеральной и париетальной плевры. Увеличивается выработка плевральной жидкости. Эритроциты потеют в экссудате. Травма или опухолевое поражение самого органа и региональных лимфатических узлов вызывает нарушение кровообращения и лимфодренажа. Замедляется рассасывание выпота, он скапливается в плевральных полостях. При значительном количестве экссудата легкое схлопывается, средостение смещается в здоровую сторону. Гемодинамика нарушена.

 Клиническая картина патологии во многом зависит от основной причины ее возникновения. Инфекционный плеврит проявляется интенсивной болью в груди на стороне поражения, которая резко усиливается при глубоком вдохе, кашле, движении. Процесс сопровождается повышением температуры до фебрильных значений, ознобом. Такое же начало характерно для травматического плеврита, который возникает через несколько дней после травмы. По мере накопления плеврального экссудата боли исчезают, на их месте появляется чувство тяжести, присоединяются сухой кашель и затрудненное дыхание.
 Выраженность одышки варьируется от легкой при физической нагрузке до постоянной в состоянии покоя. Из-за смещения средостения страдает работа сердечно-сосудистой системы. Возникает тахикардия, аритмии, артериальная гипотензия. Накопление жидкости во время ракового процесса остается незамеченным. Клинические симптомы ухудшаются медленно и постепенно. Болевой синдром слабый или отсутствует. Симптомы плеврита появляются при скоплении большого количества экссудата. Часто сначала проявляются симптомы основного заболевания.

 Геморрагический выпот небольшого объема может рассосаться сам по себе в течение от двух недель до нескольких месяцев. Самым частым осложнением затяжного процесса являются плевральные спайки. Иногда развивается полная облитерация плевральной полости. Экскурсия легких нарушается, что приводит к возникновению дыхательной недостаточности. Геморрагический экссудат инфекционного или травматического происхождения гноится в 2-10% случаев. Возникает эмпиема плевры. Летальность при этом осложнении достигает 15%.

 Больного с подозрением на плеврит осматривает пульмонолог. Для диагностики первопричины патологического состояния при обследовании могут привлекаться онкологи, фтизиатры и другие специалисты. При осмотре - асимметрия грудной клетки, задержка половины ее в акте дыхания. Для массивного выпота характерен симптом Винтрича - утолщение кожной складки в проекции скопления плеврального содержимого.
 Наличие экссудата в плевральной полости определяют физическими методами в том случае, если его количество превышает 300-500 мл. Выше плеврального выпота голосовой тремор ослаблен, перкуторный звук резко укорачивается. При аускультации этой области дыхательные шумы отсутствуют. Выше области укорочения перкуторного звука выслушивается бронхиальное дыхание. Окончательное подтверждение наличия плеврального выпота и оценка его характера проводится с помощью:
 • приемы визуализации. На рентгенограмме ОГК видна однородная штриховка одного или обоих легких с характерной косой линией Дамуазо. В случае одностороннего выпота средостение смещено в противоположную сторону. Компьютерная томография грудной клетки позволяет обнаружить поражения в легких. УЗИ плевральных полостей позволяет визуализировать экссудат, уточнить его количество и выявить признаки мезотелиомы и эмпиемы.
 • Исследования экссудата. Экссудат получают путем плевральной пункции. Геморрагический выпот розового или красного цвета. Повышенная вязкость характерна для мезотелиомы, гнилостный запах свидетельствует о нагноении. Цитологическое исследование плеврального выпота позволяет обнаружить онкомаркеры, опухоли и другие клетки. Подтвердить туберкулез помогут бактериологические методы. Серологические тесты используются для исключения глистных инвазий.
 • Торакоскопия и биопсия. Видеоторакоскопия используется для исследования серозной оболочки легких с целью выявления изменений опухоли и другой природы. Биопсия выполняется с помощью прицельной торакоскопии, вскрытия или пункции. В дальнейшем будет проведено патогистохимическое исследование биопсии.

 Геморрагический плеврит с клиническими проявлениями является показанием к назначению постельного или полусостельного режима, обильного питья и легкоусвояемой пищи. Лечение обычно проводится в стационаре. Прием препарата определяется течением заболевания, которое привело к появлению плеврита. Группы фармакологических препаратов и лечебных мероприятий делятся на:
 • Этиотроп. Содержит 3-4 поколения цефалоспоринов, респираторных фторхинолонов, карбапенемов и других антибиотиков широкого спектра действия, используемых для лечения бактериальной пневмонии и ее осложнений. Терапия туберкулезного плеврита проводится противотуберкулезными препаратами, опухоли - химиотерапевтическими средствами. При необходимости назначают противогрибковые и противовирусные препараты, аскорбиновую кислоту. Большинство препаратов вводятся парентерально и интраплеврально.
 • Патогенетический. Назначен для уменьшения транспирации экссудата. Этими свойствами обладают стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, блокаторы гистамина. Патогенетическая терапия включает антикоагулянты, применяемые при лечении ПЭ с сердечной пневмонией и плевритом.
 • Симптоматический. Показан для облегчения страданий пациента. К таким процедурам относится торакоцентез с удалением экссудата. Своевременное опорожнение геморрагического содержимого помогает избежать нагноения и образования плевральных суставов. За один раз можно извлечь до 2 литров жидкости, при необходимости процедура повторяется. После манипуляции состояние пациента улучшается: уменьшаются или исчезают одышка и нарушения гемодинамики.
 Основные показания к хирургическому вмешательству - гнойные осложнения и «ненасытный» плеврит. Последнее характерно для мезотелиомы, метастазов рака в плевру, проявляется быстрым накоплением геморрагического экссудата после его эвакуации. Эмпиему лечат путем дренирования плевральной полости до полного выздоровления пациента. При неэффективности консервативной терапии карциноматозного плеврита проводят плевродез - склеивание плевральных пластинок химикатами или плеврэктомию, в качестве паллиативной меры устанавливают постоянный интраплевральный дренаж.

Лечение геморрагического плеврита.

 При лечении патологического процесса используется большое количество консервативных методик и самые разные хирургические вмешательства. Выбор тактики ведения пациента зависит от типа основного заболевания, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений и противопоказаний. В некоторых случаях терапия основной патологии приводит к исчезновению симптомов и рассасыванию плеврального выпота.

 1. Дифференциальная диагностика плевритов/ Шмелёв Е.И. РМЖ - 1999 - №5.
 2. Опухолевые плевриты (дифференциальная диагностика и лечение)/ Бычков М.Б. РМЖ - 1999 - №10.
 3. Экссудативный плеврит: проблемы диагностики и лечения/ Черкасов В.А., Сандаков Я.П. Пермский медицинский журнал - 2007 - №3.
 4. Внутренние болезни/ Маколкин В.И., Овчаренко С.И. 2005.