Синдром серого ребенка

 Синдром серого ребенка. Это специфическое осложнение, возникающее после применения хлорамфеникола (левомицетина) в педиатрической практике. Состояние обусловлено нарушениями фармакокинетики препарата в связи с незрелостью выделительной системы у детей раннего возраста. Болезнь проявляется серой окраской кожи, острой сосудистой недостаточностью, многократной рвотой и неврологическими осложнениями. Диагностика основана на оценке внешних признаков и анамнеза, дополнительно проводят нейросонографию, клинический и биохимический анализы крови. Лечение требует немедленной отмены антибиотика, очищения крови методами гемодиализа, гемоперфузии, обменного переливания.

 Синдром серого ребенка (серый синдром новорожденных) - одно из редких педиатрических осложнений антибиотикотерапии, связанное с особенностями функционального состояния детского организма. Риску развития патологии подвержены пациенты до 2-х лет, однако описаны единичные случаи заболевания у старших детей и подростков. Наибольшую опасность левомицетин представляет для новорожденных, поэтому в инструкции по применению указан строгий запрет на парентеральное введение антибиотика в возрасте до 4-х недель.

 Необходимым условием для развития синдрома серого ребенка является лечение левомицетином - антибактериальным препаратом из группы амфениколов. Лекарство обладает широким спектром действия против грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых внутриклеточных микроорганизмов. Несмотря на длительную историю применения, антибиотик не теряет актуальности в медицине. Развитие заболевания происходит при назначении левомицетина на фоне следующих факторов риска:
 • Недоношенность. У младенцев, родившихся раньше срока, наблюдается незрелость всех систем организма, в том числе печени и почек, которые отвечают за детоксикацию и выведение лекарственных метаболитов. Расстройства функционирования органов сохраняются длительное время, поэтому синдром может возникать даже после завершения неонатального периода.
 • Обезвоживание. Потеря жидкости при обильных срыгиваниях, рвоте или диарее повышает относительную концентрацию левомицетина в крови, на фоне чего резко возрастает токсичность антибиотика. Подобное состояние может быть связано с функциональными нарушениями ЖКТ, кишечными инфекциями, аллергическими реакциями.
 • Передозировка препарата. Серый синдром новорожденных развивается при неправильном расчете дозировки относительно веса ребенка, в результате чего уровень левомицетина в крови возрастает более 50 мг/л. Передозировка резко увеличивает вероятность неврологических осложнений антибиотикотерапии.
 Формирование синдрома серого ребенка возможно у новорожденных, которые не получают антибиотикотерапию, однако находятся на грудном вскармливании у матерей, принимающих левомицетин. Хлорамфеникол способен в неизмененном виде проникать в грудное молоко и попадать в организм ребенка, оказывая токсический эффект. На сегодня этот механизм хорошо изучен, поэтому лактация является противопоказанием к приему антибиотика. При необходимости лечения матери таким препаратом младенца переводят на искусственное вскармливание.

 Препарат обладает высокой биодоступностью. После введения он быстро распределяется в кровеносном русле, связываясь с плазменными белками на 60% у доношенных детей и на 32% у недоношенных. Его максимальная концентрация наблюдается спустя 2-3 часа, период полувыведения достигает 3,5-6,5 часов. Левомицетин способен проникать через гематоэнцефалический барьер, что повышает риск неврологических осложнений.
 Утилизация хлорамфеникола в основном происходит в печени путем связывания вещества с глюкуроновой кислотой, после чего неактивное соединение выделяется с почками. До 20% антибиотика не подвергается метаболизму в печени и выводится с мочой в неизмененном виде. Поскольку новорожденные имеют физиологическую незрелость функций почек и печени, они подвергаются наивысшему риску синдрома серого ребенка.
 Высокие дозы левомицетина в сыворотке крови вызывает прямую клеточную токсичность. Вещество нарушает перенос электронов в митохондриях, препятствует тканевому дыханию и образованию энергетических молекул, что негативно сказывается на состоянии всего организма. Хлорамфеникол вытесняет неконъюгированный билирубин из связи с белками, в результате чего возникает гипербилирубинемия и ядерная желтуха.
 Синдром серого ребенка.

 Клинические проявления синдрома серого ребенка развиваются в сроки со 2-го до 9-го дня после начала антибиотикотерапии. Интенсивность симптомов лекарственной токсичности зависит уровня левомицетина в крови, состояния гепаторенальной системы. У большинства пациентов болезнь начинается с вялого сосания и полного отказа от груди, многократной рвоты, патологической сонливости. Характерны нарушения работы ЖКТ: присоединение диареи и вздутия живота.
 Антибиотик обладает прямым токсическим действием на миокард, вследствие чего у младенца резко снижается артериальное давление и нарушается кровообращение. Сужение сосудов в покровных тканях тела обуславливает характерный мраморный рисунок и пепельно-серый цвет кожи, при этом губы и ногтевые пластины приобретают синюшную окраску. В тяжелых случаях присоединяются расстройства дыхания и гипотермия.

