Clinical recommendations: Синдром раздраженного кишечника

• ICD-10
• K58 Irritable bowel syndrome
• K58.0 Irritable bowel syndrome with diarrhoea
• K58.9 Irritable bowel syndrome without diarrhoea

 Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: K58.0; K58.1; K58.2; K58.3; K58.8; K58.9.
 Год утверждения (частота пересмотра): 2021.
 Возрастная категория: Взрослые.
 Пересмотр не позднее: 2023.
 ID: 190.
 Разработчик клинической рекомендации.
 • Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация.
 • Общероссийская общественная организация Ассоциация колопроктологов России .
 Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.

 Синдром раздраженного кишечника (СРК). Хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией, изменением частоты и характера стула.

 Синдром раздраженного кишечника (СРК). Хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией, изменением частоты и характера стула.

 Этиология и патогенез синдрома раздраженного кишечника изучены недостаточно. В качестве одного из предполагаемых звеньев патогенеза рассматривается нарушение строения и функции слизисто-эпителиального барьера ЖКТ, причиной которых служит полиморфизм генов, ответственных за синтез его различных компонентов, перенесенные острые кишечные инфекции, антибиотикотерапия, изменения в составе микробиоты, психоэмоциональный стресс и особенности рациона.
 Изменение микробиоты в сочетании с нарушением функции слизисто-эпителиального барьера приводит к формированию воспалительных изменений в кишечной стенке. Хроническое воспаление нарушает механизм висцеральной чувствительности, что приводит к гиперактивации высших нервных центров (в первую очередь, лимбической системы) с усилением эфферентной иннервации кишечника. Это, в свою очередь, приводит к возникновению спазма гладкой кишечной мускулатуры и формированию симптомов заболевания. Сопутствующие эмоциональные нарушения (тревожность, депрессия, соматизация) способствуют формированию «порочного круга», при котором больной акцентуируется на соматических симптомах, что еще в большей степени усиливает их.

 СРК страдают от 10 до 13% населения. Доля лиц, испытывающих симптомы, соответствующие СРК, вероятно, выше, однако лишь 25-30% из них обращаются за медицинской помощью. Данным заболеванием чаще страдают женщины, а диагноз СРК в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. У большей части пациентов с СРК (13-87%) заболевание сочетается с функциональной диспепсией.
 Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника и увеличением смертности. Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов [1] и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику [2].

1,4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

 К58,0 Синдром раздражённого кишечника с диареей.
 K58,1 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
 K58,2 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров.
 K58,3 Синдром раздраженного кишечника со смешанными проявлениями.
 K58,8 Другой или неуточненный синдром раздраженного кишечника.
 К58,9 Синдром раздражённого кишечника без диареи.

1,5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

 В зависимости от характера изменений стула выделяют четыре возможных варианта СРК: СРК с запором, СРК с диареей, смешанный и неклассифицируемый варианты СРК. В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале (Приложение Г), которая легко понимается больными и позволяет быстро идентифицировать характер нарушений стула.
 • СРК с запором (СРК-З): более, чем в 25% дефекаций, форма стула 1-2 по Бристольской шкале; менее, чем в 25% дефекаций - 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1-2 тип по Бристольской шкале).
 • СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по Бристольской шкале, менее, чем в 25% дефекаций - 1-2 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6-7 тип по Бристольской шкале).
 • Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале, и более, чем в 25% дефекаций - 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более, чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея (более, чем в ¼ всех дефекаций). Соответственно тип 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале.
 • Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.
 Следует тщательно оценить правильность понимания пациентами терминов «запор» и «диарея». Так, многие больные с СРК, жалующиеся на диарею, имеют в виду частую дефекацию, при которой стул остается оформленным; пациенты с «запором» могут предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или выделение плотных каловых масс.

 Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:
 • кишечные;
 • относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, тошнота, изжога) [3,4];
 • негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень) [5].
 Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов делает диагноз функционального расстройства более вероятным.
 Кроме того, у больных СРК следует оценить наличие эмоциональных нарушений, таких как тревожное, депрессивное или ипохондрическое расстройство [6,7].
 Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей.
 • Боль в животе не имеет четкой локализации, но чаще возникает в левых отделах. Обычно боль усиливается после приёма пищи. Важной отличительной особенностью абдоминальной боли при СРК считается ее отсутствие в ночные часы [8]. У женщин боль усиливается во время менструаций [9].
 • Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после еды [10].
 • Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.
 • При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале [11].
 Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника.
 • При обследовании больных СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного [11].

 Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии «симптомов тревоги».
 Согласно Римским критериям IV, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как функциональное заболевание кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более):
 1. Связана с дефекацией.
 2. Связана с изменением частоты стула.
 3. Связана с изменением формы стула.
 Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
 Как и в случае других функциональных заболеваний ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям четвертого пересмотра при отсутствии органических причин для их возникновения.
 К «симптомам тревоги» относятся приведенные ниже симптомы, которые могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.
 Жалобы и анамнез:
 • потеря массы тела.
 • начало в пожилом возрасте.
 • ночная симптоматика.
 • рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников.
 • постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ.
 • прогрессирующее течение заболевания.
 Непосредственное обследование:
 • лихорадка.
 • изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия ).
 Лабораторные показатели:
 • снижение уровня гемоглобина.
 • лейкоцитоз.
 • повышение СОЭ.
 • наличие скрытой крови в кале.
 • изменения в биохимическом анализе крови.
 • стеаторея и полифекалия [11].
 В Римских критериях IV пересмотра отмечается, что ряд состояний, к числу которых относятся хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит , могут протекать «под маской» СРК, в связи с чем с целью дифференциального диагноза может быть проведен ограниченный круг исследований. По мнению авторов, диагноз СРК должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и - при наличии клинических показаний - результатах колоноскопии.
 Однако, такой подход чреват серьезными диагностическими ошибками, поскольку целый ряд органических заболеваний, таких как хронические воспалительные заболевания кишечника, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии «симптомов тревоги». Поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения.

2,1 Жалобы и анамнез.

 Характерные для пациентов с СРК жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе 1,6.

2,2 Физикальное обследование.

 Физикальное обследование должно быть направлено на исключение органического заболевания и обязательно включать осмотр перианальной области и трансректальное пальцевое исследование [5].

2,3 Лабораторные диагностические исследования.

