Description
Расширение зрачка. Это состояние, при котором зрачок выглядит больше, чем обычно. В норме является физиологической реакцией. Патологическое расширение наблюдают при врожденных аномалиях, патологии глазодвигательного нерва, мигрени, травмах головного мозга, повреждении глаза. Диагностика включает биомикроскопию, методы визуализации и офтальмоскопию. Медикаментозное лечение и хирургические методы подбирают в зависимости от основного заболевания.
Additional facts
Диаметр зрачкового отверстия регулируют две мышцы: сфинктер и дилататор. При расслаблении первого и сокращении второго происходит расширение зрачка. Симптом обозначают термином мидриаз. Классифицируют физиологическое и патологическое расширение. Случаи, когда расширение зрачка носит односторонний или несимметричный характер, относятся к анизокории. Разница до 1 мм считается физиологической. В некоторых случаях расширенный зрачок реагирует на свет, уменьшаясь при повышении яркости освещения. Когда данная реакция отсутствует, отмечают фиксированный расширенный зрачок.
Reasons
В норме функция зрачкового рефлекса состоит в регуляции потока света, который проходит в глубину глаза и направляется к сетчатке. Расширение происходит при низком освещении, в сумерках, в темноте. Поскольку диаметр зрачка регулируется вегетативной нервной системой, то он зависит от эмоционального состояния человека. Физиологическое расширение возникает в острой стрессовой ситуации, при сильном волнении, страхе. Такой мидриаз всегда носит двусторонний симметричный характер.
В основе изменений лежат генетические поломки, приводящие к нарушению внутриутробного развития глазного яблока. К основным генетически обусловленным нарушениям относятся:
• Врожденный мидриаз. Расширение и неподвижность зрачка присутствует от рождения. Патология вызвана врожденным отсутствием сфинктера радужной оболочки. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще наблюдается у женщин. Как правило, носит двусторонний характер.
• Врожденная аниридия. Визуальное расширение зрачков обоих глаз обусловлено частично или полностью отсутствующей радужкой. Сопровождается другими дефектами органов зрения, нистагмом в сочетании с косоглазием, повышенной чувствительностью к свету. Острота зрения снижена в результате недоразвития структур глазного яблока. Зачастую отмечают проблемы со сном, нарушения обмена веществ, моторики и восприятия звуков и запахов.
Нервные волокна, иннервирующие зрачковый сфинктер, идут в составе глазодвигательного нерва от расположенных в стволе мозга ядер, которые связаны с корой и подкорковыми структурами. Поражение этих путей приводит к денервации сфинктера и мидриазу. Симптом возникает при следующей интракраниальной патологии:
• Внутричерепное кровоизлияние. При геморрагическом инсульте расширение зрачка определяется на стороне кровоизлияния, вместе с отведением глаз в сторону очага поражения. При гематоме в области между костью и твердой мозговой оболочкой, кровоизлияния проявляются прогрессирующим и стойким расширением зрачка на пораженной стороне и пирамидной симптоматикой на другой стороне тела.
• Менингит. Определяется при воспалении оболочек мозга. Симптомы вариабельны, зависят от возраста больного, возбудителя заболевания и тяжести процесса. Расширение зрачков или анизокория наблюдаются на фоне головной боли, распространяющейся в область шеи, и повышения температуры. Отмечают ригидность мышц затылка и симптомы натяжения. Возможна спутанность сознания и нарушение координации.
• Опухоли. Наряду с мидриазом проявляются очаговыми неврологическими симптомами: парезами, атаксией, афазией, гипестезией. В числе первых симптомов стойкая головная боль, обусловленная повышением внутричерепного давления. У больных наблюдается спутанность сознания, нарушения внимания и памяти.
• Энцефалит. Характеризуется воспалением вещества головного мозга. Может развиться как осложнение инфекционных заболеваний. Манифестирует остро ознобом и лихорадкой с повышением температуры до 40 градусов. Кроме расширения зрачков проявляется общеинфекционными симптомами: недомоганием, резкой головной болью, утомляемостью. Отмечаются также нарушения сна и психических функций.
