Панкреатобластома

 Панкреатобластома. Это редчайшая злокачественная экзокринная опухоль поджелудочной железы, встречающаяся преимущественно в детском возрасте. Симптомы включают боль в эпигастрии, увеличение и вздутие живота, отсутствие аппетита, рвоту, диарею, потерю массы тела, желтуху. Новообразование удается диагностировать по результатам сонографии, МРТ брюшной полости, ПЭТ-КТ, тонкоигольной либо операционной биопсии, исследования опухолевых маркеров. Лечение комбинированное: резекция поджелудочной железы, полихимиотерапия, лучевая терапия.

 Панкреатобластома относится к эпителиальным опухолям эмбрионального типа. Новообразование чаще диагностируется у детей в возрасте до 10-15 лет, только в 10% случаев выявляется у взрослых. Термин «панкреатобластома» был введен в 1977 г., до этого времени в литературе употреблялось название «детская/ювенильная карцинома поджелудочной железы». На долю неоплазии приходится менее 1% всех опухолей ПЖ, частота заболеваемости в Европе составляет 1 случай на 1 млн. населения. Наблюдается незначительное преобладание пациентов мужского пола, в этническом плане чаще болеют представители монголоидной расы.

 Предполагается, что эмбриональная опухоль развивается из плюрипотентных стволовых клеток фетальной поджелудочной железы на 7-8 неделе внутриутробного развития. Большинство панкреатобластом возникают спорадически. У больных обнаруживаются аллельные делеции в области хромосомы 11p15, а также нарушения в сигнальном пути Wnt/β-катенин, регулирующем клеточную дифференцировку, пролиферацию и апоптоз.
 В некоторых наблюдениях отмечена связь неоплазии с наследственными факторами. В пользу генетической детерминации панкреатобластомы свидетельствует ее частая ассоциация с семейным аденоматозным полипозом толстой кишки, синдромом Беквита-Видеманна, а также другими эмбриональными неоплазиями (в частности, гепатобластомой).
 Панкреатобластома может возникнуть в любой части органа, но обычно поражает головку поджелудочной железы. Макроскопически - это крупное, нередко инкапсулированное образование, диаметром 2-20 см (описан случай панкреатобластомы размером >25 см и массой >2,5 кг). Небольшие опухоли имеют солидную структуру, по мере роста в них появляются псевдокисты, очаги кальцификации, кровоизлияний и некроза.
 При гистологическом исследовании определяется смешанное строение с несколькими линиями дифференцировки: обнаруживаются скопления плоскоклеточного эпителия, ацинарных, реже ⎼ эндокринных клеток. Большинство панкретобластом экспрессируют высокие уровни опухолевого маркера α-фетопротеина (АФП).
 Панкреатобластома.

 Согласно классификации, принятой в современной панкреатологии и онкологии, панкреатобластома принадлежит к первичным органоспецифическим злокачественным опухолям ПЖ. По своему морфологическому происхождению это экзокринное новообразование.
 В зависимости от локализации панкреатобластомы делятся на:
 • правосторонние (возникают из вентрального отдела. Головки ПЖ) - обычно хорошо инкапсулированы, не содержат кальцификатов и, как правило, имеют более благоприятный прогноз;
 • левосторонние (возникают из дорсального отдела. Тела и хвоста ПЖ) - не заключены в капсулу, содержат очаги обызвествления, имеют скрытое клиническое начало и худший прогноз.
 Стадирование панкреатобластомы осуществляется по общепринятой системе TNM:
 • Тх - оценка первичной опухоли не представляется возможной;
 • T0 - доказательства первичной неоплазии отсутствуют;
 • Tis - опухоль in situ;
 • Т1 -локализация опухоли ограничена поджелудочной железой, диаметр новообразования ≤2.
 • Т2 - опухоль локализована в поджелудочной железе, ее диаметр составляет >2.
 • Т3 - инвазия опухоли в соседние органы - 12-перстную кишку, желчный проток, околопанкреатическую клетчатку;
 • Т4 - опухоль прорастает в желудок, селезенку, толстый кишечник кишку, сосуды.
 N1 - метастазы в одном или нескольких регионарных лимфоузлах, М1 - отдаленные метастазы.

 Клинические проявления неоплазии разнообразны и, как правило, неспецифичны. Панкреатобластома растет медленно, поэтому долгое время не дает о себе знать. При достижении опухолью больших размеров появляются боли в животе (50%), отмечается снижение массы тела, (28%), желтуха (22%).
 У детей и взрослых пациентов с астеничным телосложением наблюдается асимметричное увеличение живота, пальпируемое образование в брюшной полости. Больные жалуются на боли в эпигастрии, вздутие живота, потерю аппетита, общую слабость. Может отмечаться рвота, жидкий стул, желтушность кожного покрова и склер. Диспепсический приводит к значительной потере веса, кахексии.

 При обтурации 12-перстной кишки развивается гастродуоденальная непроходимость, сопровождающаяся механической желтухой и желудочно-кишечным кровотечением. Гормональная активность панкреатобластомы чаще проявляется синдром Кушинга и синдромом Пархона. У 15% пациентов на момент установления диагноза имеются отдаленные метастазы, поражающие печень (80%), легкие. Реже метастазирование гапатобластомы происходит в кости скелета, грудную стенку.