 • Рекомендуется всем пациентам с подозрением на диагноз СРК проведение общего (клинический) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического для исключения изменений, характерных для органических заболеваний (снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ ) [12-14].
 Уровень убедительности рекомендаций. в (уровень достоверности доказательств - 3).
 • Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (AT к tTG) IgA или, при селективном иммунодефиците IgA, IgG для исключения целиакии [15].
 Уровень убедительности рекомендаций. в (уровень достоверности доказательств - 2).
 • Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СРК исследование кала на скрытую кровь для исключения органических заболеваний [11].
 Уровень убедительности рекомендаций. С (уровень достоверности доказательств - 5).
 • Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания проведение исследования кала с целью исключения инфекционной природы заболевания [5, 12, 16].
 Уровень убедительности рекомендаций. в (уровень достоверности доказательств - 3).
 • Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и в клостридии (Clostridium difficile) с целью исключения антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита [17].
 Уровень убедительности рекомендаций. с (уровень достоверности доказательств - 3).
 • Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания исследование уровня кальпротектина в кале для исключения воспалительных заболеваний кишечника [14].
 Уровень убедительности рекомендаций. в (уровень достоверности доказательств - 2).

2,4 Инструментальные диагностические исследования.

 • Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста [18,19].
 Уровень убедительности рекомендаций. в (уровень достоверности доказательств - 2).
 • Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости для исключения органических заболеваний [11].
 Уровень убедительности рекомендаций. с (уровень достоверности доказательств - 5).
 • Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения органических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта [12, 20].
 Уровень убедительности рекомендаций. с (уровень достоверности доказательств - 5).
 • Рекомендуется пациентам с выявленными АТ к tTG в диагностическом титре или родственникам первой линии больных целиакией проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии [15].
 Уровень убедительности рекомендаций. в (уровень достоверности доказательств - 2).
 • Рекомендуется всем пациентам с СРК проведение илеоколоноскопии с биопсией терминального отдела тонкой и толстой кишки для исключения органических заболеваний [12, 21, 22, 25, 26].
 Уровень убедительности рекомендаций. в (уровень достоверности доказательств - 3).

2,5 Иные диагностические исследования.

 Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний.
 • Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которой прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой [23];
 • Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы [24];
 • Радиационный (постлучевой) колит;
 • Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
 • Ишемическая болезнь органов пищеварения;
 • Рак толстой кишки;
 • Лямблиоз [27];
 • Дивертикулит [28, 29];
 • Гинекологические заболевания (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли яичника) [30-32].
 К редким причинам развития симптомов, характерных для СРК, в первую очередь, диарейного варианта заболевания, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

3,1 Основные принципы терапии.

 Создание терапевтического союза между врачом и пациентом включает в себя общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, соглашение в отношении лечебной стратегии (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным эффектам), соглашение в отношении границы терапевтических ресурсов [32].

3,2 Диетотерапия.

 Диета пациенту с СРК должна быть подобрана индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем больным с СРК следует рекомендовать:
 • Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.
 • Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между ними.
 • Целесообразно рекомендовать пациенту «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.
 • Пациентам с диарейным и смешанным вариантами СРК возможно назначение аглютеновой диеты [5].
 Эффективность диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола) [33] сомнительна [34,35].
 Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились. Тем не менее, пациентам с СРК следует рекомендовать умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой), которые приводят к достоверному уменьшению основных симптомов заболевания [36].
 • Рекомендуется пациентам с СРК при недостаточной эффективности диеты назначение альфа-галактозидазы [37].
 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств - 2).

3,3 Медикаментозное лечение.

