Diastasis of the rectus abdominis muscles

• ICD-10
• M62.0 Diastasis of muscle

 Диастаз прямой кишки. Это расширение межмышечного апоневроза, соединяющего продольные поверхностные пучки мышц брюшного пресса. Это проявляется выпячиванием по средней линии живота, болями в эпигастральной и пупочной областях, диспепсическими расстройствами, метеоризмом, запорами, недержанием мочи при физической нагрузке. Диагноз: пальпация, УЗИ брюшной стенки, рентгенография брюшной полости. Для лечения используются коррекция нагрузок и физической активности, диета, лечебная физкультура, массаж, кинезиологическая запись, эндоскопическая и классическая абдоминопластика.

 Растяжение сухожилия мышц заднего прохода, расположенного по средней линии живота, наблюдается у 1% населения. Физиологическая абдоминальная диастаза наблюдается у младенцев и у 66-100% беременных в третьем триместре. Постоянно выраженная мышечная дивергенция более восприимчива к женщинам с тонким телосложением, которые пережили более одного ребенка, мужчин среднего и старшего возраста, страдающих абдоминальным ожирением. В связи с эпидемическим характером распространения ВИЧ-инфекции в последние годы возросло число случаев, вызванных вторичной дистрофией мышечных волокон и соединительной ткани.

 К числу факторов, способствующих дивергенции мышц живота, относятся ожирение, быстрая потеря веса, значительные физические усилия, запоры, хронические респираторные заболевания с тошнотворным кашлем, которые играют важную роль в развитии патологий у пациентов мужского пола. В группу риска также входят пациенты с врожденной дисплазией соединительной ткани; Диастаз часто связан с наследственными коллагенопатиями - грыжами из разных мест, варикозным расширением вен, миопией, сколиозом, плоскостопием с вальгусной деформацией, частыми подвывихами лодыжек, геморроем.

Причины диастаза.

 Начало заболевания способствует длительному повышению внутрибрюшного давления в сочетании с нарушением структуры волокон, образующих мембрану среднего сухожилия передней брюшной стенки. По мнению специалистов в области пластической и абдоминальной хирургии, наиболее распространенными причинами расхождения мышц прямой кишки являются:
 Рост матки приводит к значительному растяжению брюшной стенки и повышению брюшного давления. Ситуация усугубляется расслабляющим эффектом релаксина, который подавляет синтез коллагеновых волокон и стимулирует их разрушение, что делает соединительную ткань более эластичной. Мышечный диастаз более выражен при многоплодной беременности, многогранном, большом плоде, предыдущих кесаревых сечениях и раннем начале физической подготовки после родов.
 • Несостоятельность структур сухожилий мышц. Недостаточное развитие мышечных волокон в брюшной стенке вызывает физиологическое расхождение пучков мышц прямой кишки у новорожденных. Детский брюшной диастаз чаще всего наблюдается у недоношенных детей. Расширение белой линии из-за изменений в дистрофической ткани у взрослых женщин и мужчин встречается редко; однако в некоторых условиях их риск увеличивается, например, до 3% ВИЧ-инфицированных пациентов страдают от диастаза.

 Отправной точкой для развития расслабления мышц живота в прямой кишке является длительное растяжение брюшной стенки из-за роста матки, большое количество висцерального жира и расстройства пищеварения, когда новорожденные используют вздутие живота. Под действием разрывающей силы мышцы прямой кишки расходятся, и белая линия, соединяющая их, растягивается.
 Обостряющим фактором является ослабление внутримышечного сухожилия вследствие недостаточности волокон при коллагенопатиях, разрыхление соединительной ткани под влиянием релаксина, незрелость сухожилийно-брюшных мышечных структур у недоношенных детей или их дегенерация в конечных стадиях различных патологических процессов. В физиологических условиях апоневротическая мембрана сокращается независимо, когда соединительная ткань и мышцы младенцев укрепляются, а брюшная полость постепенно уменьшается в послеродовом периоде и при плавной потере веса.
 Расхождение между поверхностными поверхностными мышцами в младенчестве обычно исчезает в возрасте 6-12 месяцев, однако процесс восстановления может быть несколько задержан у слабых детей и может не полностью завершиться с синдромом Дауна. У женщины, которая родила ребенка, диастола обычно проходит самопроизвольно в течение 2-12 месяцев после естественного родоразрешения.
 Восстановление размеров внутримышечного мышечного апоневроза может быть нарушено во время ранних интенсивных тренировок для восстановления физической формы, потому что сокращение мышц прямой кишки при прессе с одновременным увеличением брюшного давления фиксирует белую линию в расширенном состоянии. Сходный эффект оказывает тяжелая физическая работа, расстройства, при которых пресс для живота (запор, кашель) усиливается в течение короткого времени. Постоянство диастолы во время быстрой потери веса происходит из-за более медленного сокращения волокон сухожилия, которые не успевают догнать меньший живот.