Расширение зрачка, отсутствие реакции на свет при данной патологии обусловлено повреждением 3-й пары черепных нервов. Чаще возникает на одной стороне. Сопровождается птозом и тотальной атонией внешних мышц глаза. Может присутствовать двоение зрения, трудности при движении глазом, при открытии и закрытии века. Часто протекает с вовлечением тройничного, отводящего и бокового нервов. В числе этиофакторов артериальная гипертензия, диабет, новообразования, инсульт.
Расширение происходит в результате частичного или полного пареза зрачкового сфинктера. Возникает при повреждении нейронов реснитчатого узла или постганглионарных волокон. Встречается при инфекционных поражениях, синдроме Шая-Дрейджера, авитаминозах, сахарном диабете. Характерна более медленная фотореакция. Сочетается с параличом аккомодации. Для синдрома Ади-Холмса типично медленное сужение зрачка при конвергенции и его быстрое расширение при её прекращении.
Манифестирует остро. Расширение зрачка присутствует в сочетании с головной и лицевой болью, повышением температуры, птозом, покраснением и отеком конъюнктивы, болью, нарушением остроты зрения. Наблюдается быстрое выпячивание глазных яблок. В числе этиофакторов распространение бактерий с мест инфекции в области лица. В случае попадания инфекции в мозг возможна повышенная сонливость, судороги, кома и аномальные ощущения. Заболевание может вызвать летальный исход.
Характеризуется расширением одного зрачка на фоне сильной головной боли. Сопровождается мерцанием, пятнами, вспышками перед глазами. Также отмечают нечеткость зрения, болевые ощущения в глазах. Спорадические эпизоды внезапного расширения одного зрачка при мигрени чаще всего наблюдают у молодых женщин. Состояние может продолжаться до 12 часов и дольше с периодичностью два - три эпизода в месяц. Расстройство разрешается само по себе и зрачок возвращается к нормальному размеру спустя время.
Резкое повышение внутриглазного давления сопровождается расширением и изменением цвета зрачка, отвердением глазного яблока. Присутствует покраснение глаза и слезотечение. Также отмечают ухудшение и затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света. Наряду с этим наблюдают сильную боль в глазу и со стороны затылка, общую слабость и тошноту, рвоту. Чаще всего заболевание проявляется у пациентов старшего возраста. Является ургентным состоянием.
Травмы головы, которые приводят к нарушению целостности или компрессии мышечных волокон зрачкового сфинктера или иннервирующих его нервов, обуславливают возникновение мидриаза.
• Травма глаза. Приводят к парезу циркулярной мышцы. В результате зрачок сильно расширен, реакция на свет отсутствует. Расширение зрачка бывает следствием офтальмологических операций. В некоторых случаях сохраняется длительное время.
• Черепно-мозговая травма. Расширение зрачка появляется при средней тяжести состояния пострадавшего и обычно свидетельствует о сдавлении мозга или субарахноидальном кровоизлиянии. Присутствует снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, головная боль, угнетение сознания, очаговая неврологическая симптоматика.
В основе изменений лежат генетические поломки, приводящие к нарушению внутриутробного развития глазного яблока. К основным генетически обусловленным нарушениям относятся:
• Врожденный мидриаз. Расширение и неподвижность зрачка присутствует от рождения. Патология вызвана врожденным отсутствием сфинктера радужной оболочки. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще наблюдается у женщин. Как правило, носит двусторонний характер.
• Врожденная аниридия. Визуальное расширение зрачков обоих глаз обусловлено частично или полностью отсутствующей радужкой. Сопровождается другими дефектами органов зрения, нистагмом в сочетании с косоглазием, повышенной чувствительностью к свету. Острота зрения снижена в результате недоразвития структур глазного яблока. Зачастую отмечают проблемы со сном, нарушения обмена веществ, моторики и восприятия звуков и запахов.