 • Пациентам с СРК при наличии жалоб на боли в животе рекомендуется назначение спазмолитиков для купирования болевого синдрома [38].
 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств - 1).
 Комментарии. Эффективность данной группы препаратов в сравнении с плацебо (58% и 46% соответственно) подтверждена в метаанализе 29 исследований, в которых приняли участие 2333 пациента. Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного) при применении спазмолитиков оказался равным 7 [38].
 При сравнении препаратов высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида (NNT=3) [39]; кроме того, по данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина**), наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК [40]. Также мебеверин** обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении [41].
 В целом, по данным различных авторов, уровень исследований, в которых подтверждалась эффективность данной группы препаратов, колеблется от 1 до 3, уровень практических рекомендаций - от категории А до С [42].
 • Пациентам с СРК рекомендуется назначение лоперамида** для купирования диареи [43].
 Уровень убедительности рекомендаций. в (уровень достоверности доказательств - 3).
 Комментарии. Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамид** улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида** с другими антидиарейными средствами, уровень доказательности эффективности приема лоперамида** относится ко 2 категории, уровень практических рекомендаций некоторые авторы относят к категории А, некоторые к категории С [39].
 • Пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение смектита диоктаэдрического** для купирования диареи [44].
 Уровень убедительности рекомендаций. в (уровень достоверности доказательств - 2).
 Комментарии. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании F.Y. сhang и соавторов (2007) оценивалась эффективность применения смектита диоктаэдрического** в течение 8 недель у 104 пациентов с диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза в день) способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма [44].
 • Пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение рифаксимина для купирования диареи [45].
 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств - 1).
 Комментарии. Согласно данным мета-анализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 1803 пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNТ оказался равным 10,2.
 • Пациентам с СРК рекомендуется назначение противодиарейных препаратов биологического происхождения, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры или биологически активных добавок к пище (БАД), - пробиотиков, для облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула [46-48].
 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств - 2).
 Комментарии. Пробиотики (A07F - Противодиарейные микроорганизмы) - это живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью хозяина при введении в адекватных количествах [49].
 В метаанализе 43 клинических исследований, в которых исследовалась эффективность и безопасность пробиотиков подтверждено позитивное влияние данной группы препаратов на основные симптомы СРК [50]. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лакто- [51] и бифидумбактерий [52].
 Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствововать целому ряду требований:
 • оболочка, содержащая пробиотик, должна обеспечивать беспрепятственное его прохождение по ЖКТ с последующей доставкой достаточного количества бактериальных клеток в кишку.
 • пробиотический препарат должен содержать не менее миллиарда (10⁹) бактериальных клеток в капсуле или таблетке на момент продажи и способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом отрицательного влияния на другие полезные бактерии [53].
 Альтернативным направлением является сохранение жизнеспособности пробиотиков в ЖКТ и доставка микробных клеток в кишку путем создания микрокапсулированных пробиотических препаратов [54].
 В РФ для лечения пациентов СРК разработана и применяется биологически активная добавка, содержащая такие активные ингредиенты, как вifidobacteriumbifidum** (не менее 1х10⁹ КОЕ); вifidobacteriumlongum (не менее 1х10⁹ КОЕ); вifidobacteriuminfantis (не менее 1х10⁹ КОЕ); Lactobacillusrhamnosus (не менее 1х10⁹ КОЕ). и неактивные ингредиенты (микрокристаллическая целлюлоза, кальция стеарат, лактоза), и отвечающий всем требованиям, предъявляемым к пробиотическим препаратам. Одобрен Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией (РГА).
 Эффективность препарата в отношении облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула доказана в рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях [46-48].
 • Пациентам с СРК с запором рекомендуется назначение слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого для лечения запоров [39,55].
 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств - 2).
 Комментарии. Препараты данной группы увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания.
 Согласно данным 12-недельного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в которое были включены 275 пациентов, назначение подорожника овального семян оболочка в дозе 10 г/сут. приводило к достоверному уменьшению симптомов заболевания уже на протяжении первого месяца лечения; в то время как на фоне включения в рацион отрубей (10 г/сут) отмечалось облегчение симптомов заболевания только к третьему месяцу наблюдения, при этом число пациентов, отказавшихся от участия в исследовании вследствие усиления интенсивности симптомов было достоверно большим в группе получавших отруби [55].
 В целом, несмотря на достаточно длительный период применения пищевых волокон в лечении СРК, их эффективность остается неоднозначной. Назначение подорожника овального семян оболочка приводит к достоверному уменьшению выраженности симптомов заболевания, тогда как нерастворимые пищевые волокна (отруби) эффективны в меньшей степени и могут приводить к усилению симптомов [39].
 • Пациентам с СРК с запором рекомендуется назначение осмотических слабительных для лечения запоров [56, 57].
 Уровень убедительности рекомендаций. с (уровень достоверности доказательств - 5).
 Комментарии. Осмотические слабительные. К наиболее изученным представителям данной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол**), лактулоза** и лактитол, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Эффективность осмотических слабительных была доказана в плацебо-контролируемых исследованиях, включая длительное применение (12 месяцев) и использование в педиатрии. Увеличение частоты и улучшение консистенции стула через три месяца от начала лечения отмечалось у 52% больных сРК с преобладанием запоров на фоне приема ПЭГ и лишь у 11% пациентов, принимавших плацебо. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного применения ПЭГ (до 17 месяцев) [56].
 При курсовом назначении ПЭГ был показан эффект последействия - обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата. Согласно данным Американской Коллегии Гастроэнтерологов (American сollege of Gastroenterology, ACG) и заключению Американского общества хирургов-колопроктологов (American Society of сolon and Rectal Surgeons, ASCRS), уровень доказательности эффективности данной группы препаратов - 1, однако, уровень доказательности практических рекомендаций варьирует: от категории А (по данным AGG), до категории В (по данным ASCRS).
 С учетом значительного вклада в регуляцию моторики ЖКТ микробиоты кишечника, способствующей формированию каловых масс и выработке различных метаболитов, в первую очередь, короткоцепочных жирных кислот (КЦЖК), возможно назначение препаратов с комплексным механизмом действия, - оказывающих нормализующее влияние как моторику ЖКТ, так и на состав и функции кишечной микробиоты (например, лактитола) [57, 58].
 • Пациентам с СРК с запором рекомендуется назначение контактных слабительных для лечения запоров [59].
 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств - 2).
 Комментарии. Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику. Согласно результатам проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у ольных хроническим запором на фоне приема бисакодила** увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю) [59].
 Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведенных с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории 2. Согласно данным ACG, уровень практических рекомендаций относится к категории В, по данным ASCRS - С, что, вероятно, связано с возможностью возникновения боли на фоне приема стимулирующих слабительных [60].
 Согласно рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (РГА), длительность курса лечения препаратами данной группы не должна превышать 10-14 дней.
 • Пациентам с СРК при отсутствии эффекта на фоне приема указанных выше слабительных препаратов рекомендуется назначение прукалоприда [34, 62].
 Уровень убедительности рекомендаций. с (уровень достоверности доказательств - 5).
 Комментарии. Прукалоприд одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров у женщин, в том числе и при обстипационном варианте СРК, когда слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов запора [32, 61].
 Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении. Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно мягкой степени выраженности (головная боль, тошнота, диарея, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. За исключением первого дня приема переносимость прукалоприда идентична плацебо [62].
 • Пациентам с СРК рекомендуется назначение тримебутина для уменьшения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула [63-66].
 Уровень убедительности рекомендаций. в (уровень достоверности доказательств - 2).
 Комментарии. Помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определенный симптом заболевания - абдоминальную боль, диарею или запор, в лечении пациентов СРК применяются также лекарственные средства, которые, с учетом механизма своего действия, способствуют как уменьшению боли в животе, так и нормализации частоты и консистенции стула.
 Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом применяются синтетические холиноблокаторы - эфиры с третичной аминогруппой, нормализующие двигательную активность кишечника, и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга [63].
 Препарат данной группы - тримебутин - безопасен при длительным применении, а также эффективен для лечения сочетанных функциональных заболеваний (в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК [64]. Уровень доказательности эффективности применения тримебутина соответствует 2 категории, уровень практических рекомендаций - категории В.
 Согласно результатам клинических исследований, схемы лечения, в которые был включен тримебутин, демонстрируют бóльшую эффективность по сравнению со схемами с назначением спазмолитиков в отношении уменьшения выраженности симптомов СРК и функциональной диспепсии (согласно Опроснику «7х7» [65]), за исключением запора и нарушения консистенции стула (твердый стул) - в отношении этих симптомов эффективность схем с тримебутином оказалась сравнимой с таковой в схемах с включением спазмолитиков [66].
 • Пациентам с СРК рекомендуется назначение Иберогаста для уменьшения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула [67-69].
 Уровень убедительности рекомендаций. с (уровень достоверности доказательств - 5).
 Комментарии. К препаратам комбинированного действия растительного происхождения относится Иберогаст, полученный путем спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая). Иберогаст является одним из наиболее изученных растительных лекарственных средств [67,68]. В экспериментальных и клинических исследованиях было установлено многоцелевое (мультитаргетное) действие Иберогаста, заключающееся в нормализации моторики различных отделов ЖКТ, снижении висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном действии [69]. Как свидетельствуют результаты плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, у пациентов СРК Иберогаста эффективно уменьшает выраженность симптомов заболевания (боль в животе, диарея, запоры. Частота нежелательных явлений по данным исследований более 46 000 пациентов не превышала 0,04% [67].
 При предположительном диагнозе функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, а также их сочетании Иберогаст может назначаться сразу, до получения результатов полного обследования, для уменьшения выраженности симптомов [62].
 • Пациентам с СРК рекомендуется назначение Колофорта для уменьшения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула [70-72].
 Уровень убедительности рекомендаций. с (уровень достоверности доказательств - 3).
 Комментарии. Данный препарат оказывает спазмолитическое, противовоспалительное и анксиолитическое действие. Эффективность препарата была доказана в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [70-72]. Курс лечения 1-3 месяца; при необходимости курс лечения можно продлить до 6 месяцев и/или повторить через 1-2 месяца. На фоне обострения заболевания возможно увеличение частоты приема до 4 раз в сутки на срок от до 14 дней. Препарат применяется как в виде монотерапии, так и в комбинации со спазмолитиками и другими лекарственными средствами.
 • Пациентам с СРК могут быть назначены препараты, нормализующие проницаемость слизисто-эпителиального барьера.
 Комментарии. В результате проведенных исследований были получены данные о повышении проницаемости слизисто-эпителиального барьера ЖКТ и существенной роли данных изменений в формировании симптомов у пациентов с СРК, что может в будущем послужить обоснованием для назначения препаратов, её нормализующих Пациентам с СРК рекомендуется назначение антидепрессантов для уменьшения боли в животе [73, 74].
 Уровень убедительности рекомендаций. A (уровень достоверности доказательств - 1).
 Комментарии. Патогенез СРК достаточно сложен для формулирования универсальной гипотезы, которая могла бы описать природу данного заболевания. В публикациях разных лет приводятся данные о нарушении центральных механизмов болевой чувствительности и регуляции моторики кишечника, сопутствующих психических и поведенческих расстройствах из групп расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств [75-79]. Стресс, психические травматические события прошлого часто оказываются значимыми факторами для развития СРК [73, 74].
 Описанные выше обстоятельства объясняют интерес к группе психофармакологических лекарственных препаратов, обладающих широким спектром фармакодинамических эффектов центрального и периферического свойства [77]. Психотропные препараты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также психолептики) применяются для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК [6], а также для уменьшения боли в животе [5].
 Согласно данным мета-анализа 12 рандомизированных контролируемых исследований (799 пациентов), проведенных с целью оценки эффективности антидепрессантов у пациентов, страдающих СРК, назначение препаратов данной группы приводит к уменьшению выраженности основных симптомов.
 При этом самочувствие пациентов, получавших неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, оказывалось достоверно лучшим, по сравнению с исходным уровнем, в то время как в группе лиц, получавших СИОЗС, отличия были не достоверными [73]. Сходные данные о низкой эффективности СИОЗС приводятся также в более ранних публикациях [74].
 Однако, согласно Римским критериям IV пересмотра, для уменьшения боли в животе могут назначаться такие антидепрессанты как пароксетин 10-40 мг в сутки; сертралин 25-100 мг в день; циталопрам 10-40 мг в сутки [5].
 Антидепрессанты рассматриваются как достаточно безопасные препараты при лечении СРК. При назначении неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов могут возникать такие побочные эффекты как сухость во рту, сонливость сердцебиение; при назначении СИОЗС - нарушение сна, головная боль, тошнота и тревога. При проведении плацебо-контролируемых исследований наличие побочных эффектов не приводило к достоверно более частой необходимости отмены антидепрессантов в сравнении с плацебо [73].
 • Пациентам с СРК рекомендуется назначение нейролептиков для уменьшения боли в животе [78, 80].
 Уровень убедительности рекомендаций. в (уровень достоверности доказательств - 3).
 Комментарии. На сегодняшний день, нейролептики (антипсихотики) в сравнении с антидепрессантами менее исследованы у больных СРК. Успешное применение некоторых антипсихотических препаратов для облегчения симптомов тревоги, депрессии, вегетативной дисфункции открывает перспективу назначения этой группы лекарственных препаратах при определённых формах СРК, когда клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов [78, 80]. Наряду с влиянием на коморбидные психические расстройства (у 81% больных СРК встречаются клинически значимые проявления тревожного и/или депрессивного расстройства [6]), психофармакологические препараты обладают эффектами, значимыми для патогенеза СРК. Например, блокада гистаминовых рецепторов 1 типа важна для облегчения болевой чувствительности [74]; ярко выраженная у некоторых психотропных препаратов (нейролептики, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность - для облегчения мышечного спазма [81]; способность взаимодействовать с различными подтипами периферических серотониновых рецепторов также может внести значимый вклад в облегчение симптомов СРК (изменение частоты стула) [77].

