Травма мочеточника

• МКБ-10
• S37.1 Травма мочеточника

 Это повреждение стенки мочеиспускательного канала. Это проявляется как тяжесть, явные боли в поясничном, подвздошном и подреберье, гематурия, реже анурия. При комбинированном повреждении его обычно маскируют симптомы повреждения других органов. Диагноз: УЗИ, КТ, МРТ, МСКТ забрюшинного пространства, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, общий анализ мочи. В случае появления синяков возможна консервативная терапия анальгетиками, рассасывающимися препаратами и профилактическое назначение антибиотиков. В остальных случаях выполняются стент мочеточника, нефростомия, ушивание разрывов, операции реконструкции.

 Повреждения мочеточника выявляются у 1,0-5,7% пациентов с повреждением мочеполовых органов. Структурные особенности стенки мочеточника и ее защита от вредных внешних воздействий привели к характерному распределению причин травм в зависимости от возраста и пола пострадавших. У женщин риск травмы мочеточника возрастает в возрасте 25-35 лет, что связано с выполнением репродуктивной функции и, через 45 лет, из-за роста онкопатологии, требующей радикального хирургического лечения.
 Среди мужчин в возрасте от 28 до 32 лет травмы от несчастных случаев и актов насилия преобладают через 50 лет - травмы, полученные во время цистоскопических вмешательств. В последние годы отмечается рост распространенности патологии, вызванной расширением возможностей хирургического лечения гинекологических и урологических заболеваний. Кроме того, основная проблема заключается в том, что более 70% повреждений мочеточника выявляются только после операции.

 Специфика распределения этиологических факторов, способствующих повреждению органа, обусловлена его высокой гибкостью, легким смещением, особенностями анатомического расположения и хорошей защитой от случайных внешних воздействий. У более чем 75% пациентов мочеточник травмирован в результате инвазивных медицинских процедур и только у 25% - в результате тупых травм и проникающих ран. Специалисты в области клинической урологии и травматологии перечисляют следующие причины повреждения органов:
 • Гинекологические операции. До 55% повреждений мочеточника вызываются хирургическими вмешательствами в акушерстве и гинекологии. Обычно целостность органа нарушается при гинекологических и гинекологических вмешательствах при раке шейки матки, реже - при удалении злокачественных опухолей из другого места, внутричерепных опухолей, акушерских щипцов, кесарева сечения с поперечным рассечением матки в нижнем отделе, абортах, кранио-влагалищном отделе и влагалище ;
 • Урологические вмешательства. В 11% случаев мочеточник поврежден при проведении эндоскопических исследований и лечении заболеваний мочевыводящих путей. Повреждение слизистой оболочки, перфорация, полное отслоение возможны с помощью уретероскопии, стентирования мочеточника, баллонной дилатации, удаления камней мочеточника без предварительной фрагментации. Чаще всего травмы возникают в результате нарушения техники манипуляции.
 • Общая хирургия и сосудистая хирургия. Результатом таких вмешательств является до 9% травм мочеточника. Повреждение средней трети органа возникает при тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, операциях на наружных подвздошных сосудах, ушивании задней теменной теменной доли. Целостность мочеточника будет нарушена, если не будут соблюдены правила проведения резекции нижней передней кишки и аневризма брюшной аорты будет немедленно устранена.
 • Травмы и насилие. В 18% случаев травмы матки развиваются при падении с высоты, прямых ударах по животу, других механических воздействиях в дорожно-транспортных происшествиях, домашних и производственных условиях. У 7% пациентов были диагностированы огнестрельные и ножевые ранения органа. Особенностями таких травм являются расположение преимущественно в верхней трети в сочетании с повреждением костей таза, позвоночника и других внутренних органов, что затрудняет диагностический поиск.

 Механизм повреждения мочеточника при травмах зависит от свойств разрушающего воздействия. Стенка мочеточника может быть частично или полностью подготовлена с использованием хирургических инструментов, сжата швом или зажимом и согнута. Воздействие значительных механических нагрузок приводит к появлению трещин, разрывов и разрывов. Характерным признаком ятрогенных повреждений мочеточника является частый некроз вследствие косвенных эффектов - деваскуляризация с электрокоагуляцией, нарушение иннервации с обширным расслоением. При закрытых не-нейтрогенных повреждениях с ушибами и разрывами кровеносных сосудов гематома может образоваться в стенке мочеиспускательного канала и окружающих тканях.

