Кризы при миастении

• МКБ-10
• G70.0 Myasthenia gravis [тяжелая миастения]

 Кризис с миастенией Гравис. Это состояния острой декомпенсации патологии в виде пароксизмального нарушения жизненно важных функций. Резкое усиление мышечной слабости сопровождается угнетением дыхания, бульбарными, сердечно-сосудистыми нарушениями. Чаще всего кризис сочетает в себе признаки миастенического и холинергического вариантов, что дает им более тяжелое течение. В диагностике используются клинические, лабораторные методы, электронейромиография, КТ и МРТ органов грудной клетки. Неотложные состояния требуют искусственной вентиляции легких, медикаментозной терапии, экстракорпоральной детоксикации и хирургической коррекции.

 Кризис при миастении встречается довольно редко - 50-400 случаев на 1 миллион человек регистрируются в общей популяции. На протяжении всей жизни их испытывают 10-45% пациентов с мышечной слабостью, особенно в первые два года заболевания. Годовой риск кризисов находится в диапазоне 2-3%. Декомпенсация миастении может произойти в любом возрасте, но гораздо чаще встречается у людей 18-40 лет. В гендерной структуре пароксизмальных состояний почти пятикратное преимущество принадлежит женщинам репродуктивного периода. В пожилом возрасте уровень распространенности среди мужчин значительно возрастает, что соответствует соотношению с женщинами.

 Сложное течение характерно для генерализованной миастении или местных форм, за исключением окуляра. Хотя некоторые авторы подчеркивают роль наследственной предрасположенности, врожденные варианты заболевания крайне редко сопровождаются приступами. Возникновение тяжелой декомпенсации связано с рядом внешних и внутренних факторов. Значимыми триггерами являются следующие состояния:
 • Респираторные инфекции. Вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей являются наиболее частой причиной клинического ухудшения состояния при миастении - они составляют от 30 до 70% случаев. Важны бронхолегочные заболевания и острые респираторные вирусные инфекции с поражением верхних дыхательных путей. Отдельный участок занимают аспирационная пневмония, сепсис.
 Распространенной причиной является операция, выполняемая под общим наркозом, особенно тимэктомия. Декомпенсация наблюдается при анамнезе миастенических приступов, длительность заболевания более 3 месяцев, наличие бульбарных симптомов до операции. Пациенты с высоким риском - это у кого экстубация задерживается более чем на 24 часа.
 Многие препараты оказывают прямое или косвенное влияние на нервно-мышечную передачу. Начало миастении или развитие кризиса может вызывать бензодиазепины, миорелаксанты, антидепрессанты. Таким образом, действуют антибиотики (аминогликозиды, макролиды, тетрациклины), вещества, содержащие препараты йода и магния. Большое значение имеет нарушение диеты кортикостероидов и антихолинэстеразных препаратов.
 • Эндокринные и метаболические нарушения. Миастения декомпенсирована из-за дисфункции щитовидной железы, сахарного диабета и ожирения. Риск кризиса удваивается при патологии тимуса (тимомы). Важны гормональные изменения у женщин: во время менструации, менопаузы, во время беременности, после родов. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипофосфатемия) могут усугубить мышечную слабость.
 Вероятность тяжелого пароксизмального течения возрастает у пожилых людей с сопутствующей соматической патологией (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь), с травмами. Тяжелые стрессовые ситуации, интенсивная физическая активность и перегрев могут стать стимулирующим фактором. В группу риска входят люди в возрасте до 18 лет и старше 60 лет с ранним распространением миастении, которые принимали антихолинэстеразные препараты в течение длительного времени. Более половины приступов связаны с плохим ведением пациентов, но в трети случаев не может быть определена четкая причина.

 Основой патогенеза кризисов при миастении является массивная аутоиммунная агрессия против структур мионеврального синапса. Патологический процесс сопровождается образованием антител к ацетилхолиновым рецепторам, постсинаптическим мембранным белкам (MuSK, LRP4), что приводит к разрушению, связанному с комплементом, и заметному уменьшению его количества. В результате потенциал действия в постсинаптической мембране не генерируется, что проявляется кураформной блокировкой нервно-мышечной проводимости.
 Особый механизм развития присущ холинергическому кризису. Генез моторных и вегетативных расстройств связан с гиперполяризацией постсинаптических мембран, вызванной чрезмерным количеством ацетилхолина. В результате чувствительность никотиновых и мускариновых рецепторов, не затронутых аутоиммунным процессом, снижается. Во всех случаях начало кризиса связано с передозировкой антихолинэстеразных препаратов. Помимо мышечной слабости, он характеризуется комплексом холинергических эффектов.
 Нарушения дыхания во время кризисов вызваны явлением генерализации мышечной усталости, которая распространяется на области, находящиеся под функциональным стрессом. Нарушения дыхания при сложной патологии связаны со слабыми скелетными мышцами: диафрагмой, межреберным пространством и брюшным прессом. Не последнюю роль в этом процессе играет дисфункция надгортанника, накопление слизи в дыхательных путях с дефицитом кашля.