3,4 Иное лечение.

 При оценке психотерапевтических методик оказалось, что успешными оказались когнитивная поведенческая терапия (NNT=3), гипнотерапия (NNT=4), мультикомпонентная психотерапия (NNT=4), при проведении методики по телефону - NNT=5, динамическая психотерапия (NNT=3,5).
 Не было достигнуто достоверного улучшения в самочувствии пациентов при проведении релаксационной терапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, бихевиоральной психотерапии, проводимой онлайн, психотерапии, направленной на управление факторами стресса, медитативных психотерапевтических практик.
 Однако, в целом, доказательная база эффективности и наличия побочных эффектов данных методик - недостаточна [39].

 Специфические меры реабилитации пациентов с СРК отсутствуют. Являясь хроническим заболеванием, ассоциированным с рядом эмоциональных нарушений, в большинстве случаев, при длительном течении СРК целесообразно психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний, первичное [65]. Согласно систематическому обзору, эффективными при СРК являются когнитивная поведенческая терапия [67-69], гипнотерапия [70] и психологическая поддержка [71-73].

 Специфических мер профилактики СРК не существует. Являясь доброкачественным заболеванием, не повышающим риск органических заболеваний ЖКТ, СРК не требует дополнительного планового диспансерного наблюдения и контрольных обследований. Решение о повторном обследовании принимается индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь, симптомов тревоги, а также при резистентном к терапии течении заболевания.

 Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21,11,2011 № 323-ФЗ (ред. от 47 25,05,2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания помощи по профилям «гастроэнтерология», «колопроктология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гастроэнтерологом, врачом-колопроктологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующие виды медицинской деятельности. При подозрении или выявлении у пациента СРК врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организации должна быть проведена не позднее 30 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), организуют выполнение диагностических исследований, необходимых для установления диагноза. В случае невозможности выполнения диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, а также при наличии показаний для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, пациент направляется лечащим врачом в гастроэнтерологическое отделение, колопроктологическое отделение или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология». Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение) направляет пациента в медицинские организации, имеющие для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в своем составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи) и оказания специализированной медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной медицинской помощи определяется по решению комиссии по отбору пациентов для госпитализации. Срок не должен превышать 30 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию. Специализированная медицинская помощь при СРК оказывается врачами-гастроэнтерологами, врачами-колопроктологами в медицинских организациях, имеющих в своем составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение СРК, а также медицинскую реабилитацию. Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь при СРК, определяются консилиумом врачей-гастроэнтерологов и/или врачей-колопроктологов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является: 1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара; 2) наличие показаний к специализированному лечению СРК, требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара. Показанием к выписке пациента из медицинской организации является: 1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение СРК при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

 Имеющиеся данные о прогнозе течения СРК неоднозначны. Согласно наиболее масштабному исследованию, у большинства пациентов с СРК симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются [75]. Вероятность купирования симптомов СРК при наблюдении в течение 12-20 месяцев составляет 38%. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревожность по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций в результате СРК, длительный анамнез СРК, хронический стресс, а также наличие сопутствующих психиатрических заболеваний.

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнена илеоколоноскопия (да/нет)	2	В
2.	Назначены спазмолитики (да/нет)	1	А
3.	При СРК с преобладанием диареи назначены лоперамид, и/или смектит диоктаэдрический, и/или рифаксимин, и/или противодиарейных препаратов биологического происхождения, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры или биологически активных добавок к пище (БАД)	1-2	А-В
4.	В случае СРК с преобладанием запора назначены слабительные и/или прукалоприд	1	А

 Область применения рекомендаций.
 Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля, а также в рамках Порядка оказания медицинской помощи лицам с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