 Систематизация брюшных диастазных форм проводится с учетом локализации растяжения и расстояния между внутренними краями мышц прямой кишки. Такой подход позволяет определить тактику ведения пациента и объем операции (при необходимости). Пластические и абдоминальные хирурги выделяют следующие типы и степени удлинения белой линии:
 • Для локализации диастаза. Назначают над-пупочные, суб-пупочные, смешанные варианты (с одновременным расхождением мышц прямой кишки выше и ниже пупка). Растяжение апоневроза в эпигастральной области чаще всего диагностируется у мужчин, в мезогастральной и гипогастральной областях - у женщин после родов.
 • По степени выраженности диастаза. При несоответствии степени I расстояние между краями мышц живота прямой кишки составляет от 2 до 5 при степени от 5 до 7 см и степени III - более 7 тем более выражено растяжение, чем сложнее клинические симптомы, тем сложнее предлагаемая операция.
 Классификация вариантов заболеваний, используемых в пластической хирургии, учитывает состояние прямой и других групп мышц живота. Следовательно, выделяются диастазы типа А - классические послеродовые, В - с расслаблением нижней части и боковых отделов брюшной полости, С - простирающиеся до реберной дуги и до мечевидного отростка, D - в сочетании с отсутствием размеров.

 Клиническая картина заболевания напрямую зависит от степени растяжения сухожильной фасции. На начальном этапе единственным проявлением диастаза является эстетический дефект в виде выпуклости живота вдоль белой линии. При напряжении пресса вы можете увидеть «канавку», разделяющую края прямых мышц. Отклонение может сопровождаться дискомфортом, умеренными болями в эпигастрии, пупочной области при физических нагрузках, болями в пояснице, затруднением ходьбы.
 При прогрессировании заболевания отмечаются нарушения моторики кишечника (метеоризм, запоры), тошнота. У 66% женщин с послеродовым растяжением фасции наблюдается дисфункция мышц тазовой диафрагмы, что клинически проявляется недержанием мочи при кашле, чихании. При тяжелом диастазе можно обнаружить признаки атрофии мышц брюшного пресса, венозного застоя в сосудах нижних конечностей.
 Ассоциированные симптомы: Запор. Кашель. Метеоризм. Тошнота.

 При значительном расхождении по краям мышц прямой кишки (7 см и более) у пациентов часто образуются грыжи пупочного кольца и белая линия живота, что обусловлено наличием дефектов апоневроза и выходом из Органы брюшной полости вместе с брюшиной под кожей. Частым осложнением заболевания является спланхноптоз - опущение внутренних органов из-за ослабленных мышц брюшного пресса, которое клинически проявляется хроническим запором вплоть до развития непроходимости кишечника, тошноты, тахикардии, головокружения. При нарушении координации работы мышц возникает чрезмерная нагрузка на позвоночник, что может привести к постоянным болям в спине, нарушению осанки.

 Дифференциальная диагностика диастаза проводится при врожденных пороках развития соединительной ткани, грыжах белой линии и пупочного кольца, хронических заболеваниях пищеварительного тракта (гастриты, энтероколиты), заболеваниях мочеполовой системы. Помимо осмотра абдоминального и пластического хирурга, пациенту рекомендуется проконсультироваться у гастроэнтеролога, уролога, гинеколога, у младенцев - у неонатолога или педиатра.
 КТ ОБП. Расхождение мышц прямой кишки (красные стрелки) у пожилой женщины.

Диагностика.