 Пациенты с болями в животе попадают на консультацию к врачу-хирургу, а после уточнения диагноза направляются к онкологу. В пользу панкреатобластомы свидетельствует детский возраст пациента, наличие образования больших размеров, пальпируемого через переднюю брюшную стенку, сочетание опухоли с наследственными синдромами. Для верификации диагноза проводится:
 • УЗИ поджелудочной железы. Является доступным скрининговым методом визуализации, однако не дает четкого представления о типе новообразования. Обнаруживает наличие опухолевого узла неоднородной структуры, позволяет определить локализацию, размеры панкреатобластомы, взаимоотношения с соседними органами. В отдельных случаях неоплазию удавалось обнаружить в рамках пренатальной УЗИ-диагностики.
 • Томографические исследования. Для более детальной оценки опухоли, выявления поражения окружающих анатомических структур показана КТ брюшной полости или МРТ с контрастом. Обычно опухоль имеет четкие границы, в ней присутствуют с кистозные очаги, участки некроза, кальцификаты. ПЭТ/КТ используется как для первичной диагностики панкреатобластомы, так и для отслеживания динамики в ходе лечения.
 • Анализы крови. В 68% случаев при панкреатобластоме выявляется повышенная секреция АФП. Также может отмечаться умеренное увеличение уровня других опухолевых маркеров: РЭА, СА 19-9. Из биохимических показателей определяются высокие значения лактатдегидрогеназы, α-1-антитрипсина.
 • Биопсия. Может выполняться как чрескожная тонкоигольная биопсия опухолевого образования под УЗИ или КТ-навигацией, так и операционная (лапаротомная / лапароскопическая) биопсия. Окончательно диагноз подтверждается по данным гистологического и иммуногистохимического анализа.
 • Другие исследования. Необходимы для выявления отдаленных метастазов и планирования тактики лечения. Дополнительная диагностика может включать в себя рентген желудка, оценку пассажа бария по кишечнику, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ печени.

 Панкреатобластому дифференцируют с другими опухолевыми и иными патологическими процессами, поражающими поджелудочную железу:
 • аденокарциномой ПЖ;
 • солидно-псевдопапиллярной опухолью;
 • нейроэндокринными опухолями;
 • первичной лимфомой ПЖ;
 • панкреатитом: аутоиммунным, псевдотуморозным.
 Также у детей необходимо исключить наличие других эмбриональных неоплазий: гепатобластомы, нейробластомы, опухоли Вильмса, плевропульмональной бластомы.
 УЗИ органов брюшной полости.

 Основной способ лечения - радикальное удаление новообразования. В зависимости от локализации панкреатобластомы и стадии онкологического процесса могут выполняться следующие виды резекционных вмешательств:
 • панкреатодуоденальная резекция (при поражении головки железы);
 • дистальная резекция ПЖ со спленэктомией или без нее (при поражении тела и хвоста).
 Необходимым условием является полное удаление как первичного опухолевого очага, так и метастатических отсевов. В противном случае существует высокая вероятность местного рецидива панкреатобластомы.
 Радикальное удаление панкреатобластомы в большинстве случаев не требует проведения дополнительного химиолучевого лечения. Химиотерапия может быть показана в предоперационном периоде для уменьшения опухолевой массы, а также при сохранении остаточной опухоли после резекции, наличии очагов отдаленного метастазирования. Для медикаментозной терапии обычно используют цисплатинсодержащие схемы в сочетании с антибиотиками антрациклинового ряда. При нерадикальной резекции панкреатобластомы или местном рецидиве полихимиотерапия дополняется лучевой терапией.

 В целом на относительно благоприятный долгосрочный прогноз можно рассчитывать только при условии максимально полного удаления панкреатобластомы. У детей выживаемость выше, чему у взрослых (37-62% в течение 5 лет). При неоперабельном процессе, наличии метастазов, рецидивах исход неблагоприятный.
 После операции необходимо долгосрочное наблюдение за пациентами с целью быстрого выявления и лечения местного рецидива или метастазирования. Дети, подверженные наибольшему риску развития панкреатобластомы (с синдромом Беквита-Видеманна, полипозом кишечника), требуют регулярного обследования, начиная с раннего возраста.

 1. Панкреатобластома у детей/ Исмаилзаде Р. С. О., Кочубинский Д.В., Халафова Л. П., Алескерова Г.А., Ахадова Н.А., Османов Ш.Ш.О. Онкопедиатрия. 2015.
 2. Сложности диагностики панкреатобластомы/ Кригер А.Г., Ратникова Н., Пантелеев В.И., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Кармазановский Г.Г.// анналы хирургической гепатологии. 2022. Т. 27, №2.
 3. Опухоли поджелудочной железы / Прохоров А.В., Шепетько М.Н., Папок В.Е. 2013.
 4. Management of pancreatoblastoma in children and young adults/ Richard D Glick, Farzana D Pashankar, Alberto Pappo, Michael P Laquaglia// Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 2012.