 В соответствии с классификацией миастении, судороги классифицируются как класс V, когда респираторные и бульбарные нарушения достигают уровня, который делает искусственную вентиляцию легких и питание труб незаменимым. Разделение самих пароксизмов совершенно произвольно, поскольку одно быстро переходит в другое. В практической неврологии выделяются следующие кризисы:
 Это происходит при неэффективности ингибиторов холинэстеразы. Частичные (респираторный, сердечный) или генерализованные варианты были найдены.
 Из-за нерационального использования антихолинэстеразных препаратов. В клинических формах он похож на миостенический, но протекает с мускариновым и никотиновым эффектами.
 Это чаще, чем другие. Это наиболее серьезный вариант кризиса, который имеет две фазы: миастеническую и холинергическую.
 Существует три типа нарушений дыхания при декомпенсированной миастении - костно-мышечная, луковичная, смешанная. Первый характеризуется повреждением мышц грудной клетки и диафрагмы. Вариант пули включает эпиглоттический парез и отступление языка с развитием удушья. У большинства пациентов оба типа развиваются одновременно.

Симптомы кризов при миастении.

 Декомпенсация заболевания происходит внезапно (в течение 12-48 часов), что сопровождается резким ухудшением жизненно важных функций из-за прогрессирующей мышечной слабости. Подострое развитие иногда наблюдается, когда симптомы ухудшаются в течение 3-14 дней. У одной пятой пациентов кризисы являются первым проявлением миастении, которое обычно наблюдается с поздним проявлением. Тенденция к повторному развитию судорог свидетельствует о крайне тяжелом течении основного заболевания.
 Миастенический и холинергический кризы имеют много общих симптомов, которые включают увеличение слабости скелетных и подушечных мышц, глазодвигательные расстройства и гипомимию. Самым опасным симптомом являются респираторные нарушения, которые представляют прямую угрозу жизни пациента. Оба варианта характеризуются психомоторным возбуждением с беспокойством, страхом, растерянностью, вызванными увеличением гипоксии мозга.
 Ассоциированные симптомы: Гипофосфатемия. Одышка. Понос (диарея). Потливость. Рвота. Слабость в руках. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота.

 Кризис угрожает остановкой дыхания и сердечно-сосудистой недостаточностью, что удваивает смертность при миастении. У трети пациентов пароксизмы имеют тенденцию повторяться. При миастеническом кризе увеличивается риск экстубации дыхательной недостаточности, частота которой составляет 27%. Повреждение бульбарных мышц приводит к развитию аспирационных состояний (пневмония, синдром Мендельсона).
 Распространенными осложнениями судорог являются различные инфекции - бронхолегочные, инфекции мочевыводящих путей, колит, сепсис. В состоянии декомпенсации пациенты подвергаются повышенному риску сосудистых осложнений, в частности тромбоза глубоких вен, острого инфаркта миокарда, аритмии. Есть несколько сообщений о возникновении стресс-индуцированной кардиомиопатии (синдром Такоцубо) у пациентов.

 Важной задачей для невролога является раннее выявление респираторных заболеваний с выявлением риска кризиса миастении. Степень тяжести процесса определяется на основании международной классификации шкалы мышечной силы. Клиническими критериями являются прогрессирующая мышечная слабость, дисфагия, одышка (одышка, тахипноэ, вовлечение вспомогательных мышц). Методы лабораторного и инструментального контроля используются для выявления факторов декомпенсации:
 • Биохимический анализ крови. Концентрацию антител против рецепторов ацетилхолина и мышечно-специфической тирозинкиназы (MuSK) определяют с помощью иммуноферментного анализа, радиоиммунологического метода. Исследование газов артериальной крови при заболеваниях органов дыхания показывает гиперкапнию, гипоксию и снижение сытости.
 • Фармакологические испытания. С введением антихолинэстеразных препаратов наблюдается регресс симптомов миастенического криза. Холинергическая форма сопровождается отрицательным коллапсом прозерина, при котором симптомы не исчезают, а усиливаются. Если пациент нуждается в искусственной вентиляции легких, нет необходимости выполнять ее, чтобы различать два варианта.
 • Электрофизиологическое исследование. Электронейромиография с помощью ритмической стимуляции является наиболее чувствительным тестом для выявления аномалий мионеврального синапса. Электрофизиологическим предиктором развития кризиса является обобщенное снижение М-ответа на первый электрический стимул, индуцированный в пораженной мышце.
 Компьютерная томография грудной клетки проводится для исключения патологии вилочковой железы. Исследование имеет гораздо большую информативность по сравнению с традиционной рентгенографией. МРТ очень точна в обнаружении образования мягких тканей; его реализация повышает диагностическую ценность рентгенологического метода.
 Необходимо отличать кризисы при миастении от других серьезных заболеваний, сопровождающихся нарушениями дыхания. Список вероятных заболеваний может включать синдром Ламберта-Итона, ботулизм, полиомиелит. Необходимо учитывать врожденную миастению, острые цереброваскулярные травмы, синдром Гийена-Барре и другие расстройства с похожими симптомами.