 Систематизация повреждений мочеточника проводится с учетом стороны, места, характера повреждения. Обычно поражение является односторонним из-за более близкого расположения по отношению к воронко-тазовой связке, локализованной слева. Правосторонние, в исключительных случаях, двусторонние травмы обнаруживаются реже. По локализации выделяются поражения мочеточника в верхней, средней и нижней трети.
 По количеству пораженных участков повреждение может быть единичным или множественным, принимая во внимание безопасность окружающих органов - изолированных и комбинированных. При отсутствии связи с окружающей средой они говорят о закрытых повреждениях, в случае нарушения целостности кожи - об открытых. Важную роль в выборе метода реконструктивной техники играет определение характера травмы:
 • Непроникающее повреждение мочеточника. В более чем 75% случаев целостность стенки уретры не нарушена. Синяк встречается реже, чаще всего неполный перелом эпителиальной мембраны или наружных слоев. При отсутствии сквозных повреждений возможно консервативное лечение пациента или стентирование органа. Хирургическая тактика для случайной повязки выбирается исходя из сроков ее обнаружения.
 • Сквозные травмы мочеточника. Они возникают как сразу после повреждения, так и в течение некоторого времени после него (с некрозом на фоне деваскуляризации или денервации стенки). В случае перфорации, полного разрыва круга без расхождения или с расхождением краев необходимо срочное реконструктивно-пластическое вмешательство для восстановления целостности оболочек.

 Характерной особенностью клинической картины является отсутствие специфических симптомов, что приводит к поздней диагностике поражения почти в 80% случаев. В случае интраоперационных и открытых ран моча может попасть в рану. В послеоперационном периоде и у пациентов с нейрогенно изолированными повреждениями могут наблюдаться тупые разрывные боли в поясничной области, дуги таза, реже в подреберье. У 70% пациентов наблюдается видимая примесь крови в моче, которая легко проходит после одностороннего полного разрыва.
 Отсутствие мочи характерно для редких двусторонних повреждений с круговым переломом или перевязкой мочеточника. В случае сочетанных травм, повреждение стенки уретры маскируется клиникой с раздражением брюшины и повреждением соседних органов - острой болью в брюшной полости, напряжением в мышцах живота, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарастающими симптомами травматического шока и внутреннего кровотечения.
 Ассоциированные симптомы: Гематурия. Метеоризм. Рвота. Тошнота.

 Непроникающие поражения мочеточника могут осложняться образованием стриктур и, в более сложных случаях, полной обструкцией с изменениями ретенции в соседних отделах, развитием уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточностью. При разрушении от конца до конца стенки возникает инфильтрация мочи, внутри- и забрюшинная утечка мочи, уроматомы, которые при замене инфекции становятся основой для формирования перинефритических абсцессов, забрюшинной мокроты, развития перитонита и уросепсии ,.
 Долгосрочным следствием травмы уретральных мембран является образование мочевых, мочеточниковых маточных и наружных мочеточниково-влагалищных свищей. У некоторых пациентов пост-почечный застой мочи приводит к возникновению мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита.