 • El Serag HB, Olden K, вjorkman D, El Serag HB, Olden K, and вjorkman D. Health-related quality of life among persons with irritable bowel syndrome: a systematic review, Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2002, 16(6):1171-1185.
 • Akehurst RL, вrazier JE, Mathers N, O Keefe с, Kaltenthaler E, Morgan A, Platts M, and Walters SJ. Health-related quality of life and cost impact of irritable bowel syndrome in a UK primary care setting, Pharmacoeconomics, 2002, 20(7):455-462.
 • Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. Сочетание синдрома функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2011, № 4. С. 75-81.
 • Yarandi SS, сhristie J. Functional Dyspepsia in Review: Pathophysiology and сhallenges in the Diagnosis and Management due to сoexisting Gastroesophageal Reflux Disease and Irritable вowel Syndrome. Gastroenterol Res Pract., 2013.
 • вrian E. Lacy, Fermín Mearin, Lin сhang, William D. сhey, Anthony J. Lembo, Magnus Simren,Robin Spiller. вowel disorders. Gastroenterology 2016;150:1393-1407.
 • с.K. Nagasako, Garcia Montes с, Silva Lorena SL, Mesquita MA. Irritable bowel syndrome subtypes: сlinical and psychological features, body mass index and comorbidities. RevEspEnfermDig.2016 Feb;108(2):59-64.
 • сho HS, Park JM, Lim сH, сho YK, Lee IS, Kim SW, сhoi MG, сhung IS, сhung YK. Anxiety, depression and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. GutLiver., 2011 Mar;5(1):29-36.
 • сorsetti M, Whorwell PJ. Managing irritable bowel syndrome in primary care. Practitioner. 2015 Jun;259 (1783):21-4, 2-3.
 • вharadwaj S, вarber MD, Graff LA, Shen в. Symptomatology of irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease during the menstrual cycle. Gastroenterol Rep (Oxf). 2015 Aug;3(3):185-93.
 • Issa в, Morris J, Whorwell PJ Abdominal distension in health and irritable bowel syndrome: The effect of bladder filling. NeurogastroenterolMotil. 2018 Nov;30(11).
 • «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» Руководство для практикующих врачей. под общей ред. В.Т. Ивашкина. Москва. ИздательствоЛитерра» 2003 год, стр. 523-524.
 • сash вD, Schoenfeld P, сhey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002; 97(11):2812-2819.
 • Menees ST, Kurlander J, Goel A, et al. Meta-analysis of the utility of common serum and fecal biomarkers in adults with IBS. Gastroenterology 2014;146 (Suppl):S194.
 • Menees SB, Powell с, Kurlander J, et al. A Meta-Analysis of the Utility of с-Reactive Protein, Erythrocyte Sedimentation Rate, Fecal сalprotectin and Fecal Lactoferrin to Exclude Inflammatory вowel Disease in Adults With IBS. Am J Gastroenterol 2015; 110(3):444-454.
 • Irvine AJ, сhey WD, Ford AC. Screening for сeliac Disease in Irritable вowel Syndrome: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Am J Gastroenterol2016; 112(1):65-76.
 • Koh SJ, Lee DH, Lee SH, et al. Incidence and Risk Factors of Irritable вowel Syndrome in сommunity Subjects with сulture-proven вacterial Gastroenteritis. Korean J Gastroenterol2012; 60(1):13-18.
 • Longstreth GF, сhen Q, Wong с, Yao JF. Increased Systemic Antibiotic Use and сlostridium difficile Infection Among Outpatients With Irritable вowel Syndrome. сlin Gastroenterol Hepatol2018;16(6):974-976.
 • Ford AC, Spiegel вR, Talley NJ, Moayyedi P. Small Intestinal вacterial Overgrowth in Irritable вowel Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis. сlin Gastroenterol Hepatol 2009;7(12):1279-1286.
 • Кучумова С.Ю. Патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2016 г.
 • de вortoli N, Tolone S, Frazzoni M, et al. Gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: common overlapping gastrointestinal disorders. Ann Gastroenterol 2018;31(6):639-648.
 • сhey WD, Nojkov в, Rubenstein JH, et al. The Yield of сolonoscopy in Patients With Non-Constipated Irritable вowel Syndrome: Results From a Prospective, сontrolled US Trial. Am J Gastroenterol 2010:105(4);859-865.
 • Patel P, вercik P, Morgan DG, et al. Prevalence of organic disease at colonoscopy in patients with symptoms compatible with irritable bowel syndrome: cross-sectional survey. Scand J Gastroenterol 2015;50(7):816-823.
 • Jian-Feng Yang, Mark Fox, Hua сhu, Xia Zheng, Yan-Qin Long, Daniel Pohl, Michael Fried, Ning Dai. Four-sample lactose hydrogen breath test for diagnosis of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome patients with diarrhea. World J Gastroenterol. 2015 Jun 28; 21(24): 7563-7570.
 • Leeds JS, Hopper AD, Sidhu R, Simmonette A, Azadbakht N, Hoggard N, Morley S, Sanders DS. Some patients with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency. сlin Gastroenterol Hepatol. 2010 May;8(5):433-8.
 • Guagnozzi D, Arias Á, Lucendo AJ. Systematic review with meta-analysis: diagnostic overlap of microscopic colitis and functional bowel disorders. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb 24.
 • Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Галимова С.Ф., Юрманова Е.Н. Микроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006, Т.16, № 6, С. 56-60.
 • сhachu KA, Osterman MT. How to Diagnose and Treat IBD Mimics in the Refractory IBD Patient Who Does Not Have IBD. Inflamm вowel Dis. 2016 May;22(5):1262-74.
 • Longstreth GF, Tieu RS. сlinically Diagnosed Acute Diverticulitis in Outpatients: Misdiagnosis in Patients with Irritable вowel Syndrome. Dig Dis Sci. 2016 Feb;61(2):578-88.
 • сuomo R, вarbara G, Andreozzi P et.al. Symptom patterns can distinguish diverticular disease from irritable bowel syndrome. Eur J сlin Invest. 2013 Nov;43(11):1147-55.
 • Wu сY, сhang WP, сhang YH, Li сP, сhuang сM. The risk of irritable bowel syndrome in patients with endometriosis during a 5-year follow-up: a nationwide population-based cohort study. Int J сolorectal Dis. 2015 Jul;30(7):907-12.
 • Mathur R, Ko A, Hwang LJ, Low K, Azziz R, Pimentel M. Polycystic ovary syndrome is associated with an increased prevalence of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci. 2010 Apr;55(4):1085-9.
 • Layer P., Andresen V., Pehl с., et al. Guideline Irritable вowel Syndrome: Definition, Pathophysiology, Diagnosis and Therapy. Joint Guideline of the German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) and the German Society for Neurogastroenterology and Motility (DGNM). Z Gastroenterol 2011; 49:237-93.
 • Moayyedi P, Quigley EM, Lacy вE, et al. The effect of dietary intervention on irritable bowel syndrome: a systematic review. сlin Transl Gastroenterol 2015:e107.
 • Usai-Satta P, вellini M, Lai M, Oppia F, сabras F. Therapeutic Approach for Irritable вowel Syndrome: Old and New Strategies. сurr сlin Pharmacol. 2018;13(3):164-172;
 • Danilo Paduano,, Arianna сingolani, Elisabetta Tanda and Paolo Usai. Effect of Three Diets (Low-FODMAP, Gluten-free andBalanced) on Irritable вowel Syndrome Symptoms and Health-Related Quality of Life. Nutrients 2019, 11, 1566.
 • Johannesson E, Ringström G, Abrahamsson H, Sadik R. Intervention to increase physical activity in irritable bowel syndrome shows long-term positive effects. World J Gastroenterol. 2015 Jan 14;21(2):600-8.
 • Tuck сJ, Taylor KM, Gibson PR, et al. Increasing symptoms in irritable bowel symptoms with ingestion of galacto-oligosaccharides are mitigated by α-galactosidase treatment. Am J Gastroenterol 2018 Jan;113(1):124-134.
 • Ruepert et al. вulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. The сochrane сollaboration The сochrane Library 2013, Issue 3.
 • Ford AC, Moayyedi P, Lacy вE, et.al. American сollege of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014 Aug;109 Suppl 1:S2-26.
 • Hou X, сhen S, Zhang Y, Sha W, Yu X, Elsawah H. et al. Quality of life in patients with Irritable вowel Syndrome (IBS), assessed using the IBS-Quality of Life (IBS-QOL) measure after 4 and 8 weeks of treatment with mebeverine hydrochloride or pinaverium bromide: results of an international prospective observational cohort study in Poland, Egypt, Mexico and сhina. сlin Drug Investig. 2014;34(11):783-93.
 • вoisson J, сoudert Ph, Dupuis J, Laverdant сh, Toulet J Tolerance de la mebeverine a long terme. Act Ther 1987;16(4):289-92.
 • Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Сравнительная оценка американских, немецких, французских и российских рекомендаций по ведению больных с синдромом раздраженного кишечника. РЖГГК он-лайн - www.gastro-j.ru.
