Navel fistula

 Фистула пупка. Это незаращение мочевого или желточного протока, при котором у ребенка имеется аномальное сообщение между мочевым пузырем или кишечником и пупочным кольцом. Точные причины врожденных аномалий не установлены. Заболевание проявляется мокнутием и воспалением пупочной ранки, выделением мочи или тонкокишечного содержимого. Для диагностики свищей используют зондирование, контрастную рентгенографию и УЗИ органов брюшной полости, комплекс лабораторных исследований. В большинстве случаев заболевания требуется хирургическая коррекция в детском возрасте, при неполных свищах возможно предварительное консервативное лечение.

 Точных статистических данных о распространенности пупочных свищей нет, что связано с трудностью выявления незавершенных форм заболевания и отсутствием четких диагностических критериев. Половых и расовых различий в заболеваемости не установлено. В практической неонатологии специалисты редко сталкиваются с такими аномалиями развития, а омфалит считается наиболее частым вариантом поражения пупка у новорожденных. Однако свищи не утратили своей актуальности в современной медицине и требуют совершенствования методов хирургической коррекции.

 Этиологическая структура пупочных свищей на сегодняшний день остается неизвестной. Предполагается, что заболевание связано с воздействием тератогенных факторов во втором триместре беременности. К этим факторам относятся:
 • вредные материнские привычки;
 • плохая экология;
 • наличие патологии беременности и экстрагенитальных заболеваний у матери.
 Непроходимость желточного протока чаще встречается у недоношенных детей, связанная с врожденными пороками развития других внутренних органов.

 На эмбриональной стадии развития у ребенка имеется два протока - мочевой и желточный, которые располагаются в пуповине. Мочевыводящие пути сообщаются с амниотической жидкостью из мочевого пузыря и обычно начинаются на 5-6-й неделе жизни. месяцев беременности, но могут оставаться открытыми при рождении. Желточный проток выполняет трофическую функцию, так как соединяет желточный мешок и кишечник. Зарастает в возрасте 3-5 месяцев.
 Под влиянием различных тератогенных факторов нарушаются процессы внутриутробного развития, вследствие чего возможна неполная или отсроченная облитерация одного из протоков. При развитии пупочного свища проток закрывается не на всем протяжении или только с дистального края. От этого зависит форма заболевания, клиническая картина и тяжесть состояния ребенка.
 Свищ пупка.

 В детской хирургии большое значение имеет разделение свищей на две группы с учетом особенностей их строения. Своевременное определение вида аномалии помогает выбрать правильную тактику лечения для устранения всех анатомо-функциональных нарушений. Возможны следующие варианты пупочных свищей:
 • Неполный свищ. Образуется, когда небольшой участок мочевого или желточного протока не закрыт, имеет длину 1-2 см и заканчивается слепо. Считается более благоприятным и легко поддающимся лечению вариантом врожденного дефекта.
 • Полный свищ. Образуется при отсутствии облитерации желточного или мочевого протока (урахуса) на всем его протяжении, поэтому обязательно имеет связь с полыми органами брюшной полости. Встречается значительно реже, чем предыдущая клиническая форма.

 Заболевание проявляется в первые сутки после рождения или сразу после отпадения пуповины. Основным признаком свища является мокнутие пупка - постоянное выделение небольшого количества слизи и незаживление пупочной ранки. Интенсивность симптомов определяется анатомическим вариантом аномалии. Неполные свищи имеют скудные клинические проявления, поэтому в первые несколько недель жизни малыша могут протекать под видом омфалита.
 При полном свище желточного протока из пупочной ранки выделяется зеленоватое содержимое тонкой кишки новорожденного. Учитывая размеры свищевого отверстия, количество отделяемого колеблется от нескольких капель до нескольких миллилитров и более. При осмотре пупка можно обнаружить ярко-красную слизистую оболочку диаметром 0,5-1 представляющую собой участок кишечной стенки.
 При операции пузырного свища в послеродовом периоде после отпадения пуповины наблюдается постоянное подтекание мочи. Жидкость выделяется каплями, при усилии и волнении малыша она начинает течь тонкой струйкой. Кожа вокруг выходного отверстия протока постоянно воспалена и отечна, со временем наблюдается ее отек из-за действия кислой среды мочи.
 Ассоциированные симптомы: Деформация. Деформация пупка.