Нервные волокна, иннервирующие зрачковый сфинктер, идут в составе глазодвигательного нерва от расположенных в стволе мозга ядер, которые связаны с корой и подкорковыми структурами. Поражение этих путей приводит к денервации сфинктера и мидриазу. Симптом возникает при следующей интракраниальной патологии:
• Внутричерепное кровоизлияние. При геморрагическом инсульте расширение зрачка определяется на стороне кровоизлияния, вместе с отведением глаз в сторону очага поражения. При гематоме в области между костью и твердой мозговой оболочкой, кровоизлияния проявляются прогрессирующим и стойким расширением зрачка на пораженной стороне и пирамидной симптоматикой на другой стороне тела.
• Менингит. Определяется при воспалении оболочек мозга. Симптомы вариабельны, зависят от возраста больного, возбудителя заболевания и тяжести процесса. Расширение зрачков или анизокория наблюдаются на фоне головной боли, распространяющейся в область шеи, и повышения температуры. Отмечают ригидность мышц затылка и симптомы натяжения. Возможна спутанность сознания и нарушение координации.
• Опухоли. Наряду с мидриазом проявляются очаговыми неврологическими симптомами: парезами, атаксией, афазией, гипестезией. В числе первых симптомов стойкая головная боль, обусловленная повышением внутричерепного давления. У больных наблюдается спутанность сознания, нарушения внимания и памяти.
• Энцефалит. Характеризуется воспалением вещества головного мозга. Может развиться как осложнение инфекционных заболеваний. Манифестирует остро ознобом и лихорадкой с повышением температуры до 40 градусов. Кроме расширения зрачков проявляется общеинфекционными симптомами: недомоганием, резкой головной болью, утомляемостью. Отмечаются также нарушения сна и психических функций.
Расширение зрачка, отсутствие реакции на свет при данной патологии обусловлено повреждением 3-й пары черепных нервов. Чаще возникает на одной стороне. Сопровождается птозом и тотальной атонией внешних мышц глаза. Может присутствовать двоение зрения, трудности при движении глазом, при открытии и закрытии века. Часто протекает с вовлечением тройничного, отводящего и бокового нервов. В числе этиофакторов артериальная гипертензия, диабет, новообразования, инсульт.
Расширение происходит в результате частичного или полного пареза зрачкового сфинктера. Возникает при повреждении нейронов реснитчатого узла или постганглионарных волокон. Встречается при инфекционных поражениях, синдроме Шая-Дрейджера, авитаминозах, сахарном диабете. Характерна более медленная фотореакция. Сочетается с параличом аккомодации. Для синдрома Ади-Холмса типично медленное сужение зрачка при конвергенции и его быстрое расширение при её прекращении.
Манифестирует остро. Расширение зрачка присутствует в сочетании с головной и лицевой болью, повышением температуры, птозом, покраснением и отеком конъюнктивы, болью, нарушением остроты зрения. Наблюдается быстрое выпячивание глазных яблок. В числе этиофакторов распространение бактерий с мест инфекции в области лица. В случае попадания инфекции в мозг возможна повышенная сонливость, судороги, кома и аномальные ощущения. Заболевание может вызвать летальный исход.
Характеризуется расширением одного зрачка на фоне сильной головной боли. Сопровождается мерцанием, пятнами, вспышками перед глазами. Также отмечают нечеткость зрения, болевые ощущения в глазах. Спорадические эпизоды внезапного расширения одного зрачка при мигрени чаще всего наблюдают у молодых женщин. Состояние может продолжаться до 12 часов и дольше с периодичностью два - три эпизода в месяц. Расстройство разрешается само по себе и зрачок возвращается к нормальному размеру спустя время.
Резкое повышение внутриглазного давления сопровождается расширением и изменением цвета зрачка, отвердением глазного яблока. Присутствует покраснение глаза и слезотечение. Также отмечают ухудшение и затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света. Наряду с этим наблюдают сильную боль в глазу и со стороны затылка, общую слабость и тошноту, рвоту. Чаще всего заболевание проявляется у пациентов старшего возраста. Является ургентным состоянием.
Травмы головы, которые приводят к нарушению целостности или компрессии мышечных волокон зрачкового сфинктера или иннервирующих его нервов, обуславливают возникновение мидриаза.