 У большинства пациентов диагноз затруднен из-за отсутствия специфических симптомов. Поэтому во всех случаях макрогематурии, болей в пояснице и особенно при отсутствии мочи после гинекологических, урологических, абдоминальных операций, закрытых или открытых повреждений брюшной полости важно исключить повреждение мочеточника. Наиболее значимыми в диагностическом плане являются следующие методы:
 Результаты ультразвукового исследования мочеточника указывают на перевязку и разрыв органа. На повреждение дренажа мочи указывают увеличение почки, расширение pyelocalizeal системы и дистальной трети мочеточника, и отек перинефральной ткани. Если стенка сломается, можно определить свободную жидкость в полости таза, мочу с низким эхо или забрюшинную урогематому.
 • Устранение урографии. Прохождение рентгеноконтрастного вещества может вызвать повреждение уретральных оболочек, их расположение и их характеристики. Внутривенная урография обычно проводится с индигокармином. В соответствии с рекомендациями Европейского сообщества урологов рекомендуется выполнять отсроченные стандартные урограммы через полчаса после введения рентгеноконтрастного излучения для выявления повреждений уретры.
 • восходящая уретеропиелография. Введение контрастного вещества непосредственно в мочеточник является золотым стандартом диагностики травматических повреждений. Наличие дефекта в стенке мочеиспускательного канала подтверждается высвобождением рентгеновского контраста вне органа. Используя ретроградную UPG, место повреждения точно определено, и его характер (перфорация, поломка) приблизительно оценен.
 • Томография забрюшинного пространства. Забрюшинная томография более эффективна при контрастировании. Трехмерное изображение органов мочевыводящих путей, через которые проходит контрастное вещество, позволяет точно определять поврежденные участки, выявлять уриномы, уроматомы и оценивать их объем. Альтернативно, комплексная МСКТ или забрюшинная МРТ может быть выполнена с контрастом.
 В общем анализе мочи у 80-85% пострадавших был эритроцитоз. В случае кровотечения общий анализ крови подтверждает снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. В некоторых случаях окончательный диагноз устанавливается только во время операции. Дифференциальная диагностика проводится при повреждениях почек, мочевого пузыря, других органов брюшной полости и таза, мочеполовых свищей, стриктур уретры. Помимо консультации со специалистом-урологом, пациенты обследуются у травматолога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, семейного врача, проктолога, а у женщин - акушера-гинеколога.

 Предполагаемая тактика при профилактической антибиотикотерапии, назначение анальгетиков и рассасывающихся препаратов допускается только при надежно подтвержденном ушибе органа, без признаков повреждения стенки и нормального мочеиспускания. Остальные пациенты получают многообъемные хирургические вмешательства с целью обеспечения нормальной выработки мочи и восстановления целостности уретральных мембран:
 • Для непроникающих ран и небольших разрывов. Операция выбора - стент мочеточника с установкой полого металлического сетчатого цилиндра в его просвет. Вмешательство проводится через цистоскоп. У некоторых пациентов чрескожная пункционная нефростомия выполняется для разгрузки почек, реже нефростомия применяется через разрез в нижней части спины.
 • С неполным боковым рассечением. Эта ситуация обычно возникает во время неотложных или запланированных операций на брюшной полости. Допускается наложение нескольких швов на оболочку мочеточника с обязательным стентом в среднем на 3 недели. Такой подход помогает предотвратить образование утечки мочи, образование свищей и стриктур, развитие перитонита.
 • На полном пересечении или разделении. Как правило, жертва нуждается в реконструктивной пластической хирургии (применение уретероцистанастомоза, выполнение операции Боари и, в остром и отдаленном периоде, проведение кишечной пластической операции). При раннем обнаружении поражения возможна резекция поврежденного участка с последующим наложением швов на конечности (шов первичного мочеточника).

 При своевременном выявлении повреждений, правильном выборе тактики проведения пострадавшего и объеме операции прогноз благоприятный. Более серьезные осложнения и отдаленные последствия наблюдаются при поздней диагностике и сочетанных повреждениях мочеточника.

 Для предотвращения ятрогенной травмы рекомендуется тщательное ведение родов с разумными хирургическими методами и соблюдение цистоскопических и абдоминальных методов вмешательства. Значительно сокращается количество интраоперационных повреждений мочеточника, обеспечивается двусторонняя катетеризация мочеточника перед операцией на тазовой области, тщательный осмотр возможных областей повреждения после серьезного вмешательства, правильное отделение мочеточника от связок матки.

 1. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травме почек и мочеточников/ Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю., Дубинский В.Я. Урологические ведомости. 2014 - Т. IV, №1.
 2. Ятрогенное повреждение мочеточника в онкогинекологической практике. современное состояние проблемы/ Шевчук И.М., Алексеев Б.Я., Шевчук А.С. Онкогинекология - 2017 - №4.
 3. Травма органов мочевой системы: Учебно-методическое пособие для студентов/ Величко Д.Н. 2012.
 4. Ятрогенная травма мочеточника в акушерской и гинекологической практике/ Муслимова С.З. Международный журнал экспериментального образования. 2016 - №12.

• Стандарт скорой медицинской помощи при травмах живота, нижней части спины