 Свищам нередко сопутствует омфалит - бактериальное воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки вокруг пупочного кольца. При этом покраснение и отек тканей вблизи свищевого хода нарастают, сосуды передней брюшной стенки расширяются и становятся доступными для пальпации. Общее состояние ребенка ухудшается, появляется вялость, частые срыгивания, отказ от еды. Гнойный омфалит является фактором риска неонатального сепсиса.
 При толстокишечных свищах наблюдаются значительные потери белка, воды и электролитов. У грудных детей нарушаются процессы переваривания грудного молока, что способствует замедлению набора массы тела, ухудшению физического развития. Серьезные осложнения полного пупочного свища включают выпадение и выворот петли кишки, инвагинацию подвздошной кишки. При пузырно-пупочном свище существует риск инфицирования извне с развитием цистита, пиелонефрита.

 Первичный осмотр новорожденных с подозрением на пупочный свищ проводит врач-неонатолог, при необходимости в осмотр включается детский хирург. Обнаружение воспаления и патологического отделяемого из пупочной ранки служит показанием к проведению расширенной инструментальной диагностики. Для подтверждения диагноза врожденной аномалии используют следующие методы исследования:
 • Зондирование свища. При неполном свище луковичный зонд можно ввести через пупочное отверстие на глубину 1-2 после чего он упирается в упругое препятствие. Проникновение инструмента глубоко в брюшную полость свидетельствует о формировании полного свища. Для уточнения диагноза проводят фистулографию с безопасным контрастным веществом.
 • УЗИ органов брюшной полости. Свищ представляет собой гипоэхогенный тяж длиной несколько сантиметров, который простирается кзади от пупка вдоль передней брюшной стенки. Ультразвуковое исследование также позволяет выявить сопутствующие отклонения в органах пищеварения.
 • Рентгенограмма брюшной полости. Для получения дополнительной диагностической информации назначают лучевую диагностику с использованием контрастного вещества, обнаруженного в свищевых ходах. Исследование показано при подозрении на полный свищ.
 • Лабораторные тесты. Для оценки общего состояния ребенка назначают общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением острофазовых показателей. При наличии гнойного секрета проводят посев на питательную среду для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

 Дифференциальный диагноз неполных свищей проводят с катаральным и гнойным омфалитом. При осмотре новорожденного необходимо исключить другие варианты аномалий пупочной области:
 • дивертикул Меккеля;
 • дивертикулы мочевого пузыря;
 • урахальные кисты.
 Необходимо учитывать возможность одновременного существования дивертикула Меккеля и неполного свища пупка, соединенных фиброзным тяжем.
 Хирургическое иссечение пупочного свища.

 Абсолютными показаниями к операции являются полные свищи мочевого пузыря или желточного протока, неполные свищи после неэффективности консервативной терапии. Задачей детских хирургов является полное иссечение патологического образования, ушивание дефектов тонкой кишки или стенки мочевого пузыря. На современном этапе развития хирургии все большую популярность набирают малотравматичные лапароскопические методы хирургии.
 Медикаментозное лечение является методом выбора при неполных свищах. Для ликвидации воспаления и предупреждения вторичных бактериальных осложнений проводят ежедневную обработку наружного отверстия свища антисептиками. Чтобы избежать натирания и плача пупка, для новорожденного используют специальные пеленки с вырезом, открывающим пупочную ранку. При благоприятных условиях отмена занимает несколько месяцев.
 Консервативное лечение показано детям в послеоперационном периоде для ускорения реабилитационного периода. Для этого проводят регулярную обработку послеоперационных швов и гигиену области пупка. Родителям необходимо по возможности содержать пупочную ранку в чистоте, чтобы избежать ее загрязнения мочой и фекалиями. С учетом состояния ребенка осуществляется естественное грудное вскармливание или используется сцеженное молоко (молочная смесь).

 При своевременной диагностике свища пупка и оперативном лечении удается полностью устранить анатомическую аномалию. У ребенка восстанавливаются функции органов пищеварения и мочевыделительной системы, дальнейшее развитие происходит с возрастом. К профилактическим мероприятиям относятся рациональное ведение беременности, исключение тератогенного воздействия на плод и комплексная профилактика преждевременных родов.

 1. Детская хирургия: национальное руководство/ под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. 2009.
 2. Заболевания кожи и подкожной клетчатки в периоде новорожденности/ Логинова И. А. 2010.
 3. Полный свищ пупка, осложненная флегмонозным омфалитом, у ребенка 8 месяцев/ Боднар Б.М., Микитинський Є.М. Клиническая анатомия и оперативная хирургия. Т. 12, N2. 2013.
 4. Early diagnosis and treatment of children weeping navel/ Matyakub, сhuliev, et al. International scientific review. №2 (33). 2017.