• Травма глаза. Приводят к парезу циркулярной мышцы. В результате зрачок сильно расширен, реакция на свет отсутствует. Расширение зрачка бывает следствием офтальмологических операций. В некоторых случаях сохраняется длительное время.
• Черепно-мозговая травма. Расширение зрачка появляется при средней тяжести состояния пострадавшего и обычно свидетельствует о сдавлении мозга или субарахноидальном кровоизлиянии. Присутствует снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, головная боль, угнетение сознания, очаговая неврологическая симптоматика.
Medications that can cause
Расширение зрачка вызывают различные лекарственные средства, непосредственно вводимые в глаз или действующие системно. Наиболее часто мидриаз обуславливают:
• Глазные капли. Расширение зрачков может провоцироваться закапыванием в глаза препаратов, содержащих блокаторы м-холинорецепторов, поскольку они блокируют парасимпатическую иннервацию. Подобные капли используют в офтальмологии для проведения исследований, детального осмотра глазного дна, перед оперативным вмешательством.
• Наркотические средства. Двусторонний мидриаз отмечается при приеме психостимуляторов, что связано с возбуждением симпатической системы. Симптом может сохраняться до двух суток после приема наркотика. Сопровождается снижением реакции на свет.
• Глазные капли. Расширение зрачков может провоцироваться закапыванием в глаза препаратов, содержащих блокаторы м-холинорецепторов, поскольку они блокируют парасимпатическую иннервацию. Подобные капли используют в офтальмологии для проведения исследований, детального осмотра глазного дна, перед оперативным вмешательством.
• Наркотические средства. Двусторонний мидриаз отмечается при приеме психостимуляторов, что связано с возбуждением симпатической системы. Симптом может сохраняться до двух суток после приема наркотика. Сопровождается снижением реакции на свет.
Diagnostics
Для постановки диагноза врач-офтальмолог собирает анамнестические сведения и проводится объективное обследование пациента. Исключается травматическое повреждение, влияние медикаментов. Определяется, какой из зрачков подвергся патологическим изменениям. Диагностика включает:
• Лабораторные исследования. Проводятся для оценки системы гемостаза, установления вида возбудителя, выявления онкомаркеров. Токсикологическая экспертиза позволяет определить содержание наркотических веществ в крови.
• Исследование фотореакции. Оценивается наличие и живость реакции на свет. При патологическом процессе наблюдают резкое снижение реакции.
• Визометрия. Выявляет снижение остроты зрения, вызванное изменениями в светопреломлении в сочетании со спазмом аккомодационного аппарата.
• Офтальмоскопия. Является информативным методом при травмах мозга, некоторых церебральных заболеваниях. Позволяет оценить состояние сетчатки и сосудов глазного дна.
• Биомикроскопия глаза. Позволяет визуализировать органические поражения, травматические повреждения радужки, дилататора или сфинктера зрачка.
• КТ головы. Показана при травмах, подозрении на объемные процессы. Позволяет визуализировать структуры орбиты, черепа и головного мозга.
• МРТ орбиты и головного мозга. Проводят с целью выявления новообразований, очагов инфекционного поражения при энцефалите, зон ишемии. МРТ визуализирует тромб в кавернозном синусе.
• Люмбальная пункция. Проводится для диагностики повышенного внутричерепного давления, крови в ликворе при интракраниальном кровотечении. По составу ликвора можно судить о признаках опухолевого процесса, инфекционном поражении.
Офтальмологическое обследование.
• Лабораторные исследования. Проводятся для оценки системы гемостаза, установления вида возбудителя, выявления онкомаркеров. Токсикологическая экспертиза позволяет определить содержание наркотических веществ в крови.
• Исследование фотореакции. Оценивается наличие и живость реакции на свет. При патологическом процессе наблюдают резкое снижение реакции.
• Визометрия. Выявляет снижение остроты зрения, вызванное изменениями в светопреломлении в сочетании со спазмом аккомодационного аппарата.
