Fracture of the large humeral tubercle

• ICD-10
• S42.2 Fracture of upper end of humerus

 Перелом большого бугорка плечевой кости. Это нарушение целостности костного выступа, расположенного снаружи в верхней части плеча, чуть ниже головы. Возникает в случае падения, прямого удара, дорожно-транспортных травм. Проявляется острой болью, припухлостью, ограничением движений, невозможностью повернуть плечо. Возможна крепитация. Патология диагностируется с учетом жалоб, анамнеза и внешнего осмотра, результатов рентгена, КТ, МРТ. Лечение: репозиция, иммобилизация. При значительном смещении, невозможности восстановления нормального положения отломков указывается открытая внутренняя фиксация.

 Перелом большого бугорка плечевой кости - относительно редкая травма. На его долю приходится около 7% от общего числа переломов плеча. Чаще страдают люди среднего и пожилого возраста. Травма часто связана с вывихом плеча или травмой плечевого сплетения, иногда с переломом шеи. Большой бугорок является местом прикрепления вращающей манжеты, поэтому важно точно сопоставить фрагменты для сохранения функции верхней конечности.

 Большинство травм происходит дома или на улице. Некоторые повреждения вызваны дорожными и спортивными травмами. Причина большого перелома клубня:
 • упасть на вытянутую или прижатую к телу руку;
 • ударить тяжелым предметом;
 • внезапное или резкое движение;
 • интенсивная компрессия области плечевого сустава.
 Бытовые травмы часто сопровождаются вывихом плеча (обычно переднего). При дорожно-транспортных происшествиях возможны переломы шеи и головки плечевой кости, разрывы и сдавление плечевого сплетения. У пожилых людей зимой увеличивается количество травм крупного клубня, что объясняется нарушением координации движений, частыми падениями, возрастным снижением прочности костей.

 Есть три механизма разрушения. Первый - нарушение целостности из-за сильного вдавления бугорка в костное вещество. Второй - отрыв осколка в результате сильного сокращения прикрепленных к нему мышц. Третий - повреждение других костных структур и растяжение мышц при вывихе плеча. Наличие и характер смещения определяется видом, силой и направленностью травматического воздействия.

 Различают три типа повреждений крупного клубня:
 • Ушиб. Клубень разделяется на несколько фрагментов и вдавливается в кость.
 • Отрыв без смещения. Клубень отделяется от плечевой кости, но остается на месте.
 • Резка со смещением. Смещение составляет 5 мм или более (3 мм для спортсменов и физических лиц).
 При клинической травме также используется классификация, согласно которой переломы данной локализации распределяются по размеру отломка:
 • Колпачок (оперкулярный). От кости отделяется тонкая пластинка. Симптомы и лечение аналогичны обычным разрывам вращательной манжеты плеча.
 • Отделение половины клубня. Самый распространенный. Выделяется фрагмент, к которому прикрепляется сухожилие большой надостной мышцы. При наличии смещения фрагмент «уходит» назад, внутрь и вверх.
 • Отделение всего клубня. Выделяется фрагмент, к которому прикрепляются сухожилия надостной, небольшие круглые мышцы и подостная мышца. Есть движение вниз и назад.

 Плечевой сустав опух, возможны синяки. При изолированном повреждении большого бугорка отек локализуется преимущественно на внешней поверхности сустава, грубой деформации нет. В сочетании с вывихом сустав сильно деформируется и движения невозможны. При одновременном переломе шеи или головы широко распространен отек, может отмечаться нарушение оси плечевой кости.
 Больной жалуется на резкую боль в поврежденном месте. Движения сильно ограничены, для облегчения боли больной придерживает здоровой рукой поврежденную руку. Отмечается значительное затруднение или невозможность вращения руки. При пальпации области большого бугорка иногда обнаруживается крепитация. При нарушении целостности плечевого сплетения отмечается нарушение чувствительности, ослабление или невозможность активных движений кистью.
 Ассоциированные симптомы: Боль в плече. Боль в руке. Ограничение амплитуды движений.