 • Jailwala J, Imperiale TF, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2000 Jul 18;133(2):136-47.
 • сhang F.Y., Lu с.L., сhen с.Y., Luo J.C. Efficacy of dioctahedral smectite in treating patients of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 22 (12). P. 2266-72.
 • Menees SB, Maneerattannaporn M, Kim HM, сhey WD. The efficacy and safety of rifaximin for the irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol.2012 Jan;107(1):28-35.
 • В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина, А. А. Шептулин, О. С. Шифрин, Е. А. Полуэктова, С. Ю. Кучумова. Сравнительная эффективность композиции вifidobacterium bifidum, вifidobacterium longum, вifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii в лечении больных с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника. РЖГГК. 2015. Т.25. №2. С.10.
 • В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина, А. А. Шептулин, О. С. Шифрин, Е. А. Полуэктова, С. Ю. Кучумова. Сравнительная эффективность композиции вifidobacterium bifidum, вifidobacterium longum, вifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus и прукалоприда в лечении больных с обстипационным вариантом синдрома раздраженного кишечника. РЖГГК. 2015. Т.25. №3. С.21-32.
 • Ivashkin V., Drapkina O., Poluektova Ye., Kuchumova S., Sheptulin A., Shifrin O. The Effect of a Multi-strain Probiotic on the Symptoms and Small Intestinal вacterial Overgrowth in сonstipation-predominant Irritable вowel Syndrome: A Randomized, Simple-blind, Placebo-controlled Trial. American Journal of сlinical Medicine Research, 2015, Vol. 3, № 2, 18-23.
 • Guarner F, Sanders MH (2017) Probiotics and prebiotics. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines.
 • Ford AC, Quigley EMM, Lacy вE, et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109:1547-1561.
 • Tiequn в, Guanqun с, Shuo Z. Therapeutic effects of Lactobacillus in treating irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Intern Med. 2015;54(3):243-9.
 • DraganaSkokovic-Sunjic сlinical Guide to PROBIOTIC SUPPLEMENTS AVAILABLE IN сANADA: 2015 Еdition. Indications, Dosage Forms, and сlinical Evidence to Date. T.
 • Steer T., сarpenter H., Tuohy K., Gibson G.R. Perspectives on the role of the human gut microbiota and its modulation by pro- and prebiotics // Nutrition Research Reviews. 2000. Vol. 13. P. 229-54.
 • Urbanska p.m, вhathena J., Martoni с., Prakash S. Estimation of the potential antitumor activity of microencapsulated Lactobacillus acidophilus yogurt formulation in the attenuation of tumorigenesis in Apc (Min/+) mice // Dig. Dis. Sci. 2009. Vol. 54. P. 264-73.
 • Schindlbeck NE, Müller-Lissner SA. Dietary fiber. Indigestible dietary plant constituents and colon function. Med Monatsschr Pharm. 1988 Oct;11(10):331-6.
 • Tack J, Müller-Lissner S et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation - a European perspective. NeurogastroenterolMotil.2011 Aug;23(8):697-710.
 • Ивашкин В.Т., Алексеенко С.А., Колесова Т.А., Корочанская Н.В., Полуэктова Е.А., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Трухманов А.С., Хлынов И.Б., Шептулин А.А., Шифрин О.С. Резолюция Экспертного совета, посвященного проблемам диагностики и лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. РЖГГК. 2016. Т.26. №4. С.109-110.
 • Miller LE, Tennilä J, Ouwehand AC, et al. Efficacy and tolerance of lactitol supplementation for adult constipation: a systematic review and meta-analysis. сlin Exp Gastroenterol 2014 Jul 12;7:241-8.
 • Mueller-Lissner S, Kamm MA et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlledtrial of sodium picosulfate in patients with chronic constipation // Am J Gastroenterol. 2010 Apr;105(4);897-903.
 • вengtsson M, Ohlsson в. Psychological well-being and symptoms in women with chronic constipation treated with sodium picosulphate. Gastroenterol Nurs. 2005 Jan-Feb;28(1):3-12.
 • А.А. Шептулин. Прукалоприд в лечении хронических запоров функциональной природы. РЖГГиК - 2012. Т. 22 - №1. С.9-13.
 • Muhammad S Sajid, Madhu Hebbar, Mirza K вaig, Andy Li, ZinuPhilipose. Use of Prucalopride for сhronic сonstipation: A Systematic Review and Meta-analysis of Published Randomized, сontrolled Trials J NeurogastroenterolMotil. 2016 Apr 29.
 • Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results // J Int Med Res.1997 Sep-Oct;25(5):225-46.
 • Zhong YQ et al. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea-dominant irritable bowel syndromе // ZhonghuaNeiKeZaZhi.2007 Nov;46(11):899-902.
 • В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Е.А. Полуэктова, Д.В. Рейхарт, А.В. Белостоцкий, А.А. Дроздова, В.С. Арнаутов. Возможности применения Опросника «7×7» (7 симптомов за 7 дней) для оценки динамики симптомов функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. РЖГГК. 2016. Т.26. №3. С.24.
 • В.Т. Ивашкин, Е.А. Полуэктова, Д.В. Рейхарт, А.А. Шептулин, О.С. Ляшенко, А.Г. Бениашвили, А.В. Белостоцкий. Эффективность наиболее часто назначаемых групп препаратов у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (синдромом функциональной диспепсии и синдромом раздраженного кишечника) (Результаты наблюдательного исследования). РЖГГК. 2016. Т.26. №4. С.7-14.
 • Ottillinger в, Storr M, Malfertheiner P, Allescher HD. STW 5 (Iberogast®)--a safe and effective standard in the treatment of functional gastrointestinal disorders. Wien Med Wochenschr. 2013 Feb;163(3-4):65-72.
 • Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Эффективность применения растительного препарата STW 5 в многоцелевой терапии функциональной диспепсии. РЖГГК. 2015. Т.25. №5. С.101-106.
 • Ивашкин В. Т., Маев И. В., Шептулин А. А. и соавт. Резолюция Экспертного совета «Как улучшить результаты лечения больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника». Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2016, №2, С. 101-104.
 • Авалуева Е.Б., Адашева Т.В., Бабаева А.Р., Бурдина Е.Г., Киреева Н.В., Ленская Л.Г., Осадчук М.А., Пахомова И.Г., Попова Л.И., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Шварц Ю.Г., Мысливец А.А., Андрианова Е.Н. Эффективность и безопасность применения Колофорта при синдроме раздраженного кишечника: итоги многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования. Гастроэнтерология, 2014; 1:36-43.
 • Маев И.В., Самсонов А.А., Яшина А.В., Казюлин А.Н., Шестаков В.А. Клиническая эффективность и безопасность схем лечения синдрома раздраженного кишечника (результаты сравнительного исследования). сonsiliummedicum, 2016; 8(18):19-26.
 • Ivashkin VT, Poluektova EA, Glazunov AB, Putilovskiy MA, Epstein OI. Pathogenetic approach to the treatment of functional disorders of the gastrointestinal tract and their intersection: results of the Russian observation retrospective program сOMFORT. вMC. Gastoenterology (2020) 20:2.
 • Xie с, Tang Y, Wang Y, Yu T, Wang Y, Jiang L, Lin L. Efficacy and Safety of Antidepressants for the Treatment of Irritable вowel Syndrome: A Meta-Analysis. PLoSOne. 2015 Aug 7;10(8):e0127815.eCollection 2015.
 • A.W. вundeff, Woodis сB. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for the Treatment of Irritable вowel Syndrome. The Annals of pharmacotherapy. 2014;48(6):777-84.
 • Osler W. The principles and practice of medicine: designed for the use of practitioners and students of medicine (1892), New York: D Appleton and company.
 • сreed F. Relationship between IBS and psychiatric disorder // Irritable bowel syndrome(Ed. M. сamilleri, R. с. Spiller), 2002. - p.45-54.
 • Dekel R, Drossman DA, Sperber AD. The use of psychotropic drugs in irritable bowel syndrome. Expert OpinInvestig Drugs. 2013 Mar;22(3):329-39.
 • сonstanzeHausteiner-Wiehle, Peter Henningsen. Irritable bowel syndrome: Relations with functional, mental, and somatoform disorders. World J Gastroenterol. 2014 May 28; 20(20): 6024-6030.
 • Greenwood-Van Meerveld в, Moloney RD, Johnson AC, Vicario M. Mechanisms of stress-induced visceral pain: implications in irritable bowel syndrome. J Neuroendocrinol. 2016 Jan 8.
 • Pae сU, Lee SJ, Han с, Patkar AA, Masand PS. Atypical antipsychotics as a possible treatment option for irritable bowel syndrome. ExpertOpinInvestigDrugs. 2013 May;22(5):565-72.
 • Annaházi A, Róka R, Rosztóczy A, Wittmann T. Role of antispasmodics in the treatment of irritable bowel syndrome . World J Gastroenterol. 2014 May 28;20(20):6031-43.

