Тромбоз сосудов пуповины

 Тромбоз сосудов пуповины. Это редкое осложнение беременности, при котором происходит закупорка вены и/или артерии пупочного канатика. Формированию тромбов способствуют внутриутробные инфекции, аномалии структуры и прикрепления пуповины, экстрагенитальные патологии у матери. Состояние протекает бессимптомно, диагностируется при плановом скрининге либо во время родов. Для подтверждения тромбоза назначают УЗИ беременности с допплерографией, регистрацию кардиотокографии, амниоцентез с анализом околоплодной жидкости. Тактика родоразрешения определяется состоянием плода, в послеродовом периоде ребенку может потребоваться лечение в отделении реанимации новорожденных.

 Тромбоз пуповинных сосудов сопровождает 0,08% всех родов, при отягощенном течении беременности частота патологии возрастает до 0,4%. Состояние в 1,6 раз чаще встречается у плодов мужского пола, хотя причины такой закономерности пока не установлены. При многоплодной беременности вероятность тромбоза намного выше чем при одноплодной. Тромбоз имеет большое значение в практическом акушерстве и гинекологии, поскольку он сопряжен с высоким риском перинатальной и внутриутробной заболеваемости, в неблагоприятных случаях может стать причиной интранатальной или неонатальной гибели ребенка.

 Тромбоз сосудов пуповины относится к внутриутробным патологиям. Его этиологическая структура пока точно не установлена, что объясняется редкой встречаемостью проблемы и тем фактом, что патология преимущественно диагностируется на этапе родов. Анализ медицинской литературы и клинических случаев позволил выделить основные предрасполагающие факторы, которые повышают риск тромбообразования. К ним относятся:
 • Аномалии пуповины. При ложных или истинных узлах пупочного канатика, слишком короткой или длинной пуповине, оболочечном прикреплении сосудов резко повышается вероятность тромбоза. Вышеназванные ситуации сопровождаются растяжением сосудов и повреждением их эндотелиальной выстилки, что способствует образованию тромба.
 • Внутриутробная инфекция. Заражение ребенка краснухой, корью цитомегаловирусом, другими вирусными и бактериальными инфекциями негативно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и параметрах кровотока. Изменение реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция повышают вероятность тромбоза в пуповинных сосудах.
 • Заболевания крови у плода. Важным провоцирующим фактором называют отечную форму гемолитической болезни, которая возникает при резус-конфликте между резус-отрицательной матерью и резус-положительным ребенком. Тромбоз пуповины изредка возникает при анемии плода, поскольку она способствует сердечной недостаточности и стазу крови.
 • Сахарный диабет у матери. Нарушение углеводного обмена сопровождается повышенным уровнем антиплазмина и снижением активности фибринолитической системы крови. Также возрастает количество вазоконстрикторов и веществ, увеличивающих агрегацию тромбоцитов. Все эти факторы способствуют тромбообразованию.

 К провоцирующим факторам тромбоза сосудов пуповины относят физиологическую склонность к гиперкоагуляции, которая наблюдается у плода и новорожденного. Состояние связано с повышенным уровнем фибриногена, содержание которого равно таковому у взрослых, и фактора фон Виллебранда, показатель которого вдвое превышает нормальное значение для взрослых. Также у ребенка снижено количество антитромбина, протеинов с и S. Суммарно эти изменения повышают вероятность тромботических осложнений в 40 раз по сравнению с детьми старше полугода.

 В механизме развития тромбоза сосудов выделяют 3 классических компонента: нарушение кровообращения, патологически усиленная свертываемость крови, повреждения эндотелия. Застой крови наблюдается при длительной компрессии пуповины, правосторонней сердечной недостаточности, анемии или полицитемии. Повреждение сосудов связано с инфекционно-токсическими, воспалительными и аутоиммунными процессами.
 При сочетании вышеназванных изменений наблюдается стаз крови и усиленная агрегация тромбоцитов. В результате формируется плотный кровяной сгусток, который препятствует нормальному кровообращению. В 70% случаев поражается пупочная вена, в 10% случаев - артерия, оставшиеся 20% приходятся на сочетанный тромбоз артерии и вены. Состояние сопровождается некрозом сосудистой стенки, вследствие чего функцию питания артерии берет на себя амниотическая жидкость.
 Тромбоз сосудов пуповины.

 В большинстве случаев патология протекает без клинических проявлений. При прогрессирующем нарушении кровообращения происходит внутриутробная гипоксия плода, которая сопровождается снижением его активности. Субъективно женщина замечает урежение шевеления ребенка либо отсутствие его движений в течение нескольких дней. Этот симптом информативен в третьем триместре беременности, когда плод начинает активно двигаться.

 Негативные последствия в основном наблюдаются при тромбозе артерии пуповины или сочетанном поражении артериального и венозного протока. В этих случаях возможно критическое нарушение кровообращения между организмом матери и ребенка, которое вызывает внутриутробную гибель плода либо интранатальную смерть. Критическая гипоксия при тромбообразовании в пупочном канатике становится причиной 0,1% мертворождений.
 Некритические нарушения притока крови к телу ребенка выступают причиной хронической гипоксии и задержки внутриутробного развития. Такие дети рождаются с низкой массой тела, имеют признаки морфофункциональной незрелости, страдают от затяжных транзиторных состояний периода новорожденности. Младенцы имеют повышенный риск развития неонатальной инфекции при несоблюдении норм стерильности в послеродовом отделении.