 Острая декомпенсация мышечной слабости является опасным для жизни состоянием, которое требует неотложной помощи. Все пациенты поступают в отделение интенсивной терапии и отделение интенсивной терапии, где восстанавливается дыхание и сердечная деятельность. В кризисной терапии практикуется последовательный междисциплинарный подход, включающий общие и патогенетические (специфические) меры консервативной коррекции.
 Облегчение дыхательной недостаточности осуществляется путем реорганизации ротоглотки и трахеобронхиального дерева, интубации трахеи, перевода больного на искусственную вентиляцию легких. Объем поддержки дыхания зависит от тяжести расстройства. В то же время антихолинэстераза и другие препараты, которые ухудшают проведение нервных импульсов, отменяются. Общие меры включают выявление и устранение инфекционных осложнений, предотвращение тромбоза. Конкретный подход к кризисам включает в себя:
 • Введение иммуноглобулинов. Он может быть рекомендован в качестве метода первой линии при лечении тяжелой генерализованной миастении и кризов. Внутривенные иммуноглобулины G способны ингибировать аутоиммунную агрессию, обеспечивая быстрый кратковременный эффект. Метод дает результаты, сравнимые с плазмаферезом, но он более доступен и прост в использовании, лучше переносится пациентами.
 Экстракорпоральная детоксикация считается эффективным методом лечения кризисных состояний при миастении и назначается до и после тимэктомии. Обменный плазмаферез позволяет удалять антитела из плазмы крови, обеспечивая большинству пациентов положительный эффект, который длится 1-2 месяца. Альтернативой является избирательная иммуносорбция.
 • Кортикостероидная терапия. Использование пульс-терапии кортикостероидами (метилпреднизолоном), способной купировать проявления кризиса, патогенетически обосновано. У некоторых пациентов это сопровождается кратковременным ухудшением состояния или резистентности. Риск негативных явлений уменьшается при одновременном применении плазмафереза, иммуноглобулинов.
 В комплексной терапии используются различные средства симптоматической и вспомогательной коррекции, действие которых направлено на увеличение выработки ацетилхолина, улучшение мышечной функции и подавление побочных эффектов патогенетического лечения. Используются метаболические агенты (метионин, глутаминовая кислота, витамины), добавки кальция и адаптогены. Профилактика остеопороза, вызванного кортикостероидами, проводится с помощью ретаболила, фторида натрия.
 Своевременное удаление вилочковой железы (тимэктомия) оказывает профилактическое действие - оно уменьшает частоту и тяжесть переломов при миастении, особенно при ранней декомпенсации. В послеоперационном периоде рецидивы тяжелых пароксизмов наблюдаются у 6-22% пациентов, но риск негативных последствий снижается с помощью минимально инвазивных методов: цервикотомии, частичной стернотомии и торакоскопии под контролем видео. Пациенты с тяжелыми бульбарными расстройствами нуждаются в трахеотомии.
 Для лечения переломов при миастении предлагается использовать другие иммунодепрессанты - азатиоприн, микофенолят мофетил, циклоспорин. Они рассматриваются как альтернатива кортикостероидам, если есть противопоказания или неадекватный терапевтический ответ. Но из-за замедленного действия эти препараты имеют ограниченное применение. При злокачественном течении заболевания отмечалась эффективность моноклональных антител (ритуксимаб).

 1. Миастения: диагностика и лечение: монография/ под ред. Лобзина С.В. 2015.
 2. Особенности течения миастенического криза при позднем дебюте заболевания/ Лапшина О.В., Седышев Д.В., Беляков М., Антипенко Е.А., Густов А.В. Современные проблемы науки и образования. 2017. 4.
 3. Миастения. Принципы диагностики и лечения, тактика ведения больных/ Малкова Н.А. Медицина неотложных состояний. 2008. 1(14).
 4. Миастения и миастенические синдромы. Руководство для врачей/ Санадзе А.Г. 2012.

• Миастения
• Миастения у детей

• Стандарт медицинской помощи больным с миастеническим кризом
• Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелой миастении, осложненной кризом
• Стандарт скорой медицинской помощи при тяжелой миастении