 При отсутствии репозиции после сращения перелома возможны грубые ограничения движений, боль и слабость в конечностях, что существенно ограничивает трудоспособность. В долгосрочной перспективе может развиться посттравматический артроз плечевого сустава, хронический тендовагинит, синдром субакромиального соударения или оссифицирующий миозит. Иногда выявляются контрактуры плечевого сустава.

 Диагноз ставит травматолог-ортопед на основании жалоб пациента, анамнестических данных, результатов внешнего осмотра и дополнительных методик. В диагностическую программу входят следующие процедуры:
 • Рентгенография плечевого сустава. Фундаментальные исследования. Выпускается в двух проекциях. Не всегда информативен из-за небольшого размера отломков и перекрытия теней других костных структур.
 • Контрастная артрография. Выполняется при недостаточной информативности обычных рентгеновских снимков, в первую очередь - при подозрении на перелом глазного яблока, при котором метод подтверждает полное разделение ротаторов плеча.
 • КТ плечевого сустава. Рекомендуется для уточнения результатов рентгенографии. Позволяет точно определить степень и направление смещения, размер и расположение фрагмента.
 • МРТ плечевого сустава. Дает возможность детально оценить состояние структур мягких тканей.

 Показано без смещения или с небольшим смещением. Возможна после успешной репозиции перелома со смещением при устойчивом стоянии отломков. Рука фиксируется гипсовой повязкой в положении легкого отведения плеча и сгибания локтевого сустава под прямым углом. Отведение осуществляется с помощью клиновидной подушки в подмышечной впадине. Продолжительность иммобилизации - 3-4 недели. В период реабилитации используются следующие физиотерапевтические методы:
 • УВЧ;
 • лекарственный электрофорез;
 • магнитотерапия;
 • лазерная терапия;
 • ультразвук;
 • озокерит.
 Выбор физиотерапевтических методик определяется стадией выздоровления и состоянием конечности. Пациентам назначают массаж, проводят ЛФК с постепенным увеличением нагрузки на конечность.
 Рекомендуется при смещении фрагмента более чем на 3-5 Используются следующие вмешательства:
 • Ушивание вращательной манжеты. Выполняется при переломах колпачка.
 • Остеосинтез отломка бугорка проволокой. Осуществляется при переломах 2 типа, предусматривает фиксацию отломков проволокой в виде восьмерки.
 • Остеосинтез проволокой и винтами. Выполняется при переломах 3 типа, когда устойчивость отломка не может быть достигнута только с помощью проволоки.
 При наличии синдрома соударения и длительных ограничений подвижности выполняется передняя акромионопластика, движение надостной мышцы или одновременное движение надостной и подостной мышц. Продолжительность иммобилизации платочной повязкой в послеоперационном периоде составляет 5-6 недель. Перед снятием повязки назначают пассивные упражнения, затем переходят на активные комплексы ЛФК. Физиотерапия дополняется массажем и физиотерапией.

Лечение.

 Лечение может быть консервативным или хирургическим и проводится в травматологическом отделении. Перед госпитализацией руку необходимо зафиксировать повязкой на платке и приложить холод к суставу. Если боль сильная, можно дать анальгетик.

 При ранней диагностике и правильном выборе лечебной тактики прогноз благоприятный. В неосложненных случаях функция сустава полностью восстанавливается, хорошие функциональные результаты наблюдаются даже при сопутствующих травмах плечевого сплетения. При непоправленном смещении функциональность конечности значительно снижается, возможна инвалидность.

 Первичная профилактика включает меры, направленные на предотвращение бытовых и уличных травм, спортивных и дорожно-транспортных происшествий. Для улучшения отдаленных результатов лечения требуется бдительность при типичных жалобах и механизме травмы, длительное обследование с низкой информативностью базовых методик и тщательным устранением смещения отломков.

 1. Перелом большого бугорка плечевой кости/ Прудников Д.О., Прудников О.Е., Прудников Е.Е. Новые медицинские технологии - 2007 - №3.
 2. Травматология и ортопедия/ Корнилов Н.В. 2001.

• Перелом на уровне плечевого пояса и плеча

• Стандарт скорой медицинской помощи при травме конечностей и (или) таза
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при переломе верхнего конца плечевой кости