Приложение А1.

Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций.
 1, Состав Рабочей группы.

№	Ф.И.О.	Ученая степень	Ученое звание	Профессиональная ассоциация
1	Ивашкин Владимир Трофимович	Д.м.н.	Профессор, Академик РАН	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
2	Шелыгин Юрий Анатольевич	Д.м.н.	Профессор, Академик РАН	Ассоциация колопроктологов России
3	Баранская Елена Константиновна	Д.м.н.	Профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
4	Ачкасов Сергей Иванович	Д.м.н.	профессор	Ассоциация колопроктологов России
5	Белоус София Сергеевна			Ассоциация колопроктологов России
6	Белоусова Елена Александровна	Д.м.н.	Профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
7	Бениашвили Аллан Герович	м.н.	-	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
8	Васильев Сергей Васильевич	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
9	Григорьев Евгений Георгиевич	Д.м.н.	Профессор, член-корр. РАН	Ассоциация колопроктологов России
10	Костенко Николай Владимирович	Д.м.н.	Профессор	Ассоциация колопроктологов России
11	Москалев Алексей Игоревич	м.н.		Ассоциация колопроктологов России
12	Кашников Владимир Николаевич	Д.м.н.		Ассоциация колопроктологов России
13	Лоранская Ирина Дмитриевна	Д.м.н.	Профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
14	Ляшенко Ольга Сергеевна		-	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
15	Полуэктова Елена Александровна	Д.м.н.	Профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
16	Румянцев Виталий Григорьевич	Д.м.н.	Профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
17	Тимербулатов Виль Мамилович	Д.м.н.	Профессор, член-корр. РАН	Российское общество хирургов
18	Чашкова Елена Юрьевна	м.н.		Ассоциация колопроктологов России
19	Шапина Марина Владимировна	м.н.		Ассоциация колопроктологов России
20	Шептулин Аркадий Александрович	Д.м.н.	Профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
21	Шифрин Олег Самуилович	Д.м.н.	Профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
22	Зольникова Оксана Юрьевна	Д.м.н.	доцент	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
23	Барановский Андрей Юрьевич	Д.м.н.	профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
24	Корочанская Наталья Всеволодовна	Д.м.н.	профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
25	Маммаев Сулейман Нуратдинович	Д.м.н.	профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
26	Алексеева Ольга Поликарповна	Д.м.н.	профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
27	Хлынов Игорь Борисович	Д.м.н.	доцент	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
28	Цуканов Владислав Владимирович	Д.м.н.	профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация
29	Алексеенко Сергей Алексеевич	Д.м.н.	профессор	Российская гастроэнтерологическая ассоциация

 Ни у одного из членов рабочей группы нет конфликтов интересов.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.
 Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
 1. Врачи терапевты.
 2. Врачи общей практики (семейные врачи).
 3. Гастроэнтерологи.
 4. Колопроктологи.
 5. Организаторы здравоохранения.
 6. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы).
 Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по ключевым вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.
 Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств).

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

 Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

 Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УРР) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

УРР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

 Порядок обновления клинических рекомендаций.
 Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР (клинических рекомендации) но не чаще 1 раз в 6 месяцев.

Приложение А3.

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата.
 Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №906н от 12 ноября 2012 г).

Приложение В.

Информация для пациента.
 Синдром раздраженного кишечника (СРК) - очень распространенное функциональное заболевание кишечника. Термин «функциональное» указывает на то, что ваши симптомы связаны с изменением работы (функции) кишечника, а не с анатомическими изменениями, воспалением, появлением опухолевых клеток Диагноз данного заболевания окончательно устанавливают после исключения наиболее вероятных органических заболеваний. Наличие у вас СРК не повышает вероятность заболеть раком, болезнью Крона и другими серьезными заболеваниями. Лечение СРК почти всегда проводится длительно и требует комбинации нескольких лекарственных препаратов, поскольку по отдельности они не всегда оказывают достаточный эффект. Помимо лекарственных препаратов (спазмолитиков, пробиотиков, препаратов пищевых волокон), чрезвычайно эффективны методы психотерапевтического воздействия и даже такие общие мероприятия, как йога, медитация и регулярные занятия физической культурой. Больных СРК нередко одновременно беспокоят несколько видов симптомов (не только боль в животе, но и запор, диарея, вздутие живота, боли в суставах, общее недомогание). Однако при общении с врачом постарайтесь выделить главное проявление СРК, которое в наибольшей степени влияет на вашу трудоспособность, самочувствие, возможность общения. Следует сосредоточить лекарственное лечение и психотерапию именно на этом основном проявлении СРК.

Приложение Г1-ГN.

Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.
 Бристольская шкала форм кала.

Тип 1	отдельные твердые комочки кала (стул в виде «орешков»)
Тип 2	кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми комочками
Тип 3	кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками
Тип 4	кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки с гладкой поверхностью и мягкой консистенцией
Тип 5	кал в виде шариков с ровными краями, легко эвакуируется
Тип 6	кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции
Тип 7	водянистый или жидкий стул без твердых комочков

 2021.

• Irritable bowel syndrome
• Intestinal colic in newborns
• Irritable bowel syndrome in children
• Paraproctitis
• Intestinal diverticula
• Diverticula of the sigmoid colon
• Diverticulitis
• Diverticular disease of the large intestine

• Стандарт специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (с диареей)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (без диареи)