 Синдром серого ребенка имеет неблагоприятное течение, при поздней диагностике уровень летальности достигает 40%. Самым опасным осложнением называют почечную и печеночную недостаточность, которые сопровождаются асцитом, отеком головного мозга, критическими нарушениями гемодинамики. Токсическое влияние левомицетина на кроветворение вызывает апластическую анемию, лейкопению.
 Серьезную проблему представляют неврологические последствия. В остром периоде заболевания они представлены нарушениями сознания, неконтролируемым двигательным возбуждением младенца. Для левомицетина характерно поражение зрительного и слухового центра, что вызывает необратимое ухудшение работы органов чувств. Дети, перенесшие синдром в неонатальном периоде, в будущем зачастую имеют признаки умственной отсталости.

 Дети с осложнениями лекарственной терапии проходят обследование у врача-неонатолога либо педиатра, что зависит от возраста. Характерное окрашивание кожи в сочетании с изучением листа назначений позволяет быстро поставить диагноз без дополнительных методов обследования. Расширенная диагностика необходима для уточнения состояния ребенка и своевременного выявления осложнений. Обследование включает следующие методы:
 • Нейросонография. Симптомы поражения ЦНС требуют исключения кровоизлияний, объемных новообразований и других первичных заболеваний головного мозга. Ультразвуковая диагностика через большой родничок используется как скрининговый метод, поскольку она полностью безопасна для ребенка и может выполняться многократно при необходимости.
 • Анализы крови. В гемограмме обнаруживают снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, в тяжелых случаях возможно уменьшение числа лейкоцитов. Ценную информацию дают биохимическое исследование, которое показывает повышение уровня свободного билирубина, печеночных ферментов, мочевины и креатинина.
 • Анализ газового состава крови. Синдром серого ребенка зачастую сопровождается сердечно-легочной недостаточностью и критической гипоксемией. Результаты исследования необходимы врачу для оценки степени тяжести этих нарушений, выбора оптимальной тактики проведения респираторной поддержки.

 Серый оттенок кожи и признаки акроцианоза у младенцев требуют исключения врожденных «синих» пороков сердца, которые проявляются сбросом крови справа налево. К ним относят:
 • тетраду Фалло;
 • аномалию Эбштейна;
 • транспозицию магистральных сосудов;
 • гипоплазию левых отделов сердца.
 Дифференциальная диагностика также проводится с внутриутробной гипоксией, сепсисом, врожденными метаболическими заболеваниями.
 Забор крови на анализы.

 Заболевание требует госпитализации младенца в педиатрическое или реанимационное отделение с учетом тяжести состояния. При подозрении на серый синдром новорожденных применение левомицетина сразу же прекращают, либо переводят ребенка на смесь, если препарат принимает кормящая мать. Начальный этап лечения направлен на стабилизацию витальных функций: коррекцию гипотермии, проведение кислородотерапии и искусственной вентиляции легких (по показаниям).
 При синдроме серого ребенка необходимо как можно быстрее удалить хлорамфеникол из кровеносного русла. С этой целью используют методы экстракорпорального очищения крови: гемодиализ и гемоперфузию, которые выводят свободные и связанные с плазменными протеинами молекулы лекарства. Сочетание синдрома с высокой гипербилирубинемией - показание к обменному переливанию крови.

 Исход синдрома серого ребенка зависит от своевременности постановки диагноза. Если прием левомицетина прекращается сразу же после появления признаков его токсичности, удается полностью восстановить работу организма, избежать необратимых органных нарушений. Для профилактики заболевания необходимо рационально выбирать антибиотики в педиатрии и проводить строгий врачебный контроль за состоянием детей, которым назначен хлорамфеникол.

 1. Gray вaby Syndrome/ сummings ED, Kong EL, Edens MA. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2022.
 2. 50 Years Ago in The Journal of Pediatrics: Visual Disturbances in сystic Fibrosis following сhloramphenicol Administration/ Long SS// J Pediatr. 2016. №1.
 3. Лекарственные средства. 15-е издание/ М.Д. Машковский. 2014.
 4. Выбор антибактериальных препаратов при беременности/ С.А. Шер, А.В. Островская// Педиатрическая фармакология. 2011. №1.