 Диагноз несложный, так как диастаз прямой кишки всегда сопровождается характерной клинической картиной. Диагностический поиск тяжелой стадии заболевания направлен на выявление возможных осложнений и нарушений в функционировании внутренних органов. План обследования пациента включает следующие физические и инструментальные методы:
 С помощью теста можно определить наличие диастаз: пациента просят лечь на спину, согнуть ноги в коленях и напрячь брюшной пресс. В этом случае врач может пальпировать выступающие ребра по краям прямой мышцы и оценить ширину расхождения. Метод недостаточно эффективен у пациентов с избыточным весом из-за затруднений при пальпации.
 • УЗИ брюшной стенки. Сонография - это недорогое неинвазивное исследование, которое визуализирует растяжение и истончение белой линии, связанное с увеличением расстояния между мышцами прямой кишки. Используя ультразвуковой метод, можно определить наличие таких осложнений, как грыжи передней брюшной стенки или выпадение органов брюшной полости.
 Рентгенографическое исследование ОБП позволяет оценить размеры и относительное положение внутренних органов. У 84% пациентов имеется гастроптоз различной степени тяжести. Способ также помогает дифференцировать диастаз с другими патологическими состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной.
 При стандартных лабораторных исследованиях (клинический анализ крови, мочи, копрограмма) при простом расхождении мышц прямой кишки отклонений от нормы не обнаружено. Для полной оценки состояния внутренних органов, пациентам с осложнениями заболевания могут быть рекомендованы применение КТ, МСКТ брюшной полости, измерение кислотности желудочного сока, УЗИ органов малого таза.

 Тактика ведения больного определяется продолжительностью апоневротического расширения, его степенью и типом. При развитии диастаза на фоне желудочно-кишечных, бронхолегочных и других заболеваний лечение основной патологии обязательно назначается. В младенчестве используется выжидательный подход, при котором решение быстро укрепить брюшную стенку через 6 месяцев при наличии сопутствующих грыж и через 12 месяцев при сохранении диастаза и тяжелых клинических симптомов.
 Период наблюдения за женщиной после родов обычно составляет не менее года, тогда как растяжение апоневроза мышц живота до 2,0-2,5 см считается физиологическим, которое длится в течение первых 6-8 недель после родов. Показано, что женщины с несоответствием мышц брюшного пресса носят повязку в течение 2-4 месяцев после родов, отказываются использовать стропы, корректируют свое питание для обеспечения нормальных движений кишечника и поддерживают желудок во время кашля и чихания. В качестве вспомогательного метода может использоваться кинезиологическая запись на ленту.
 Консервативный подход со специальным комплексом лечебной физкультуры и массажа приемлем при диастазах первой степени. Пациенту рекомендуется соблюдать диету для поддержания нормальной массы тела, исключая подъем веса более 5-6 кг, упражнения для упражнений и положение колена и локтя, в том числе штангу и отжимания, отвлекающие факторы, скручивание и поворот назад.
 Оперативное лечение диастаза проводится при расхождении мышц живота на 2-3 градуса, при этом возникает пупочная грыжа. У женщин операция проводится не ранее, чем через год после родов, так как нет планов новой беременности и мышцы живота находятся в хорошем состоянии. Учитывая степень и тип растяжения, состояние окружающих тканей, используются различные виды операций:
 • Эндоскопическая подтяжка живота. Во время операции может быть установлен сетчатый аллотрансплантат, срезы краев прямой мышцы зашиты, а потенциально слабые участки апоневроза усилены грыжевой сеткой. Возможна одновременная герниопластика. Преимущество малоинвазивной хирургии заключается в минимальном косметическом дефекте, однако этот метод не применим при необходимости удаления лишней ткани.
 • Пластическая хирургия диастаза через разрез. Традиционное ушивание диастаза рекомендуется при наличии вялых и удлиненных участков кожи, которые, как ожидается, будут удалены во время операции. Во время герниопластики на влагалище прямой мышцы могут накладываться узловые швы, можно удалить избыточный апоневроз со швами оставшихся краев и зашить полипропиленовую сетку. При значительных отложениях подкожного жира выполняется подтяжка живота.

 При диагностике и лечении ранних стадий диастаз у большинства пациентов наступает полное выздоровление без хирургического вмешательства. Прогноз для заболевания благоприятный. В запущенных случаях могут развиться опасные осложнения (грыжа), требующие срочной операции.

 Чтобы избежать растяжения фасции, необходимо систематически выполнять упражнения для укрепления мышц живота, избегать подъема веса, нормализовать работу кишечника, увеличивать содержание клетчатки в рационе и контролировать массу тела. Согласно исследованиям, беременные женщины, выполняющие специальный комплекс упражнений для мышц живота, на 35% снижают риск развития послеродового диастаза.

 1. Хирургия грыж брюшной стенки/ Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. 1965.
 2. Патогенез и лечение вентральных грыж и диастаза прямых мышц живота: Автореферат диссертации/ Загиров У.З. 1995.
 3. Сравнительные аспекты методов устранения диастаза прямых мышц живота/ Топчиев М.А., Бондарев В.А., Эльдеров С.Ш. Астраханский медицинский журнал. 2010.
 4. Пути улучшения результатов хирургического лечения пупочных грыж в сочетании с диастазом прямых мышц живота/ Лечиев И.У. 2013.