 Поскольку состояние не имеет характерных клинических симптомов, его зачастую выявляют при плановом осмотре женщины у акушера-гинеколога. В связи с этим большую важность приобретает прицельное обследование беременных с сахарным диабетом и другими факторами риска. Для верификации диагноза тромбоза сосудов пуповины женщине назначают комплекс лабораторно-инструментальных методов, таких как:
 • УЗИ беременности. При ультразвуковой диагностике определяется повышенная эхогенность сосудов пуповины в стандартном режиме. С помощью допплерографии определяют отсутствие кровотока в одном или нескольких сосудов. При тромбозе артерии наблюдается патогномоничная картина «апельсина, захваченного рукой» - закупоренный сосуд, охваченный веной и функционирующей второй артерией.
 • Кардиотокография. Результаты КТГ демонстрируют признаки дистресса плода, которые наблюдаются при критических нарушениях кровотока в пуповинных сосудах. Настораживающими симптомами считают тахикардию или брадикардию, патологические децелерации ритма с амплитудой свыше 30 уд./мин., низкую двигательную активность ребенка.
 • Исследование амниотической жидкости. Снижение показателя рН и появление частиц мекония в околоплодных водах - ранние признаки гипоксии плода. Биоматериал для исследования получают с помощью инвазивного метода - амниоцентеза, поэтому такая диагностика выполняется по строгим показаниям и не может быть многократной.

 Тромбоз пупочных сосудов необходимо отличать от обструктивной васкулопатии плода (ОВП) - патологии, которая проявляется тромбообразованием в хориональной пластинке и проксимальной части плацентарного дерева. При исследовании пораженной пуповины после родов важно исключить мекониальный некроз сосудов, для которого характерен темно-зеленый окрас пупочного канатика и многочисленные яйцевидные (глобоидные) клетки при микроскопии.
 УЗИ при тромбозе пуповинных сосудов.

 Акушерская тактика подбирается с учетом тяжести нарушения кровотока и текущего состояния плода. При поражении вены либо тромбозе одной артерии и сохранности второй функционирующей возможно нормальное развитие ребенка и пролонгирование беременности. В этом случае женщина должна находиться под постоянным наблюдением гинекологов, поэтому рекомендована госпитализация в отделение патологии беременности для мониторинга развития плода.
 При тромбозе пуповины возможны физиологические роды в срок. В этом случае задачи акушеров-гинекологов не отличаются от стандартного протокола. Если после рождения ребенок имеет нормальную оценку по шкале Апгар, он не требует дополнительных лечебно-диагностических мероприятий, находится вместе с матерью в палате послеродового пребывания. При симптомах дистресса и асфиксии новорожденному требуется респираторная поддержка, коррекция метаболического ацидоза.
 Негативная динамика по результатам кардиотокографии - показание для досрочных родов. При жизнеспособном плоде родоразрешение выполняют путем кесарева сечения. После рождения младенец получает интенсивную терапию, направленную на поддержание витальных функций и адаптацию к внеутробной жизни. Если при диагностике достоверно установлена антенатальная гибель плода, показана медикаментозная индукция родов через естественные родовые пути.

 Исход беременности определяется локализацией тромба и степенью нарушения кровотока. При поражении вены большинство беременностей завершаются физиологическим родоразрешением в срок, младенцы рождаются без патологии либо с минимальными признаками асфиксии, которые легко корректируются. Тотальное поражение сосудов пупочного канатика либо тромбоз единственной артерии пуповины - прогностически неблагоприятное состояние.
 Основной мерой профилактики осложнений является динамическое наблюдение беременной в женской консультации. В обязанности врача-гинеколога входит раннее выявление пациенток с повышенным риском тромбоэмболических и гиперкоагуляционых патологий. В такую категорию относят женщин с отрицательным резус-фактором, метаболическим синдромом, осложнениями предыдущих беременностей в анамнезе.

 1. Тромбоз сосудов пуповины: обзор литературы и описание двух клинических наблюдений/ Е.Ю. Юпатов, Курманбаев, И.Р. Галимова, А.Т. Хаертдинов// Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2022. №1.
 2. Перспективные способы оценки кардиорегуляторной системы плода/ С.Ю. Юрьев, Л.Р. Мустафина, Т.Н. Немцева, Я.В. Кийко, Г.А. Михеенко// Фундаментальные исследования. 2014. №10.
 3. Тромбоз сосудов пуповины: возможности пренатальной диагностики и акушерская тактика/ А.В. Макогон, И.В. Андрюшина/ Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. №5.
 4. Thrombosis of the umbilical vessels revisited. An observational study of 317 consecutive autopsies at a single institution/ Avagliano L., Marconi p.m, сandiani M. et al. Hum. Pathol. 2010. №7.