• Офтальмоскопия. Является информативным методом при травмах мозга, некоторых церебральных заболеваниях. Позволяет оценить состояние сетчатки и сосудов глазного дна.
• Биомикроскопия глаза. Позволяет визуализировать органические поражения, травматические повреждения радужки, дилататора или сфинктера зрачка.
• КТ головы. Показана при травмах, подозрении на объемные процессы. Позволяет визуализировать структуры орбиты, черепа и головного мозга.
• МРТ орбиты и головного мозга. Проводят с целью выявления новообразований, очагов инфекционного поражения при энцефалите, зон ишемии. МРТ визуализирует тромб в кавернозном синусе.
• Люмбальная пункция. Проводится для диагностики повышенного внутричерепного давления, крови в ликворе при интракраниальном кровотечении. По составу ликвора можно судить о признаках опухолевого процесса, инфекционном поражении.
Офтальмологическое обследование.
Treatment
Этиотропная терапия сводится к устранению причин основного заболевания. Применяется комплексно с симптоматической терапией. Назначаемые средства подбираются индивидуально и могут включать:
• Кератопротекторные средства. При аниридии применяют для профилактики роговичных осложнений. Лечение необходимо с раннего возраста и может включать медикаментозную офтальмогипотензивную терапию при наличии глаукомы.
• Противовоспалительные средства. Подавляют воспалительный процесс, купируют болевой синдром. В большинстве случаев используют нестероидные противовоспалительные средства. В случае поражения черепных нервов назначаются кортикостероиды.
• Антибактериальные средства. Применяются при инфекционной этиологии основного заболевания. По показаниям назначаются для профилактики бактериальных осложнений.
• Гемостатические препараты. Вводят для остановки кровотечения при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях.
• Тромболитические средства. Показаны при интракраниальном тромбозе. Позволяют восстановить церебральное кровобращение.
• Электростимуляция. Используют при поражении глазодвигательного нерва в комплексе с упражнениями по развитию подвижности глаза.
Оперативные вмешательства показаны в случаях, когда консервативная терапия не дает результатов. Хирургические методы могут включать:
• Транскраниальное удаление гематом. Обеспечивает максимально полную эвакуацию гематомы. Показания зависит от размеров, местоположения и клинических проявлений патологии.
• Грудная симпатэктомия. Является радикальным методом лечения при тоническом зрачке Ади, если состояние не поддается медикаментозной терапии.
• Клипирование аневризмы. Включает в себя краниотомическую хирургию и установку металлического зажима на шейку аневризмы. Это позволяет исключить её из кровотока и предупредить разрыв.
• Кератопротекторные средства. При аниридии применяют для профилактики роговичных осложнений. Лечение необходимо с раннего возраста и может включать медикаментозную офтальмогипотензивную терапию при наличии глаукомы.
• Противовоспалительные средства. Подавляют воспалительный процесс, купируют болевой синдром. В большинстве случаев используют нестероидные противовоспалительные средства. В случае поражения черепных нервов назначаются кортикостероиды.
• Антибактериальные средства. Применяются при инфекционной этиологии основного заболевания. По показаниям назначаются для профилактики бактериальных осложнений.
• Гемостатические препараты. Вводят для остановки кровотечения при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях.
• Тромболитические средства. Показаны при интракраниальном тромбозе. Позволяют восстановить церебральное кровобращение.
• Электростимуляция. Используют при поражении глазодвигательного нерва в комплексе с упражнениями по развитию подвижности глаза.
Оперативные вмешательства показаны в случаях, когда консервативная терапия не дает результатов. Хирургические методы могут включать:
• Транскраниальное удаление гематом. Обеспечивает максимально полную эвакуацию гематомы. Показания зависит от размеров, местоположения и клинических проявлений патологии.
• Грудная симпатэктомия. Является радикальным методом лечения при тоническом зрачке Ади, если состояние не поддается медикаментозной терапии.
• Клипирование аневризмы. Включает в себя краниотомическую хирургию и установку металлического зажима на шейку аневризмы. Это позволяет исключить её из кровотока и предупредить разрыв.